Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak

Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ)

usia 4 - 10 thn
Nama guru/orangtua/pengasuh : ………………………………… L / P
Tgl pengisian : ........ / ........ / ........ Tanda tangan
Tanggal lahir/umur peserta didik/anak : ……/……/….... .......... Thn
Untuk setiap pernyataan, lingkari pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimanayang
terjadi pada diri anak/ peserta didik anda selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!)

Skor
Skor
No. Pertanyaan Tidak Agak
Benar Anak
Benar Benar
1 Dapat memperdulikan perasaan orang lain 0 1 2
2 Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam untuk waktu lama 0 1 2
Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau sakit-sakit
3 0 1 2
lainnya

4 Kalau mempunyai mainan, kesenangan, atau pensil, anak 0 1 2

bersedia berbagi dengananak-anak lain
5 Sering sulit mengendalikan kemarahan 0 1 2
6 Cenderung menyendiri, lebih suka bermain seorang diri 0 1 2
Umumnya bertingkah laku baik, biasanya melakukan apa
7 0 1 2
yang disuruh oleh orang dewasa
8 Banyak kekhawatiran atau sering tampak khawatir 0 1 2
Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa atau merasa
9 0 1 2
sakit
Terus menerus bergerak dengan resah atau menggeliat-
10 0 1 2
geliat
11 Mempunyai satu atau lebih teman baik 0 1 2
Sering berkelahi dengan anak-anak lain atau mengintimidasi
12 0 1 2
mereka
13 Sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis 0 1 2
14 Pada umumnya disukai oleh anak-anak lain 0 1 2
15 Mudah teralih perhatiannya, tidak dapat berkonsentrasi 0 1 2
Gugup atau sulit berpisah dengan orangtua/pengasuhnya
16 0 1 2
pada situasi baru, mudah kehilangan rasa percaya diri
17 Bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih muda 0 1 2
18 Sering berbohong atau berbuat curang 0 1 2
Diganggu, di permainkan, di intimidasi atau di ancam oleh
19 0 1 2
anak-anak lain
Sering menawarkan diri untuk membantu orang lain (orang
20 0 1 2
tua, guru, anak-anak lain)
Sebelum melakukan sesuatu ia berpikir dahulu tentang
21 0 1 2
akibatnya
22 Mencuri dari rumah, sekolah atau tempat lain 0 1 2
Lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada
23 0 1 2
dengan anak-anak lain
24 Banyak yang ditakuti, mudah menjadi takut 0 1 2

25 Memiliki perhatian yang baik terhadap apapun, mampu 0 1 2

menyelesaikan tugas atau pekerjaanrumah sampai selesai
* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer proble

Tanda tangan………………………………….. Tanggal………………………………...

Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:)
Terima kasih banyak atas bantuan anda

Perhitun Interpret
SCORE
gan asi
Skor Gejala Emosional (E) 0 Normal
Skor Masalah Perilaku (C) 0 Normal
Skor Hiperaktivitas (H) 0 Normal
Skor Masalah Teman Sebaya (P) 0 Normal
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)] 0 abnormal
Skor Total Kesulitan 0 Normal
 Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak
Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ)
usia 4 - 10 thn
Nama guru/orangtua/pengasuh : ………………………………… L / P
Tgl pengisian : ........ / ........ / ........ Tanda tangan
Tanggal lahir/umur peserta didik/anak : ……/……/….... .......... Thn
Untuk setiap pernyataan, lingkari pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimanayang
terjadi pada diri anak/ peserta didik anda selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!)

Skor
Skor
No. Pertanyaan Tidak Agak
Benar Anak
Benar Benar
1 Dapat memperdulikan perasaan orang lain 0 1 2
2 Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam untuk waktu lama 0 1 2
Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau sakit-sakit
3 0 1 2
lainnya

