Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak

Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ)

usia 4 - 10 thn

Nama guru/orangtua/pengasuh: ………………… laki-laki/perempuan

Tgl pengisian :
Tanggal lahir/umur peserta didik/anak : …………….. Tanda tangan

Untuk setiap pernyataan, lingkari pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda,
sebagaimanayang terjadi pada diri anak/ peserta didik anda selama enam bulan terakhir
(semua harus dijawab !!)
Skor
Tidak Agak Skor
No. Pertanyaan Benar Benar Benar Anak
1 Dapat memperdulikan perasaan orang lain 0 1 2 1
2 Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam untuk 0 1 2 1
waktu lama
3 Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau 0 1 2 1
sakit-sakit lainnya
4 Kalau mempunyai mainan, kesenangan, atau 0 1 2 1
pensil, anak bersedia berbagi dengananak-anak
lain
5 Sering sulit mengendalikan kemarahan 0 1 2 1
6 Cenderung menyendiri, lebih suka bermain 0 1 2 1
seorang diri
7 Umumnya bertingkah laku baik, biasanya 0 1 2
melakukan apa yang disuruh oleh orang dewasa

8 Banyak kekhawatiran atau sering tampak 0 1 2

khawatir
9 Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa 0 1 2
atau merasa sakit
10 Terus menerus bergerak dengan resah atau 0 1 2
menggeliat-geliat
11 Mempunyai satu atau lebih teman baik 0 1 2
12 Sering berkelahi dengan anak-anak lain atau 0 1 2
mengintimidasi mereka
13 Sering merasa tidak bahagia, sedih atau 0 1 2
menangis
14 Pada umumnya disukai oleh anak-anak lain 0 1 2
15 Mudah teralih perhatiannya, tidak dapat 0 1 2
berkonsentrasi
16 Gugup atau sulit berpisah dengan 0 1 2
orangtua/pengasuhnya pada situasi baru, mudah
kehilangan rasa percaya diri
17 Bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih 0 1 2
muda
18 Sering berbohong atau berbuat curang 0 1 2
 19 Diganggu, di permainkan, di intimidasi atau di 0 1 2
ancam oleh anak-anak lain
20 Sering menawarkan diri untuk membantu orang 0 1 2
lain (orang tua, guru, anak-anak lain)
21 Sebelum melakukan sesuatu ia berpikir dahulu 0 1 2
tentang akibatnya
22 Mencuri dari rumah, sekolah atau tempat lain 0 1 2
23 Lebih mudah berteman dengan orang dewasa 0 1 2
daripada dengan anak-anak lain
24 Banyak yang ditakuti, mudah menjadi takut 0 1 2
25 Memiliki perhatian yang baik terhadap apapun, 0 1 2
mampu menyelesaikan tugas atau
pekerjaanrumah sampai selesai
* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer proble
Tanda tangan………………………………………………………..Tanggal………………………………...
Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:)
Terima kasih banyak atas bantuan anda

Skor Perhitun Interpret

gan asi
Skor Gejala Emosional (E) 1 Normal
Skor Masalah Perilaku (C) 2 Normal
Skor Hiperaktivitas (H) 1 Normal
Skor Masalah Teman Sebaya (P) 1 Normal
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)] 2 abnormal
Skor Total Kesulitan 5 Normal
………………...
Kuesioner untuk peserta didik SMP/SMA/SMK/MA
Strengths and Difficulties Questionnaire
11 –18 tahun

