SRQ - 29
SELF REPORTING QUESTIONAIRE - 29

NAMA :

UMUR : Tahun L / P

ALAMAT :
NO HP / WA :

Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum anda mengisi.

Apabila anda menganggap pertanyaan ini anda alami

alami dala
dalam
m 3
30
0 hari tera  
tanda silang ( X ) pada
) pada Kolom Y (berarti YA
YA).
).

Sebaliknya apabila anda menggap pertanyaan ini tidak anda alami dalam

alami dalam
berilah tanda sialng ( X ) pada
) pada Kolom T (berarti TIDAK
TIDAK))

 Jika anda tidak

tidak yakin tentang
tentang jawabanny
jawabannya,
a, berilah jawaban yang paling s
Y dan T.

 Jawaban anda bersifat rahas

rahasia
ia dan akan digunakan untuk memban
membantu
tu pem
anda

NO PERTANYAAN
1 Apakah anda sering merasa sakit kepala ?
2 Apakah anda kehilangan nafsu makan ?
3 Apakah tidur anda tidak nyenyak ?

4 Apakah anda mudah merasa takut ?

5 Apakah anda
anda merasa c
cemas,
emas, tegang, atau khawatir ?
6 Apakah tangan anda gemetar ?
7 Apakah anda mengalami gangguan pencernaan ?
8 Apakah anda merasa sulit berpikir jernih ?
9 Apakah anda merasa tidak bahagia ?
10 Apakah anda lebih sering menangis ?

11
Apakah anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari ?

12
Apakah anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan ?
13 Apakah aktivitas / tugas sehari-hari anda terbengkalai ?
 

14
Apakah anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini ?
15 Apakah anda kehilangan minat terhadap banyak hal ?
16 Apakah anda merasa tidak berharga ?

17
Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup anda
18 Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu ?

19 Apakah anda merasa tidak enak di perut ?

20 Apakah anda mudah lelah ?
Apakah anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau
21
apakah anda menggunakan narkoba ?
Apakah anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai anda
22
dengan cara tertentu ?
Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam
23
pikiran anda ?
Apakah anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau
24
 yang orang lain
lain tidak d
dapat
apat mende
mendengar
ngar ?
Apakah anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu
25
bencana / musibah
kembali kejadian atau adakah
bencana itu ? saat-saat anda seolah mengalami
apakah anda menghindari kegiatan , tempat, orang atau pikiran
26
 yang mengingatkan
mengingatkan an
anda
da akan ben
bencara
cara tersebut ?
Apakah minat anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa anda
27
lakukan berkurang ?
Apakah anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi
28  yang mengingatkan
mengingatkan an
anda
da akan ben
bencana
cana atau jika anda berpik
berpikir
ir
tentang bencana itu ?
Apakah anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan
29
anda ?
 

  hir
hir,, berikan

0 hari terakhir,

esuai di antara

cahan masalah

Y T
 

INTERP

 
RETASI SRQ 29

Apabila terdapat minimal 6 (enam) Jawaban YA pada no 1-20, berarti terdapat

masalah psikologis seperti cemas dan depresi
Apabila terdapat Jawaban YA pada nomor 21 berarti terdapat penggunaan zat
psikoaktif / narkoba

Apabila terdapat satu atau lebih jawaban YA dari no 22 - 24 berarti terdapat gejala
gangguan psikotik (gangguan dalam penilaian realitas) yang perlu penanganan serius.

Apabila terdapat satu atau lebih

lebih jawaban YA dari no 25 - berarti terdapat gejala-gejala
gangguan PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) / gangguan stress setelah trauma