4 Kalau mempunyai mainan, kesenangan, atau pensil, anak 0 1 2

bersedia berbagi dengananak-anak lain
5 Sering sulit mengendalikan kemarahan 0 1 2
6 Cenderung menyendiri, lebih suka bermain seorang diri 0 1 2
Umumnya bertingkah laku baik, biasanya melakukan apa
7 0 1 2
yang disuruh oleh orang dewasa
8 Banyak kekhawatiran atau sering tampak khawatir 0 1 2
Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa atau merasa
9 0 1 2
sakit
Terus menerus bergerak dengan resah atau menggeliat-
10 0 1 2
geliat
11 Mempunyai satu atau lebih teman baik 0 1 2
Sering berkelahi dengan anak-anak lain atau mengintimidasi
12 0 1 2
mereka
13 Sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis 0 1 2
14 Pada umumnya disukai oleh anak-anak lain 0 1 2
15 Mudah teralih perhatiannya, tidak dapat berkonsentrasi 0 1 2
Gugup atau sulit berpisah dengan orangtua/pengasuhnya
16 0 1 2
pada situasi baru, mudah kehilangan rasa percaya diri
17 Bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih muda 0 1 2
18 Sering berbohong atau berbuat curang 0 1 2
Diganggu, di permainkan, di intimidasi atau di ancam oleh
19 0 1 2
anak-anak lain
Sering menawarkan diri untuk membantu orang lain (orang
20 0 1 2
tua, guru, anak-anak lain)
Sebelum melakukan sesuatu ia berpikir dahulu tentang
21 0 1 2
akibatnya
22 Mencuri dari rumah, sekolah atau tempat lain 0 1 2
Lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada
23 0 1 2
dengan anak-anak lain
24 Banyak yang ditakuti, mudah menjadi takut 0 1 2

25 Memiliki perhatian yang baik terhadap apapun, mampu 0 1 2

menyelesaikan tugas atau pekerjaanrumah sampai selesai
* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer proble

Tanda tangan………………………………….. Tanggal………………………………...

Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:)
Terima kasih banyak atas bantuan anda

Perhitun Interpret
SCORE
gan asi
Skor Gejala Emosional (E) 0 Normal
Skor Masalah Perilaku (C) 0 Normal
Skor Hiperaktivitas (H) 0 Normal
Skor Masalah Teman Sebaya (P) 0 Normal
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)] 0 abnormal
Skor Total Kesulitan 0 Normal
 Kuesioner untuk peserta didik SMP/SMA/SMK/MA
Strengths and Difficulties Questionnaire
11 –18 tahun

Untuk setiap pernyataan, beri tanda (Ö) pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana terjadi pada dirimu
selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!)
Nama : ………………………………………… L / P Tgl pengisian :............

Tanggal lahir (umur) : ……/....../......... ………..Thn Tanda tangan : ................

Tidak Agak Skor
NO URAIAN PERTANYAAN Kode*
benar benar
Benar
Anak
Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli
1 Pr 1 0 1 2
dengan perasaan mereka
2 Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama H1 0 1 2
3 Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam2 sakit lain E1 0 1 2
Kalau saya memiliki mainan CD atau makanan saya biasanya
4 Pr 2 0 1 2
berbagi dengan orang lain
Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa mengendalikan
5 C1 0 1 2
kemarahan saya
Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang-orang
6 P1 0 1 2
yang seumur saya
Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain
7 C2 2 1 0

8 Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun E2 0 1 2

Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa atau
9 Pr 3 0 1 2
merasa sakit
Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering bergerak-gerak
10 H2 0 1 2
tanpa saya sadari
11 Saya mempunyai satu teman baik atau lebih P2 2 1 0
Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat memaksa
12 C3 0 1 2
orang lain melakukannya apa yang saya inginkan
13 Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3 0 1 2
14 Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya P3 2 1 0
Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan perhatian
15 H3 0 1 2
pada apapun
Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah kehilangan
16 E4 0 1 2
rasa percaya diri
17 Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih muda dari saya Pr 4 0 1 2
18 Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang C4 0 1 2
Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak atau
19 P4 0 1 2
remaja lainnya
Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain, orang
20 Pr 5 0 1 2
tua, guru atau anak-anak
Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang
21 H4 2 1 0
akibatnya
Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah,
22 C5 0 1 2
sekolah, atau darimana saja
Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada
23 P5 0 1 2
dengan orang-orang seumur saya
24 Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut E5 0 1 2
Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. Saya
25 H5 2 1 0
mempunyai perhatian yang baik terhadap apapun
* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer proble

Tanda tangan………………………………………………………..Tanggal………………………………...
Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:)
Terima kasih banyak atas bantuan anda

Skor Perhitun Interpret

gan asi
Skor Gejala Emosional (E) 0 Normal
Skor Masalah Perilaku (C) 0 Normal
Skor Hiperaktivitas (H) 0 Normal
Skor Masalah Teman Sebaya (P) 0 Normal
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)] 0 abnormal
Skor Total Kesulitan 0 Normal
 Kuesioner untuk peserta didik SMP/SMA/SMK/MA
Strengths and Difficulties Questionnaire
11 –18 tahun

Untuk setiap pernyataan, beri tanda (Ö) pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana terjadi pada dirimu
selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!)
Nama : ………………………………………… L / P Tgl pengisian :............