Untuk setiap pernyataan, beri tanda (Ö) pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana terjadi pada di
Nama : ………………………………………… laki-laki/perempuan Tgl pengisian :............
Tanggal lahir (umur) : …….................……….. Tanda tangan:
Kode* Tidak Agak
benar benar
1. Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya Pr 1 0 1
peduli dengan perasaan mereka
2. Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama H1 0 1
3. Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam2 sakit E1 0 1
lain
4. Kalau saya memiliki mainan CD atau makanan saya Pr 2 0 1
biasanya berbagi dengan orang lain
5. Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa C1 0 1
mengendalikan kemarahan saya
6. Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan P1 0 1
orang-orang yang seumur saya
7. Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh C2 2 1
orang lain
8. Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap E2 0 1
apapun
9. Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa Pr 3 0 1
atau merasa sakit
10. Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering H2 0 1
bergerak-gerak tanpa saya sadari
11. Saya mempunyai satu teman baik atau lebih P2 2 1
12. Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat C3 0 1
memaksa orang lain melakukannya apa yang saya inginkan
13. Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3 0 1
14. Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya P3 2 1
15. Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan H3 0 1
perhatian pada apapun
16. Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah E4 0 1
kehilangan rasa percaya diri
17. Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih muda dari Pr 4 0 1
saya
18. Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang C4 0 1
19. Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak P4 0 1
atau remaja lainnya
20. Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain, Pr 5 0 1
orang tua, guru atau anak-anak
21. Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang H4 2 1
akibatnya
22. Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari C5 0 1
rumah, sekolah, atau darimana saja
23. Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa P5 0 1
daripada dengan orang-orang seumur saya
 24. Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut E5 0 1
25. Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. H5 2 1
Saya mempunyai perhatian yang baik terhadap apapun

* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer proble

Tanda tangan………………………………………………………..Tanggal………………………………...
Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:)
Terima kasih banyak atas bantuan anda

Skor Perhitung Interpret

an asi
Skor Gejala Emosional (E) 0 Normal
Skor Masalah Perilaku (C) 0 Normal
Skor Hiperaktivitas (H) 0 Normal
Skor Masalah Teman Sebaya (P) 0 Normal
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)] 0 abnormal
Skor Total Kesulitan 0 Normal
a, sebagaimana terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!)
Tgl pengisian :............

Benar Skor
Anak
2

2
2

0
2

2
0
2

2
2

2
 2
0

………………………...
Nama Abdillah bin Abdullah
Kelas
Sekolah
B. DOMINASI OTAK Skor
1 Suka bergerak dan banyak beraktivitas?
2 Kesulitan dalam mewarnai gambar dan menulis?
3 Sangat peka terhadap kritikan?
Terampil dalam menyusun mainan (building toys), misalnya LEGO,
4 balok susun?
5 Terampil dalam menyusun puzzles dan mazes?
Bila dibacakan sebuah buku kepada kamu sebanyak 2 atau 3 kali,
dapatkah kamu mengisi kata yang hilang dengan ingatan yang sangat
6 baik?
Sangat penting untuk menyukai guru disekolah agar dapat
7 mengerjakan pekerjaan dengan baik di dalam kelas?
8 Mudah beralih perhatiannya, atau sering melamun?
9 Tidak dapat menyelesaikan tugas secara konsisten?
10 Cenderung berbuat dulu baru berpikir?
11 Harus memotong label baju sebelum dikenakan?
12 Hanya mau memakai baju yang lembut dan nyaman?
Sangat menikmati saat berolah raga, berada di pesta yang ramai, dan
13 berekreasi di taman hiburan?
14 Cenderung pemalu?

15 Harus selalu diingatkan untuk mengerjakan sesuatu pekerjaan?

16 Senang bersaing dan tidak mau kalah ?
17 Memiliki rasa humor yang baik ?
Mempunyai kemampuan di atas rata-rata untuk mengerti dan
18 menciptakan permainan kata ?
19 Selalu ingin sempurna dalam mencoba sesuatu yang baru
Mampukah mengingat kembali saat liburan atau kejadian pada 1 atau
20 2 tahun yang lalu, secara gamblang detailnya ?
Jumlah 0

