Self-Reporting Questionnaire-29 9

Petunjuk: Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. SRQ2 Apakah Anda mudah lelah?
Pertanyaan berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin 0
mengganggu Anda selama 30 hari terakhir. Apabila Anda menganggap SRQ2 Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya
pertanyaan itu Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) 1 atau Apakah Anda menggunakan narkoba?
pada kolom Y (berarti Ya). Sebaliknya, Apabila Anda menganggap SRQ2 Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba
pertanyaan itu tidak Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang 2 mencelakai Anda dengan cara tertentu?
(X) pada kolom T (Tidak). Jika Anda tidak yakin tentang jawabannya, berilah SRQ2 Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa
jawaban yang paling sesuai di antara Y dan T. Kami tegaskan bahwa 3 dalam pikiran Anda?
SRQ2 Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu
jawaban Anda bersifat rahasia dan akan digunakan hanya untuk membantu
4 sumbernya atau yang orang lain tidak dapat
pemecahan masalah Anda.
mendengar?
SRQ2 Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu
No. Pertanyaan Y T
5 tentang suatu bencana/musibah atau adakah saat-saat
SRQ1 Apakah Anda sering merasa sakit kepala?
SRQ2 Apakah Anda kehilangan nafsu makan? Anda seolah mengalami kembali kejadian bencana itu?
SRQ3 Apakah tidur Anda tidak nyenyak? SRQ2 Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau
SRQ4 Apakah Anda mudah merasa takut? 6 pikiran yang mengingatkan Anda akan bencana
SRQ5 Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir? tersebut?
SRQ6 Apakah tangan Anda gemetar? SRQ2 Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang
SRQ7 Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan? 7 biasa Anda lakukan berkurang?
SRQ8 Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih? SRQ2 Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada
SRQ9 Apakah Anda merasa tidak bahagia? 8 dalam situasi yang mengingatkan Anda akan bencana
SRQ1 Apakah Anda lebih sering menangis? atau jika Anda berpikir tentang bencana itu?
0 SRQ2 Apakah Anda kesulitan memahami atau
SRQ1 Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas 9 mengekspresikan perasaan Anda?
1 sehari-hari?
SRQ1 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil Skoring/Penilaian :
2 keputusan?
SRQ1 Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai?  Untuk pertanyaan No 1 sd 20 Jika terdapat ≥ 6 Jawaban YA, maka
3 sebaiknya dirujuk ke professional kesehatan jiwa (psikiater,
SRQ1 Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam psikolog, dokter umum dan perawat yang sudah dilatih keswa)
4 kehidupan ini?
SRQ1 Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?  Untuk Pertanyaan N0. 21 sd 29 Jika terdapat 1(satu) saja Jawaban
5 YA, maka sebaiknya dirujuk ke professional kesehatan jiwa
SRQ1 Apakah Anda merasa tidak berharga? (psikiater, psikolog, dokter umum dan perawat yang sudah dilatih
6 keswa)
SRQ1 Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri
7 hidup Anda?
SRQ1 Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?
8
SRQ1 Apakah Anda merasa tidak enak di perut?