Tanggal lahir (umur) : ……/....../......... ………..Thn Tanda tangan : ................

Tidak Agak Skor
NO URAIAN PERTANYAAN Kode*
benar benar
Benar
Anak
Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli
1 Pr 1 0 1 2
dengan perasaan mereka
2 Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama H1 0 1 2
3 Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam2 sakit lain E1 0 1 2
Kalau saya memiliki mainan CD atau makanan saya biasanya
4 Pr 2 0 1 2
berbagi dengan orang lain
Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa mengendalikan
5 C1 0 1 2
kemarahan saya
Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang-orang
6 P1 0 1 2
yang seumur saya
Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain
7 C2 2 1 0

8 Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun E2 0 1 2

Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa atau
9 Pr 3 0 1 2
merasa sakit
Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering bergerak-gerak
10 H2 0 1 2
tanpa saya sadari
11 Saya mempunyai satu teman baik atau lebih P2 2 1 0
Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat memaksa
12 C3 0 1 2
orang lain melakukannya apa yang saya inginkan
13 Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3 0 1 2
14 Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya P3 2 1 0
Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan perhatian
15 H3 0 1 2
pada apapun
Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah kehilangan
16 E4 0 1 2
rasa percaya diri
17 Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih muda dari saya Pr 4 0 1 2
18 Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang C4 0 1 2
Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak atau
19 P4 0 1 2
remaja lainnya
Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain, orang
20 Pr 5 0 1 2
tua, guru atau anak-anak
Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang
21 H4 2 1 0
akibatnya
Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah,
22 C5 0 1 2
sekolah, atau darimana saja
Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada
23 P5 0 1 2
dengan orang-orang seumur saya
24 Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut E5 0 1 2
Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. Saya
25 H5 2 1 0
mempunyai perhatian yang baik terhadap apapun
* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer proble

Tanda tangan………………………………………………………..Tanggal………………………………...
Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:)
Terima kasih banyak atas bantuan anda

Skor Perhitun Interpret

gan asi
Skor Gejala Emosional (E) 0 Normal
Skor Masalah Perilaku (C) 0 Normal
Skor Hiperaktivitas (H) 0 Normal
Skor Masalah Teman Sebaya (P) 0 Normal
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)] 0 abnormal
Skor Total Kesulitan 0 Normal
Nama : ..........................................................................
Kelas : ..........................................................................
Sekolah : ..........................................................................

Interpretasi
B. DOMINASI OTAK Skor
1 Suka bergerak dan banyak beraktivitas?
2 Kesulitan dalam mewarnai gambar dan menulis?
3 Sangat peka terhadap kritikan?

4
Terampil dalam menyusun mainan (building toys), misalnya LEGO, Sangat Otak Kiri
balok susun?
5 Terampil dalam menyusun puzzles dan mazes?

6
Bila dibacakan sebuah buku kepada kamu sebanyak 2 atau 3 kali,
dapatkah kamu mengisi kata yang hilang dengan ingatan yang sangat
Otak kiri berfungsi dalam hal-hal yang berhubungan dengan
baik? logika, rasio, kemampuan menulis dan membaca, serta
7
Sangat penting untuk menyukai guru disekolah agar dapat merupakan pusat matematika. Beberapa pakar menyebutkan
mengerjakan pekerjaan dengan baik di dalam kelas?
bahwa otak kiri merupakan pusat Intelligence Quotient (IQ).
8 Mudah beralih perhatiannya, atau sering melamun?
9 Tidak dapat menyelesaikan tugas secara konsisten?
10 Cenderung berbuat dulu baru berpikir?
11 Harus memotong label baju sebelum dikenakan?
12 Hanya mau memakai baju yang lembut dan nyaman?
otak kanan berfungsi dalam perkembangan Emotional
Sangat menikmati saat berolah raga, berada di pesta yang ramai, dan
13 berekreasi di taman hiburan? Quotient (EQ). Misalnya sosialisasi, komunikasi, interaksi
14 Cenderung pemalu? dengan manusia lain serta pengendalian emosi.
15 Harus selalu diingatkan untuk mengerjakan sesuatu pekerjaan?
16 Senang bersaing dan tidak mau kalah ?
17 Memiliki rasa humor yang baik ? Keterangan
Mempunyai kemampuan di atas rata-rata untuk mengerti dan
18 menciptakan permainan kata ? Ya : 1 Tidak : 0
19 Selalu ingin sempurna dalam mencoba sesuatu yang baru
Mampukah mengingat kembali saat liburan atau kejadian pada 1 atau
20 2 tahun yang lalu, secara gamblang detailnya ?