Keterangan
Ya : 1
Tidak : 0
Interpretasi
Sangat Otak Kiri
Nama Abdullah bin Abdillah
Kelas
Sekolah
NO PERTANYAAN
JENIS Skor
A. MODALITAS BELAJAR
1 Suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya V
Memahami sesuatu dengan melihat grafik/bagan/skema atau V
2 membaca tulisan
3 Memahami sesuatu dari mendengar/petunjuk lisan A
4 Mudah mengikuti instruksi tertulis V
Bisa mengerjakan grafik, bagan/skema dan poster dengan V
5 baik.
6 Senang melakukan tugas dengan di dikte A
Saya dapat menyusun bongkar pasang gambar (puzzles) K
7 dengan baik
8 Senang membaca V
9 Mudah memahami penjelasan dengan alat peraga V
10 Suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat K
11 Mudah mengikuti petunjuk di peta V
12 Suka mengikuti petunjuk lisan A
Suka mendengar seseorang berbicara dalam mendapatkan A
13 informasi.
14 Membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta. A
15 Senang berdiskusi membicarakan suatu hal. A
16 Suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu. A
17 Suka mendengarkan musik A
K
Suka melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu
18 (mengetuk-ngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai).
Suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau K
19 memperbaiki sesuatu.
20 Suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar K
21 Suka menggunakan gerakan tangan saat berbicara K
22 Terampil berolah raga. K
Suka melihat gerakan tubuh seseorang untuk memahami V
23 maksud pikirannya.
Harus melakukan apa yang telah dipelajari agar mudah K
24 dipahami

Keterangan :
Respon tidak pernah = 1
Respon Kadang-kadang = 2
Respon Selalu = 3
Visual Auditorik Kinestetik
0 0 0 Visual Auditorik Kinestetik

0 0 0
Abdullah bin Abdillah

Skor Modalitas Tipe Belajar Visual:

Skor Modalitas Tipe Belajar Auditori :
Skor Modalitas Tipe Belajar Kinestetik:

0
rik Kinestetik

0
lah

belum optimal
belum optimal
belum optimal
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : PANJI KAB/KOTA : SITUBONDO PROVINSI : JAWA TAHUN AJARAN : 2016
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI SMP/MTS / SMK/MA/SMA *
/

Jumlah Peserta Didik di Risi Modalitas Dominasi

Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan
Telinga / Pendengaran
ko Pen
sekolah Gangguan Mental Belajar otak Kebu garan
berh ggu
HIP Gg Emosional Jasmani
Imu TB/ Risiko ERT ub Ota naa
Jml sasaran Yang di jaring Kari
No Nama Sekolah nis U Ane mia ENS KULI es Kel But Ka Ser dg Kin Ota Ot k n Dirujuk
asi Low Gg gay Vi Alat
(St I T a ca Infe u Au es k ak Kiri
N SK K G O Visi den a su Ban
unt Refr war ma ksi me dio teti Kan Kir - Sd Kur
L P JML L P Jml L P on gar hidu E C H P Pr al tu Baik g ang
ing aksi na ta n k an i Kan
) p an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
SDN 1 Mimbaan 48 44 92 48 44 92 0 87 0 3 0 2 0 2 1 0 1 35 0 0 0 2 0 58 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 92 0 0 0
2 SDN 2 Mimbaan 12 11 23 12 11 23 0 21 0 2 0 0 0 0 0 0 2 18 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 0 0 0
3 SDN 3 Mimbaan 6 8 14 6 8 14 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0 0 0
4 SDN 5 Mimbaan 7 8 15 7 8 15 0 14 0 0 0 1 0 0 0 0 0 11 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0
5 SDN 8 Mimbaan 35 39 74 35 39 74 0 70 0 1 0 3 0 0 4 0 0 25 0 0 0 1 0 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 74 0 0 0
6 SDN 10 Mimbaan 11 14 25 11 14 25 0 22 0 1 0 2 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 0 0 0
7 SDN 12 Mimbaan 16 4 20 16 4 20 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0
8 SDN 1 Aredirjo 11 10 21 11 10 21 0 20 0 0 0 1 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 0 0
9 SDN 3 Aredirjo 11 15 26 11 15 26 0 23 0 3 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 0 2
10 SDN 1 Tenggir 7 8 15 7 8 15 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0
11 SDN 2 Tenggir 7 9 16 7 9 16 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0 0
12 SDN 1 Kayu putih 11 11 22 11 11 22 0 20 0 1 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 0 0 0
13 SDN 1 Curah Jeru 36 36 72 36 36 72 0 68 0 3 0 1 0 1 1 0 0 12 0 0 0 1 0 41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 72 0 0 0
14 SDN 2 Curah Jeru 14 9 23 14 9 23 0 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 0 0 0
15 SDN 4 Curah Jeru 26 14 40 26 14 40 0 36 0 2 0 2 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 0 0 1
16 SDN 2 Tokelan 2 6 8 2 6 8 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0
17 SDN 3 Tokelan 8 3 11 8 3 11 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0
18 SDN 1 Panji Lor 20 19 39 20 19 39 0 38 0 1 0 0 0 0 0 0 2 7 0 0 0 0 0 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 39 0 0 0
19 SDN 1 Panji Kidul 3 0 3 3 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0
20 SDN 2 Panji Kidul 8 4 12 8 4 12 0 12 0 0 0 0 0 1 0 0 0 5 0 0 0 1 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 0
21 SDN 3 Panji Kidul 9 6 15 9 6 15 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0
22 SDN 1 Juglangan 19 24 43 19 24 43 0 40 0 2 0 1 0 0 3 0 0 12 0 0 0 0 0 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 43 0 0 0
23 SDN 3 Juglangan 10 8 18 10 8 18 0 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 0 0 0
24 SDN 1 Klampokan 12 8 20 12 8 20 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0
25 SDN 1 Battal 8 11 19 8 11 19 0 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 0 0 0
26 SDN 2 Battal 7 3 10 7 3 10 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0
27 SDN 3 Battal 9 2 11 9 2 11 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0
28 SDN 2 Seliwung 7 4 11 7 4 11 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 0
29 SDN 3 Seliwung 14 3 17 14 3 17 0 16 0 1 0 0 0 1 1 0 0 10 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0
30 SDI Muhamadiyah 31 28 59 31 28 59 0 55 0 1 0 3 0 0 0 0 0 5 0 0 0 1 0 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 59 0 0 0
31 SDI Nurul Ansor 70 61 131 70 61 131 0 128 0 2 0 1 0 2 1 0 0 7 0 0 0 0 0 37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 131 0 0 0
32 SDI Nurul Mansyur 7 3 10 7 3 10 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0

