Anda di halaman 1dari 6

Self-Reporting Questionnaire-29

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

PEKERJAAN :

TANGGAL PENGKAJIAN :

NO. RM :

Petunjuk: Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan berikut berhubungan dengan
masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30 hari terakhir. Apabila Anda menganggap pertanyaan
itu Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom Y (berarti Ya). Sebaliknya, Apabila
Anda menganggap pertanyaan itu tidak Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom
T (Tidak). Jika Anda tidak yakin tentang jawabannya, berilah jawaban yang paling sesuai di antara Y dan T.
Kami tegaskan bahwa jawaban Anda bersifat rahasia dan akan digunakan hanya untuk membantu pemecahan
masalah Anda.

No. Pertanyaan Y T
SRQ1 Apakah Anda sering merasa sakit kepala?
SRQ2 Apakah Anda kehilangan nafsu makan?
SRQ3 Apakah tidur Anda tidak nyenyak?
SRQ4 Apakah Anda mudah merasa takut?
SRQ5 Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir?
SRQ6 Apakah tangan Anda gemetar?
SRQ7 Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?
SRQ8 Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih?
SRQ9 Apakah Anda merasa tidak bahagia?
SRQ10 Apakah Anda lebih sering menangis?
SRQ11 Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?
SRQ12 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan?
SRQ13 Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai?
SRQ14 Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
SRQ15 Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
SRQ16 Apakah Anda merasa tidak berharga?
SRQ17 Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda?
SRQ18 Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?
SRQ19 Apakah Anda merasa tidak enak di perut?
SRQ20 Apakah Anda mudah lelah?
SRQ21 Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau Apakah Anda
menggunakan narkoba?
SRQ22 Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda dengan cara
tertentu?
SRQ23 Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam pikiran Anda?
SRQ24 Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau yang orang lain
tidak dapat mendengar?
SRQ25 Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu tentang suatu bencana/musibah
atau adakah saat-saat Anda seolah mengalami kembali kejadian bencana itu?
SRQ26 Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran yang mengingatkan
Anda akan bencana tersebut?
SRQ27 Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Anda lakukan
berkurang?
SRQ28 Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi yang
mengingatkan Anda akan bencana atau jika Anda berpikir tentang bencana itu?
SRQ29 Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan perasaan Anda?
Skoring/Penilaian :

 Untuk pertanyaan No 1 sd 20 Jika terdapat ≥ 6 Jawaban YA, maka sebaiknya dirujuk ke


professional kesehatan jiwa (psikiater, psikolog, dokter umum dan perawat yang sudah dilatih
keswa)

 Untuk Pertanyaan N0. 21 sd 29 Jika terdapat 1(satu) saja Jawaban YA, maka sebaiknya
dirujuk ke professional kesehatan jiwa (psikiater, psikolog, dokter umum dan perawat yang
sudah dilatih keswa)
Skrining Singkat dan Sederhana
Apakah Saya/Seseorang di Dekat Saya Mengalami Hal-hal Berikut?
NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

PEKERJAAN :

TANGGAL PENGKAJIAN :

NO. RM :

No. Ya Tidak
1. Merasa kuatir atau takut yang berlebihan?

2. Merasa gelisah atau tidak dapat duduk tenang?

3. Mudah berkeringat dingin, berdebar-debar, atau gemetar?

4. Merasa murung, mudah sedih?

5. Kehilangan minat atau ketertarikan terhadap aktivitas sehari-hari?

6. Sulit berkonsentrasi?
7. Perasaan mudah lelah, gangguan lambung, sakit kepala, atau
keluhan fisik lain yang berkepanjangan?

8. Mengalami ketakutan atau mempunyai pikiran-pikiran yang tidak


masuk akal (merasa seseorang bermaksud mencelakai, curiga
berlebihan, orang-orang membicarakan dirinya)?
9. Melihat bayangan atau mendengar suara-suara yang tidak jelas
sumbernya (halusinasi)?

10. Menggunakan alkohol atau narkoba?


Bila jumlah jawaban ”YA”:
Sebanyak 5 (lima) atau lebih pada pertanyaan 1-7
Atau
Sebanyak 1 atau lebih pada pertanyaan 8-10

Sebaiknya menghubungi seseorang untuk mendapatkan bantuan


Skrining Quesioner untuk Anak dan Remaja Usia 4 – 17 tahun
(Modified SDQ for screening in Puskesmas)
Untuk anak usia 4 – 10 tahun diisi oleh orang tua atau pengasuh/guru
Untuk anak usia 11 – 17 tahun diisi sendiri

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

PEKERJAAN :

Tidak Kadang Sering


No. PERNYATAAN
pernah Kadang kali
1. Gelisah, hiperaktif, tidak bisa diam untuk waktu
lama
2. Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau
sakit-sakit lainnya
3. Sering sulit mengtendalikan kemarahan
4. Cenderung menyendiri atau lebih suka bermain
sendiri
5.* Umumnya bertingkah laku baik, biasanya
melakukan apa yang disuruh atau diminta oleh
orang lain
6. Cemas atau sering kuatir terhadap apapun
7. Terus menerus bergerak dengan resah atau
mengeliat-geliat
8.* Mempunyai satu atau lebih teman baik
9. Sering berkelahi dengan anak lain atau
menintimidasi mereka
10. Sering menangis, merasa tidak bahagia atau sedih
11.* Pada umumnya disukai oleh anak lain
12. Perhatian mudah teralih, tidak dapat
berkonsentrasi
13. Mudah kehilangan rasa percaya diri, gugup dalam
situasi yang baru (atau sulit terpisah dari orangtua
atau pengasuh)
14. Sering berbohong atau berbuat curang
15. Diganggu, dipermainkan, atau diintimidasi oleh
anak lain
16.* Sebelum melakukan sesuatu berpikir dahulu
tentang akibatnya
17. Mencuri dari rumah, sekolah atau tempat lain
18. Lebih mudah berteman dengan orang dewasa
daripada anak-anak lain
19. Mudah takut atau banyak yang ditakuti
20.* Mampu memperhatikan dengan baik, mampu
menyelesaikan tugas atau pekerjaan sampai
selesai

Skor setiap kolom


Jumlah Skor Total (kolom 3+4+5)
Cara Skoring :
1. Pernyataan yang nomornya tidak diberi tanda bintang (*), nilainya sbb : Tidak
pernah = 0, Kadang-kadang = 1 dan sering kali = 2
2. Pernyataan yang nomornya diberi tanda bintang (*) atau berwarna merah,
nilainya sbb : Tidak pernah = 2, kadang-kadang 1, Sering kali = 0
3. Jumlah skor masing-masing nomor pernyataan
4. Kemudian jumlahkan hasil skor dari nomor 1 sd 20

Penilaian :
1. Untuk anak 4 – 10 tahun batas skor total = 14 atau lebih menandakan perlu
berkonsultasi/ dirujuk ke dokter atau professional kesehatan jiwa
2. Untuk anak 11 – 17 tahun batas skor total = 16 atau lebih menandakan perlunya
berkonsultasi/ dirujuk ke dokter atau prfessional kesehatan jiwa