Jumlah 0
Nama : ..........................................................................
Kelas : ..........................................................................
Sekolah : ..........................................................................

Interpretasi
B. DOMINASI OTAK Skor
1 Suka bergerak dan banyak beraktivitas?
2 Kesulitan dalam mewarnai gambar dan menulis?
3 Sangat peka terhadap kritikan?

4
Terampil dalam menyusun mainan (building toys), misalnya LEGO, Sangat Otak Kiri
balok susun?
5 Terampil dalam menyusun puzzles dan mazes?

6
Bila dibacakan sebuah buku kepada kamu sebanyak 2 atau 3 kali,
dapatkah kamu mengisi kata yang hilang dengan ingatan yang sangat
Otak kiri berfungsi dalam hal-hal yang berhubungan dengan
baik? logika, rasio, kemampuan menulis dan membaca, serta
Sangat penting untuk menyukai guru disekolah agar dapat merupakan pusat matematika. Beberapa pakar menyebutkan
7 mengerjakan pekerjaan dengan baik di dalam kelas?
bahwa otak kiri merupakan pusat Intelligence Quotient (IQ).
8 Mudah beralih perhatiannya, atau sering melamun?
9 Tidak dapat menyelesaikan tugas secara konsisten?
10 Cenderung berbuat dulu baru berpikir?
11 Harus memotong label baju sebelum dikenakan?
12 Hanya mau memakai baju yang lembut dan nyaman?
otak kanan berfungsi dalam perkembangan Emotional
Sangat menikmati saat berolah raga, berada di pesta yang ramai, dan
13 berekreasi di taman hiburan? Quotient (EQ). Misalnya sosialisasi, komunikasi, interaksi
14 Cenderung pemalu? dengan manusia lain serta pengendalian emosi.
15 Harus selalu diingatkan untuk mengerjakan sesuatu pekerjaan?
16 Senang bersaing dan tidak mau kalah ?
17 Memiliki rasa humor yang baik ? Keterangan
Mempunyai kemampuan di atas rata-rata untuk mengerti dan
18 menciptakan permainan kata ? Ya : 1 Tidak : 0
19 Selalu ingin sempurna dalam mencoba sesuatu yang baru
Mampukah mengingat kembali saat liburan atau kejadian pada 1 atau
20 2 tahun yang lalu, secara gamblang detailnya ?

Jumlah 0
Nama : ................................................................................
Kelas : ................................................................................
Visual Auditor
Sekolah : ................................................................................
NO PERTANYAAN Visual Auditorik Kinestetik
JENIS Skor
A. MODALITAS BELAJAR 0 0 0
1 Suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya V
Memahami sesuatu dengan melihat grafik/bagan/skema atau
2 V
membaca tulisan
3 Memahami sesuatu dari mendengar/petunjuk lisan A
4 Mudah mengikuti instruksi tertulis V
Bisa mengerjakan grafik, bagan/skema dan poster dengan
5 V
baik.
6 Senang melakukan tugas dengan di dikte A
Saya dapat menyusun bongkar pasang gambar (puzzles)
7 K
dengan baik
8 Senang membaca V
9 Mudah memahami penjelasan dengan alat peraga V
10 Suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat K 0 : .......................................0
11 Mudah mengikuti petunjuk di peta V
12 Suka mengikuti petunjuk lisan A
Suka mendengar seseorang berbicara dalam mendapatkan
13
informasi.
A Skor Modalitas Tipe Belajar Visual
14 Membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta. A Skor Modalitas Tipe Belajar Auditori
15 Senang berdiskusi membicarakan suatu hal. A Skor Modalitas Tipe Belajar Kinestetik
16 Suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu. A