TOTAL 502 433 935 502 433 935 0 896 0 23 0 18 0 7 11 0 6 256 0 0 0 11 0 446 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 935 0 0 3
 Jumlah Peserta Didik di Risi Modalitas Dominasi
Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan
Telinga / Pendengaran
ko Pen
sekolah Gangguan Mental Belajar otak Kebu garan
berh ggu
HIP Gg Emosional Jasmani
Imu TB/ Risiko ERT ub Ota naa
Jml sasaran Yang di jaring Kari
No Nama Sekolah nis U Ane mia ENS KULI es Kel But Ka Ser dg Kin Ota Ot k n Dirujuk
asi Low Gg gay Vi Alat
(St I T a ca Infe u Au es k ak Kiri
N SK K G O Visi den a su Ban
unt Refr war ma ksi me dio teti Kan Kir - Sd Kur
L P JML L P Jml L P on gar hidu E C H P Pr al tu Baik g ang
ing aksi na ta n k an i Kan
) p an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1 MIN Curah Jeru 19 19 38 19 19 38 0 32 0 2 0 0 0 1 2 0 1 29 0 0 0 1 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 19 0 2
2 MI Al Hikmah 11 15 26 11 15 26 0 25 0 0 0 1 0 0 0 0 1 12 0 0 0 2 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 15 0 1
3 MI Al hairiyah 11 13 24 11 13 24 0 22 0 0 0 1 0 0 2 0 0 3 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 13 0 0
4 MI Nurul Fatah 7 10 17 7 10 17 0 17 0 0 0 0 0 0 2 0 1 10 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 10 0 0
5 MI Ibrahimy Wali Song 0 6 6 0 6 6 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 2 5 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0
6 MI Darun Naja 6 5 11 6 5 11 0 10 0 1 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 5 0 0
7 MI Raudlatul Tolibin 8 9 17 8 9 17 0 15 0 0 0 1 0 0 2 0 0 5 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 9 0 0

TOTAL 62 77 139 62 77 139 0 133 0 3 0 3 0 1 8 0 5 71 0 0 0 4 0 41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 62 77 0 3