17 Suka mendengarkan musik A Keterangan :

Suka melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu
18
(mengetuk-ngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai).
K Respon tidak pernah
Suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau
19
memperbaiki sesuatu.
K Respon Kadang-kadang
20 Suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar K
Respon Selalu
21 Suka menggunakan gerakan tangan saat berbicara K
22 Terampil berolah raga. K
Suka melihat gerakan tubuh seseorang untuk memahami
23 V
maksud pikirannya.
Harus melakukan apa yang telah dipelajari agar mudah
24 K
dipahami
Nama : ................................................................................
Kelas : ................................................................................
Visual Auditor
Sekolah : ................................................................................
NO PERTANYAAN Visual Auditorik Kinestetik
JENIS Skor
A. MODALITAS BELAJAR 0 0 0
1 Suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya V
Memahami sesuatu dengan melihat grafik/bagan/skema atau
2 V
membaca tulisan
3 Memahami sesuatu dari mendengar/petunjuk lisan A
4 Mudah mengikuti instruksi tertulis V
Bisa mengerjakan grafik, bagan/skema dan poster dengan
5 V
baik.
6 Senang melakukan tugas dengan di dikte A
Saya dapat menyusun bongkar pasang gambar (puzzles)
7 K
dengan baik
8 Senang membaca V
9 Mudah memahami penjelasan dengan alat peraga V
10 Suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat K 0 : .......................................0
11 Mudah mengikuti petunjuk di peta V
12 Suka mengikuti petunjuk lisan A
Suka mendengar seseorang berbicara dalam mendapatkan
13
informasi.
A Skor Modalitas Tipe Belajar Visual
14 Membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta. A Skor Modalitas Tipe Belajar Auditori
15 Senang berdiskusi membicarakan suatu hal. A Skor Modalitas Tipe Belajar Kinestetik
16 Suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu. A

17 Suka mendengarkan musik A Keterangan :

Suka melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu
18
(mengetuk-ngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai).
K Respon tidak pernah
Suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau
19
memperbaiki sesuatu.
K Respon Kadang-kadang
20 Suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar K
Respon Selalu
21 Suka menggunakan gerakan tangan saat berbicara K
22 Terampil berolah raga. K
Suka melihat gerakan tubuh seseorang untuk memahami
23 V
maksud pikirannya.
Harus melakukan apa yang telah dipelajari agar mudah
24 K
dipahami
 Auditorik Kinestetik

0
: ................................................................................ 0

belum optimal
belum optimal
belum optimal

=1

=2

=3
 Auditorik Kinestetik

0
: ................................................................................ 0

belum optimal
belum optimal
belum optimal

=1

=2

=3
 diisi oleh guru dan petugas puskesmas
FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/ B. RIWAYAT IMUNISASI F. KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL
PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK Memiliki catatan imunisasi T Y SKOR KESULITAN
PUSKESMAS : Saat bayi mendapat imunisasi T Y Gejala Emosional(E) N Borderline Abnormal
Sekolah : Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi T Y Masalah Perilaku (C) N Borderline Abnormal
Puskesmas : Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi T Y Hiperaktifitas ( H) N Borderline Abnormal
Kabupaten / Kota : Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi T Y Masalah Teman N Borderline Abnormal
sebaya (P) N Borderline Abnormal
I. Identitas Anak Usia Sekolah C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Nama : ………….. a. Tuberkulosis (TBC) T Y Tidak Tahu SKOR KEKUATAN
Tgl lahir : ………….. b. Diabetes Mellitus T Y Tidak Tahu Perilaku prososial N Borderline Abnormal
Gol Darah : ………….. c. Hepatitis/sakit kuning T Y Tidak Tahu
Nama ortu/wali : ………….. d. Asma/Bengek T Y Tidak Tahu G. KESEHATAN INTELEGENSIA
Kelas : ………….. e. Penyakit jantung T Y Tidak Tahu MODALITAS BELAJAR
Umur : ………….. f. Stroke/lumpuh T Y Tidak Tahu Visual Optimal Ckp optimal Blm optimal
Jenis kelamin : Laki-laki g. Obesitas/gemu: T Y Tidak Tahu Audio Optimal Ckp optimal Blm optimal
: Perempuan h. Tekanan darah tinggi T Y Tidak Tahu Kinestatik Optimal Ckp optimal Blm optimal
i. Kanker/tumor ganas T Y Tidak Tahu Dominasi otak Kiri Kanan Kiri kanan
JENIS DISABILITAS j. Anemia T Y Tidak Tahu
P Netra Daksa k. Thalasemia T Y Tidak Tahu
Rungu Autisme l. Haemofilia T Y III. PEMERIKSAAN FISIK
Rungu wicara Ganda A. PEMEERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
grahita ADHD D. GAYA HIDUP Tekanan darah : mm / Hg
a. Sarapan Selalu Kadang Tdk
Tdk pernah
pernah Nadi (per menit) : kali
II. PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN KUESIONER b. Jajan Selalu Kadang Tdk pernah Pernapasan (per menit) : kali
A. Riwayat Kesehatan Anak c. Resiko Merokok T Y Temperatur (suhu) : *C
1. Alergi
Alergi makanan
makanan tertentu
tertentu T Y : ........................ d. Resiko Alkohol/ T Y B. PEMERIKSAAN STATUS GIZI
2. Alergi obat tertentu T Y : ........................ Napza Berat badan : kg
3. aPernah mengalami cidera T Y : ........................ Tinggi Badan : cm
serius akibat kecelakaan (gegar otak, patah tulang, lainnya) E. KESEHATAN REPRODUKSI Kategori status gizi
Masalah pubertas T Y IMT (BB/TB²) = ..................... Normal
Risiko IMS T Y Sangat kurus Gemuk
4. Riwayat kejang berulang T Y : Risiko kekerasan seksual T Y Kurus Sangat gemuk
5.
6. Riwayat Pingsan T Y : TB/U ( Shunting) T Y
6. Riwayat Tranfusi darah T Y : ........................ Khusus peserta didik perempuan Tanda klinis anemia T Y
7. Riwayat kelainan bawaan T Y : ........................ Gangguan menstruasi T Y ( conjungtiva/kelopak mata bagian bawah pucat, bibir, lidah,
yang dimiliki telapak tangan pucat)
8. Riwayat penyakit lainya T Y : ........................
C.
C. PEMERIKSAAN KEBERSIHAN
PEMERIKSAAN KEBERSIHAN DIRI DIRI ISI
S KOTAK PADA DIAGRAM GIGI DENGAN SIMBOL G. PEMAKAIAN ALAT BANTU
Rambut Tdk sehat Sehat SESUAI KONDISI GIGI Penglihatan/Loupe T Y
Kulit bercak putih, Tidak Y, Pendengaran T Y
merah, hitam Bercak putih mati rasa Y T STATUS GIGI GIGI SUSU GIGI TETAP Kursi roda T Y
Kulit bersisik Tidak Y, 1.Gigi tidak ada karies A 0 Tongkat/Kruk T Y
Kulit ada memar Tidak Y, 2.Gigi dgn karies (berlubang) B 1 Kaki/tangan/mata protesa T Y
Kulit ada luka sayatan Tidak Y, 3.Gigi ada tambalan & karies C 2
Kulit ada luka koreng Tidak Y, 4.Gigi ada tambalan tanpa D 3 H. PEMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI
Kulit ada luka koreng yg sukar sembuh Tidak Y, karies Jumlah nilai
Kulit ada bekas suntikan Tidak Y, 4.Gigi tanggal (hilang) E 4 - Klasifikasi tingkat Baik sekali
Kuku Tdk sehat Sehat disebabkan karies kebugaran jasmani Baik
5.Gigi tanggal (hilang) F 5 daya tahan jantung Cukup
D. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENGLIHATAN karena sebab lain dengan single tes Kurang Kurang sekali
Mata luar Normal Tidak normal 6. Gigi dengan fissure sealant 6
Tajam penglihatan Normal Kelainan Refraksi (pelapis gigi) IV. KESIMPULAN
Low vision
kebutaan Kacamata Ya 7.Protesa cekat/crown, H 7
kebutaan Tidak abutment, veneer(gigi palsu)
Buta Warna Ya Tidak 8.Gigi tidak tumbuh 8 V. RUJUK Tidak Ya
Tanggal ...................
E. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENDENGARAN
Telinga Luar Sehat Infeksi Serumen DIAGRAM GIGI MENGETAHUI
Tajam pendengaran Normal Ada gangguan Paraf Petugas Paraf Guru
I II Puskesmas
F. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
KESEHATAN RONGGA MULUT 17 16 14 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
Celah bibir/langit langit Tidak Y (............................) (.............................)
Luka pada sudut mulut Tidak Y
Sariawan Tidak Y VI. TINDAK LANUT
Lidah kotor Tidak Y Pemantauan oleh orang tua /guru
Luka lainnya Tidak Y 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 Paraf Orang Tua paraf guru
KESEHATAN GIGI DAN GUSI 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Gigi berlubang/karies Tidak Y
Gigi mudaha berdarah Tidak Y IV III (............................) (.............................)
Gusi bengkak Tidak Y Mendampingi Peserta Didik ke Puskesmas
Gigi kotor(plak dan sisa makanan) Tidak Y (Jika Diperlukan Rujukan)
Karang gigi Tidak Y Paraf orang tua
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak Y Paraf Guru
Tanggal
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SD.ANDONGSARI 05 TAHUN : 2019