Jumlah Peserta Didik di Risi Modalitas Dominasi

Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan
Telinga / Pendengaran
ko Pen
sekolah Gangguan Mental Belajar otak Kebu garan
berh ggu
HIP Gg Emosional Jasmani
Imu TB/ Risiko ERT ub Ota naa
Jml sasaran Yang di jaring Kari
No Nama Sekolah nis U Ane mia ENS KULI es Kel But Ka Ser dg Kin Ota Ot k n Dirujuk
asi Low Gg gay Vi Alat
(St I T a ca Infe u Au es k ak Kiri
N SK K G O Visi den a su Ban
unt Refr war ma ksi me dio teti Kan Kir - Sd Kur
L P JML L P Jml L P on gar hidu E C H P Pr al tu Baik g ang
ing aksi na ta n k an i Kan
) p an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1 SMPN 1 Panji 148 140 288 148 140 288 0 279 0 5 0 4 0 6 8 0 1 100 0 0 0 9 0 114 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 283 5 0 1
2 SMPN 2 Panji 90 31 121 90 31 121 0 116 0 3 0 2 0 21 5 0 2 61 0 0 0 2 0 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 120 1 0 0
3 SMPN 4 Panji 54 44 98 54 44 98 0 95 0 1 0 2 0 4 5 0 0 36 0 0 0 1 0 42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 984 4 0 0
4 SMPN 5 Panji 20 21 41 20 21 41 0 39 0 2 0 1 0 2 1 0 1 20 0 0 0 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 41 0 0 2
5 SMPN Muhamadiyah 11 9 20 11 9 20 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 2 5 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 1
6 SMP As Adiyah 20 13 33 20 13 33 0 32 0 0 0 1 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 0 0 0
7 SMP Mambaul Hikam 30 26 56 30 26 56 0 51 0 3 0 2 0 7 4 0 0 22 0 0 0 0 0 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 52 4 0 0

TOTAL 323 245 568 323 245 568 0 549 0 11 0 9 0 33 19 0 6 222 0 0 0 12 0 252 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1448 10 0 4

6 MTs Negeri 142 128 270 142 128 270 0 266 0 3 0 1 0 0 0 0 0 71 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 255 15 0 13
7 MTs Yanbaul Ulum 13 17 30 13 17 30 0 29 0 0 0 1 0 0 0 0 4 15 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 29 1 0 0
8 MTs Darun Najah 15 13 28 15 13 28 0 25 0 1 0 2 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0 0 0
9 MTs Wali Songo 325 336 661 325 336 661 0 626 0 17 0 16 0 51 64 0 398 118 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 638 23 0 24
10 MTs Nurul Mustafa 14 22 36 14 22 36 0 31 0 1 0 4 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 34 2 0 0
 TOTAL 509 516 ### 509 516 ### 0 977 0 22 0 24 0 51 64 0 402 219 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 984 41 0 37

Jumlah Peserta Didik di Risi Modalitas Dominasi

Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan
Telinga / Pendengaran
ko Pen
sekolah Gangguan Mental Belajar otak Kebu garan
berh ggu
HIP Gg Emosional Jasmani
Imu TB/ Risiko ERT ub Ota naa
Jml sasaran Yang di jaring Kari
No Nama Sekolah nis U Ane mia ENS KULI es Kel But Ka Ser dg Kin Ota Ot k n Dirujuk
asi Low Gg gay Vi Alat
(St I T a ca Infe u Au es k ak Kiri
N SK K G O Visi den a su Ban
unt Refr war ma ksi me dio teti Kan Kir - Sd Kur
L P JML L P Jml L P on gar hidu E C H P Pr al tu Baik g ang
ing aksi na ta n k an i Kan
) p an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1 MA Negeri 2 150 135 285 150 135 285 0 279 0 2 0 4 0 12 51 0 1 20 0 0 0 2 0 114 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 285 0 0 5
2 MA Wali Songo 176 145 321 176 145 321 0 317 0 1 0 3 0 52 31 0 60 27 0 0 0 5 0 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 321 0 0 0
3 MA Nurul Fatah 15 14 29 15 14 29 0 24 0 2 0 3 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 29 0 0 1
4 MA Nurul Mustafa 20 11 31 20 11 31 0 29 0 1 0 1 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 0 0 0
5 MA Darun Najah 11 14 25 11 14 25 0 24 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 0 0 0

TOTAL 341 294 635 341 294 635 0 620 0 5 0 10 0 64 82 0 64 48 0 0 0 7 0 216 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 635 0 0 6

6 SMAN 1 Panji 129 147 276 129 147 276 0 264 0 7 0 5 0 7 10 0 17 57 0 0 0 0 0 47 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 276 0 0 0
7 SMA Ibrahimy 21 28 49 21 28 49 0 44 0 4 0 1 0 0 0 0 0 23 0 0 0 0 0 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 49 0 0 4
8 SMKN 1 Panji 376 364 740 376 364 740 0 724 0 7 0 9 0 31 38 0 1 37 0 0 0 0 0 38 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 740 0 0 0
9 SMK Ibrahimy 45 51 96 45 51 96 0 91 0 3 0 2 0 0 0 0 3 14 0 0 0 0 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 96 0 0 0
10 SMK Daerah 54 0 54 54 0 54 0 53 0 0 0 1 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 54 0 0 0
11 SMK As'adiyah 32 20 52 32 20 52 0 47 0 1 0 3 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 52 0 0 0

TOTAL 150 175 325 150 175 325 0 308 0 11 0 6 0 7 10 0 17 80 0 0 0 0 0 72 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 325 0 0 4

Panji, Tanggal 05 Nopember 2016 Mengetahui

Pengelola UKS Kepala Puskesmas Panji

EKA AGUSTIN FITRIAH BAGUS SULAKSONO,S.Kep

NIP.19730715 199301 2 001 NIP. 19710316 199503 1 003
NAMA SEKOLAH : TAHUN :

KELAS:
Kebersihan diri dan
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Risiko Ganggu
Jns Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Pengguna
Jenis Dis Gigi dan Gusi Kelain berhub dg an Kes. Dominasi Kebugaran
No Nama Klm TB/U Mata Gangguan an Alat Dirujuk
abilitas sasi Risiko Ram Rongga lubang an Low Buta Seru gaya Repro otak Jasmani
(L/P) IMT (stunt Kulit Kuku tampa Refra Vision Infeksi Pen Bantu
Anemia but Mulut Masalah warna men hidup duksi Kines
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ing) / k luar kaca dengaran E C H P Pr Audio Visual
lainnya ksi tetik
Karies ( N/T) mata

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:

Rungu
Wicara: Hiper N: OE : AB AB AB AB AB Kika: S:

Grahita: G: K:

Daksa: O: KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Panji, ____________________
Pengelola UKS Kepala Sekolah

(__________________________) __________________________
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS

PUSKESMAS : PANJI KABUPATEN : SITUBONDO TAHUN AJARAN : 2016

TINGKATAN SEKOLAH : SD / MI

Jml
sasar Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan
Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Dominasi otak
Jumlah
an Risik Gangguan Mental Emosional Kebu garan
Jml Peser Peserta Didik Jasmani
Jml Seko yang di jaring Imu Risiko Ane HIPER Gg
Gigi & o
ta nisa Gusi
No Nama Puskesmas Seko lah yg Didik TB/ mia TENSI KULIT Gg berhu Dirujuk
si U Karies Kel Kaca Seru Pend b dg Otak
lah dija (%) (%) Infeks Audi Visu Kines Otak Otak
(% ) N(%) K(%) O(%) (Stu (%) Refrak mata men engar gaya Ki-
ring i(%) o al tetik Ka Ki
nting si (%) (%) (%) an hidup Ka Baik Sdg Krg
Σ Σ % L P E C H P Pr
) (%) (%) (%) (%)

1 2 3 4 5 6 9 10 12 14 15 16 17 18 21 23 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 44 45 46
1 PANJI 39 39 1074 1074 100 0 95.81 2.421 1.9553 0 0.745 1.7691 0 1.0242 30.4469 0 1.397 0 45.34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 141 8.101 0 0.5587
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL 39 39 1074 1074 100 0 95.81 2.421 1.9553 0 0.745 1.7691 0 1.0242 30.4469 0 1.397 0 45.34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 141 8.101 0 0.5587

Panji, Tanggal 05 Nopember 2016 Mengetahui

Pengelola UKS Kepala Puskesmas Panji

EKA AGUSTIN FITRIAH BAGUS SULAKSONO,S.Kep

NIP.19730715 199301 2 001 NIP. 19710316 199503 1 003
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS

PUSKESMAS : PANJI KABUPATEN : SITUBONDO TAHUN AJARAN : 2016

TINGKATAN SEKOLAH : SMP / MTs
sasar Risik
Jml Jumlah Penilaian Status Gizi
an Imu TB/ Risiko Ane HIPER Gigi & Mata /penglihatan
Telinga / Pendengaran o
Gg Gangguan Mental Emosional
Modalitas Belajar Dominasi otak Kebu garan
Jml Seko Peser Peserta Didik Gg Jasmani
yang di jaring nisa U mia Gusi Kel Kaca Seru Pend berhu Otak
No Nama Puskesmas Seko lah yg ta TENSI KULIT Infeks Audi Visu Kines Otak Otak Dirujuk
si N(%) K(%) O(%) (Stu Karies Refrak mata men engar b dg Ki- Baik Sdg Krg
lah dija Σ Σ % L P (%) (%) i(%) E C H P Pr o al tetik Ka Ki
(% ) nting (%) si (%) (%) (%) an gaya Ka (%) (%) (%)
ring
) (%) hidup
1 2 3 4 5 6 9 10 12 14 15 16 17 18 21 23 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 44 45 46
1 PANJI 12 12 1593 1593 100 0 95.794 2.072 2.0716 0 5.273 5.2103 0 0 27.6836 0 0.753 0 16.57 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 153 3.202 0 2.5738
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL 12 12 1593 1593 100 0 95.794 2.072 2.0716 0 5.273 5.2103 0 0 27.6836 0 0.753 0 16.57 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 153 3.202 0 2.5738

Panji, Tanggal 05 Nopember 2016 Mengetahui

Pengelola UKS Kepala Puskesmas Panji

EKA AGUSTIN FITRIAH BAGUS SULAKSONO,S.Kep

NIP.19730715 199301 2 001 NIP. 19710316 199503 1 003
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS

PUSKESMAS : PANJI KABUPATEN : SITUBONDO TAHUN AJARAN : 2016

TINGKATAN SEKOLAH : SMA / SMK / MA
sasar Risik
Jml Jumlah Penilaian Status Gizi
an Imu TB/ Risiko Ane HIPER Gigi & Mata /penglihatan
Telinga / Pendengaran o
Gg
Modalitas Belajar Dominasi otak Kebu garan
Jml Seko Peser Peserta Didik Gg Gangguan Mental Emosional
Jasmani
yang di jaring nisa U mia Gusi Kel Kaca Seru Pend berhu Otak
No Nama Puskesmas Seko lah yg ta TENSI KULIT Infeks Audi Visu Kines Otak Otak Dirujuk
si N(%) K(%) O(%) (Stu Karies Refrak mata men engar b dg Ki- Baik Sdg Krg
lah dija Σ Σ % L P (%) (%) i(%) E C H P Pr o al tetik Ka Ki
(% ) nting (%) si (%) (%) (%) an gaya Ka (%) (%) (%)
ring
) (%) hidup
1 2 3 4 5 6 9 10 12 14 15 16 17 18 21 23 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 44 45 46
1 PANJI 11 11 960 960 100 0 64.583 1.667 1.6667 0 7.708 9.5833 0 8.4375 13.3333 0 0.729 0 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100 0 0 1.0417
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL 11 11 960 960 100 0 64.583 1.667 1.6667 0 7.708 9.5833 0 8.4375 13.3333 0 0.729 0 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100 0 0 1.0417

Panji, Tanggal 05 Nopember 2016 Mengetahui

Pengelola UKS Kepala Puskesmas Panji

EKA AGUSTIN FITRIAH BAGUS SULAKSONO,S.Kep

NIP.19730715 199301 2 001 NIP. 19710316 199503 1 003