KELAS : KELAS 1
Kebersihan diri dan
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Kelainan Kulit Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Bdn Bdn darah Kln Masalah Gigi dan Gusi Risiko Ganggu
Jns Pengguna

UMUR
Jenis Dis Imuni Mata Kelain berhub dg an Kes. Dominasi Kebugaran
No Nama Klm TB/U Gangguan an Alat Dirujuk
abilitas sasi Risiko Ram Rongga lubang tampa an Low kaca Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
(L/P) IMT (stun Kulit Kuku Infeksi Pen Bantu
Anemia but Mulut Masalah k luar ( Refra Vision mata warna men hidup duksi Kines
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ting) /Karie dengaran E C H P Pr Audio Visual
lainnya N/T) ksi tetik
s

1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
25

26

27

28

29

30

MIMA HASYIM ASHARI,15 APRIL 2019

Pengelola UKS

Dina Nur Hajizah

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SD.PONTANG 02 TAHUN :

KELAS : KELAS 2

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi

Bdn Bdn darah Kln Masalah

Jenis Dis
No Nama Nama Jns Klm (L/P) Imunisasi
abilitas TB/U
IMT
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru (stunting)

1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 ALDI ARYA S
ALDO
2
ARGA S
ALIFAH
3 APRILIA

ANANTA
4 RIZKI K

AVERLY
HELEN
5
A

CHAND
6
RA M
DAVIN
7 KURNIA

DESSY
8 RATNA
K
FAID
9 NURFAI
DA
 FERDIY
10
ANTO
FIKO
11 AHMAD
A
FIRDA
12 IANUR R

GIRVAIS
13 LEO M

HAFIZD
14
AURA R
HAFIZ
15
NUR A
ISKAND
16 AR ARDI

HEKSA
17 MELANI
P
JADID
18
TRI A
JOHANA
19 INDRA

JUNILLA
20 NANDA

LIONITA
ADINDA
21
 M.REZA
22 ALDIAN

MARETA
NESSYA
23

MAULA
24
NA F
MOCH.
25
FARUQ
M.
26 NAHZRI
LI
M.DAFF
27
A. F
NAILA
28
DWI W
NASYA
29 PUTRI. D

NAREND
30
RA F
NURIS
31 SAFA
DWI
RAISYA
32
ANGGI
RIDHO
33
PAMOR
RENO
34 FIRMAN
 REIHAN
35
EKA S
REVANO
36 FAVIAN

RIDHO
37
ILHAM
SYAHRIL
38
AJI K
TEGAR .
39
P
VIRDA
40 AYUNIT
A
41

42

43

44

45

JUMLAH

L L Netra: N T T L: KS : TS

P P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S
Rungu
Wicara: Hiper N:

Grahita: G:

Daksa: O:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
 2017

enilaian Status Gizi Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Kebersihan diri dan Kelainan Kulit
Gigi dan Gusi

Mata tampak Kelainan kaca mata

Risiko Anemia Rambut Kulit Kuku Rongga Mulut Masalah Low Vision Buta warna Infeksi
lubang/Karies luar ( N/T) Refraksi
lainnya

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
T: S: S: S: S: T: T: T: T:

Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: OM :

OE :
Telinga / Pendengaran
Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Gangguan
Risiko berhub
Kes. Repro Dominasi otak
Gangguan dg gaya hidup
Seru men duksi
Pen dengaran E C H P Pr Audio Visual Kines tetik

26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi:

Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa:

AB AB AB AB AB Kika:
Penggunaan Kebugaran
Dirujuk
Alat Bantu Jasmani

40 41 42
T: BS:

Y: B:

S:

K:

KS: