Self-Reporting Questionnaire-20

Nama : ………………………………………….…..
Tanggal Lahir/Usia: …………………………….. Laki-Laki /Perempuan

Petunjuk: Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan berikut berhubungan dengan
masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30 hari terakhir. Apabila Anda menganggap pertanyaan itu
Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom Y (berarti Ya). Sebaliknya, Apabila
Anda menganggap pertanyaan itu tidak Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda silang (X) pada
kolom T (Tidak). Jika Anda tidak yakin tentang jawabannya, berilah jawaban yang paling sesuai di antara Y dan
T. Kami tegaskan bahwa jawaban Anda bersifat rahasia dan akan digunakan hanya untuk membantu
pemecahan masalah Anda.

NO Pertanyaan Y T
1 Apakah Anda sering merasa sakit kepala?
2 Apakah Anda kehilangan nafsu makan?
3 Apakah tidur Anda tidak nyenyak?
4 Apakah Anda mudah merasa takut?
5 Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir?
6 Apakah tangan Anda gemetar?
7 Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?
8 Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih?
9 Apakah Anda merasa tidak bahagia?
10 Apakah Anda lebih sering menangis?
11 Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari?
12 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan?
13 Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai?
14 Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini?
15 Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
16 Apakah Anda merasa tidak berharga?
17 Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda?
18 Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?
19 Apakah Anda merasa tidak enak di perut?
20 Apakah Anda mudah lelah?

Skoring/Penilaian :
Jika terdapat minimal 6 (enam) Jawaban YA, mengindikasikan adanya masalah kesehatan jiwa (gangguan
mental emosional) maka perlu diberikan promosi kesehatan dan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan
untuk pemeriksaan lebih lanjut oleh tenaga kesehatan

Catatan : yang diperiksa GME dengan SRQ 20 adalah sasaran yang berusia >18 th
 usia 11-18 th

SKORING DETEKSI DINI MASALAH EMOSI DAN PERILAKU DENGAN MENGGUNAKAN KUISIONER KEKUATAN DAN KELEMAHAN
(STRENGTH AND DIIFICULTIES QUESTIONNAIRE-SDQ)

Untuk setiap pernyataan, beri tanda pada kotak Tidak Benar. Agak Benar atau Selalu Benar. Akan sangat membantu kami apabila
kamu mau menjawab semua pemyataan sebaik mungkin meskipun kamu tidak yakin benar. Berikan jawabanmu sebagaimana sesuatu
telah terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir.

Nama ...................................................... Laki-Iaki/Perempuan

Tanggal lahir ...........................................

Skor
No. Pertanyaan Kode Tidak Agak Skor anak
benar benar Benar

1. Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya Pro ⎕0 ⎕1 ⎕2

peduli dengan perasaan mereka
Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu
2. lama H ⎕0 ⎕1 ⎕2

Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam-

3. macam sakit lainnya E ⎕0 ⎕1 ⎕2

4. Kalau saya memiliki mainan, CD, atau makanan, saya Pro ⎕0 ⎕1 ⎕2

biasanya berbagi dengan orang lain
Saya menjadi sangat marah dan sering tidak dapat
5. mengendalikan kemarahan saya C ⎕0 ⎕1 ⎕2

6. Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan P ⎕0 ⎕1 ⎕2

orang-orang yang seumur saya

7. Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan C ⎕2 ⎕1 ⎕0

oleh orang lain
Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap
8. apa pun E ⎕0 ⎕1 ⎕2

9. Saya selalu siap menolong jika ada orang yang Pro ⎕0 ⎕1 ⎕2

terluka, kecewa, atau merasa sakit

10 Bila sedang gelisah atau cemas, badan saya sering H ⎕0 ⎕1 ⎕2

bergerak-gerak tanpa saya sadari

11. Saya mempunyai satu orang teman baik atau lebih P ⎕2 ⎕1 ⎕0

Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat

12. memaksa orang lain melakukanapayang saya C ⎕0 ⎕1 ⎕2
inginkan

13. Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau E ⎕0 ⎕1 ⎕2

menangis
Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai
14. saya P ⎕2 ⎕1 ⎕0

15. Perhatian saya mudah teralihkan, saya sulit H ⎕0 ⎕1 ⎕2

memusatkan perhatian pada apa pun

16. Saya merasa gugup dalam situasi baru, saya mudah E ⎕0 ⎕1 ⎕2

kehilangan rasa percaya diri
Saya bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih
17. muda dari saya Pro ⎕0 ⎕1 ⎕2

18. Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang C ⎕0 ⎕1 ⎕2

19. Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak- P ⎕0 ⎕1 ⎕2

anak atau remaja lainnya
Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang
20. lain (orang tua, guru, anak-anak) Pro ⎕0 ⎕1 ⎕2

21. Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu H ⎕2 ⎕1 ⎕0

tentang akibatnya
Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari
22. rumah, sekolah atau dari mana saja C ⎕0 ⎕1 ⎕2
 Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa
23. daripada dengan orang-orang yang seumur saya P ⎕0 ⎕1 ⎕2

24. Banyak yang saya takuti, saya mudah menjadi takut E ⎕0 ⎕1 ⎕2

Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya

25. lakukan. Saya mempunyai perhatian yang baik H ⎕2 ⎕1 ⎕0
terhadap apa pun.

Tanda tangan........
Tanggal hari ini......

Terima kasih banyak atas bantuan anda

Catatan = yang di periksa GME dengan SDQ adalah yang sasaran usia ≥ 15 th - 18 Th
SASARAN GME TAHUN 2021 KAB. KLATEN
JUMLAH TARGET PKM/
NO KAB/KOTA PENDUDUK PREVALENSI (%)** ESTIMASI PENDERITA GME TARGET 2021 (20%) JUMLAH PKM*** TARGET PER PKM
> 15 TH* BULAN
1 Klaten 942,836 8.53 80,424 16,085 34 473 39

TARGET JUMLAH PENDERITA GME > 15 TAHUN YANG MENDAPATKAN LAYANAN TAHUN 2022
Estimasi Jumlah
JUMLAH
Penduduk Usia ≥ 15
No Kab/Kota PENDUDUK TARGET 2022 adalah 30% Jumlah Puskesmas *** TARGET PER PKM/TAHUN TARGET PKM/BULAN
tahun dengan risiko
> 15 TH* masalah keswa **
1 Klaten 947726 236932 71079 34 2091 174

TARGET JUMLAH PENDERITA GME > 15 TAHUN YANG MENDAPATKAN LAYANAN TAHUN 2023
Estimasi Jumlah
JUMLAH
No Kab/Kota PENDUDUK Penduduk Usia ≥ 15 TARGET 2023 adalah 60% Jumlah Puskesmas *** TARGET PER PKM/TAHUN TARGET PKM/BULAN
tahun dengan risiko
> 15 TH*
masalah keswa **
1 Klaten 947726 236932 142159 34 4181 348
 1. PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG MEN
PUSKESMAS ….BULAN JANUARI TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat laya
Sasaran Hasil SDQ
(estimasi
SDQ SRQ 20
penderita Borderline+A
GME ≥ 15 Th) Borderline Abnormal
bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th
348 0

2. PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG MEN
PUSKESMAS ….BULAN FEBRUARI TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat laya
Sasaran Hasil SDQ
(estimasi
penderita SDQ SRQ 20
Borderline+A
GME ≥ 15 Th) Borderline Abnormal
bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th
348 0

3. PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG MEN
PUSKESMAS ….BULAN MARET TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat laya
Sasaran Hasil SDQ
(estimasi SDQ SRQ 20
penderita Borderline+A
GME ≥ 15 Th) Borderline Abnormal
bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th
348 0

4. PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG MEN
PUSKESMAS ….BULAN APRIL TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat laya
Sasaran Hasil SDQ
(estimasi
SDQ SRQ 20
penderita Borderline+A
GME ≥ 15 Th) Borderline Abnormal
bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th
348 0

5. PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG MEN
PUSKESMAS ….BULAN MEI TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat laya
Sasaran Hasil SDQ
(estimasi
SDQ SRQ 20
penderita
GME ≥ 15 Th)
 Sasaran
(estimasi
SDQ SRQ 20
penderita Borderline+A
GME ≥ 15 Th) Borderline Abnormal
bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th
348 0

6. PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG MEN
PUSKESMAS ….BULAN JUNI TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat laya
Sasaran Hasil SDQ
(estimasi
SDQ SRQ 20
penderita Borderline+A
GME ≥ 15 Th) Borderline Abnormal
bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th
348 0

7. PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG MEN
PUSKESMAS ….BULAN JULI TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat laya
Sasaran Hasil SDQ
(estimasi
penderita SDQ SRQ 20
Borderline+A
GME ≥ 15 Th) Borderline Abnormal bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th
348 0

8. PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG MEN
PUSKESMAS ….BULAN AGUSTUS TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat laya
Sasaran Hasil SDQ
(estimasi SDQ SRQ 20
penderita Borderline+A
GME ≥ 15 Th) Borderline Abnormal
bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th
348 0

9. PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG MEN
PUSKESMAS ….BULAN SEPTEMBER TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat laya
Sasaran Hasil SDQ
(estimasi
SDQ SRQ 20
penderita Borderline+A
GME ≥ 15 Th) Borderline Abnormal bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th
348 0
 10. PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG ME
PUSKESMAS ….BULAN OKTOBER TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat laya
Sasaran Hasil SDQ
(estimasi
SDQ SRQ 20
penderita Borderline+A
GME ≥ 15 Th) Borderline Abnormal
bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th
348 0

11. PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG ME
PUSKESMAS ….BULAN NOVEMBER TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat laya
Sasaran Hasil SDQ
(estimasi
penderita SDQ SRQ 20
Borderline+A
GME ≥ 15 Th) Borderline Abnormal
bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th
348 0

12. PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG ME
PUSKESMAS ….BULAN DESEMBER TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat laya
Sasaran Hasil SDQ
(estimasi SDQ SRQ 20
penderita Borderline+A
GME ≥ 15 Th) Borderline Abnormal
bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th
348 0

REKAP PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG M
PUSKESMAS ….BULAN JANUARI-DESEMBER TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat laya
Sasaran Hasil SDQ
(estimasi
penderita SDQ SRQ 20
Borderline+A
GME ≥ 15 Th) Borderline Abnormal
bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th
4181 0 0 0 0 0 0

Catatan : 1. Yang diperiksa GME usia ≥ 15 th

2. pemeriksaan GME dg Form SDQ untuk usia 15-18 th
3. Pemeriksaan GME dg Form SRQ 20 untuk usia > 18 th
4. Yang diisi yg blok warna kuning
5. Yang ada angkanya 0 berarti sudah terumus jadi yang diisi yg kosong sj gih yang warna kuning
 DUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN CEK KOMULATIF
HUN 2023
rita GME yang mendapat layanan
Persentase
penderita GME Sasaran (estimasi penderita
Hasil SRQ 2O (cut off point ≥ 6 )
yang mendapat GME ≥ 15 Th)
layanan
19-59 Th ≥60 Th
0.00% 4181

DUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN 2. PELAPOR

AHUN 2023
rita GME yang mendapat layanan
Persentase
penderita GME Sasaran (estimasi penderita
Hasil SRQ 2O (cut off point ≥ 6 ) yang mendapat GME ≥ 15 Th)
layanan
19-59 Th ≥60 Th
0.00% 4181

DUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN 3. PELAPOR

HUN 2023
rita GME yang mendapat layanan
Persentase
Hasil SRQ 2O (cut off point ≥ 6 ) penderita GME Sasaran (estimasi penderita
yang mendapat GME ≥ 15 Th)
layanan
19-59 Th ≥60 Th
0.00% 4181

DUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN 4. PELAPOR

UN 2023
rita GME yang mendapat layanan
Persentase
penderita GME Sasaran (estimasi penderita
Hasil SRQ 2O (cut off point ≥ 6 )
yang mendapat GME ≥ 15 Th)
layanan
19-59 Th ≥60 Th
0.00% 4181

DUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN 5. PELAPOR

UN 2023
rita GME yang mendapat layanan
Persentase
penderita GME Sasaran (estimasi penderita
Hasil SRQ 2O (cut off point ≥ 6 )
yang mendapat GME ≥ 15 Th)
layanan
 Persentase
penderita GME Sasaran (estimasi penderita
Hasil SRQ 2O (cut off point ≥ 6 )
yang mendapat GME ≥ 15 Th)
layanan
19-59 Th ≥60 Th
0.00% 4181

DUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN 6. PELAPOR

UN 2023
rita GME yang mendapat layanan
Persentase
penderita GME Sasaran (estimasi penderita
Hasil SRQ 2O (cut off point ≥ 6 )
yang mendapat GME ≥ 15 Th)
layanan
19-59 Th ≥60 Th
0.00% 4181

DUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN 7. PELAPOR

UN 2023
rita GME yang mendapat layanan
Persentase
penderita GME Sasaran (estimasi penderita
Hasil SRQ 2O (cut off point ≥ 6 ) yang mendapat GME ≥ 15 Th)
layanan
19-59 Th ≥60 Th
0.00% 4181

DUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN 8. PELAPOR

AHUN 2023
rita GME yang mendapat layanan
Persentase
Hasil SRQ 2O (cut off point ≥ 6 ) penderita GME Sasaran (estimasi penderita
yang mendapat GME ≥ 15 Th)
layanan
19-59 Th ≥60 Th
0.00% 4181

DUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN 9. PELAPOR

AHUN 2023
rita GME yang mendapat layanan
Persentase
penderita GME Sasaran (estimasi penderita
Hasil SRQ 2O (cut off point ≥ 6 )
yang mendapat GME ≥ 15 Th)
layanan
19-59 Th ≥60 Th
0.00% 4181
UDUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN 10. PELAPOR
AHUN 2023
rita GME yang mendapat layanan
Persentase
penderita GME Sasaran (estimasi penderita
Hasil SRQ 2O (cut off point ≥ 6 )
yang mendapat GME ≥ 15 Th)
layanan
19-59 Th ≥60 Th
0.00% 4181

UDUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN 11. PELAPOR

AHUN 2023
rita GME yang mendapat layanan
Persentase
penderita GME Sasaran (estimasi penderita
Hasil SRQ 2O (cut off point ≥ 6 ) yang mendapat GME ≥ 15 Th)
layanan
19-59 Th ≥60 Th
0.00% 4181

UDUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN 12. PELAPOR

AHUN 2023
rita GME yang mendapat layanan
Persentase
Hasil SRQ 2O (cut off point ≥ 6 ) penderita GME Sasaran (estimasi penderita
yang mendapat GME ≥ 15 Th)
layanan
19-59 Th ≥60 Th
0.00% 4181

NDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN

BER TAHUN 2023
rita GME yang mendapat layanan
Persentase
penderita GME Sasaran (estimasi penderita
Hasil SRQ 2O (cut off point ≥ 6 ) yang mendapat GME ≥ 15 Th)
layanan
19-59 Th ≥60 Th
0 0 0.00% 4181
ng warna kuning
CEK KOMULATIF 1. PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAY
PUSKESMAS ….BULAN JANUARI TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan

Hasil SDQ
Hasil SRQ 2O (cut off
SDQ SRQ 20
Borderline+A point ≥ 6 )
Borderline Abnormal
bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th 19-59 Th ≥60 Th
0 0 0 0 0 0

2. PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN
PUSKESMAS ….BULAN FEBRUARI TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan

Hasil SDQ
Hasil SRQ 2O (cut off
SDQ SRQ 20 point ≥ 6 )
Borderline+A
Borderline Abnormal
bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th 19-59 Th ≥60 Th
0 0 0 0 0 0

3. PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN
PUSKESMAS ….BULAN MARET TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan

Hasil SDQ
SDQ SRQ 20 Hasil SRQ 2O (cut off
Borderline+A point ≥ 6 )
Borderline Abnormal
bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th 19-59 Th ≥60 Th
0 0 0 0 0 0

4. PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN
PUSKESMAS ….BULAN APRIL TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan

SDQ Hasil SDQ

Hasil SRQ 2O (cut off
SRQ 20
Borderline+A point ≥ 6 )
Borderline Abnormal
bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th 19-59 Th ≥60 Th
0 0 0 0 0 0

5. PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN
PUSKESMAS ….BULAN MEI TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan

Hasil SDQ
Hasil SRQ 2O (cut off
SDQ SRQ 20
point ≥ 6 )
 Hasil SRQ 2O (cut off
SDQ SRQ 20
Borderline+A point ≥ 6 )
Borderline Abnormal
bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th 19-59 Th ≥60 Th
0 0 0 0 0 0

6. PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN
PUSKESMAS ….BULAN JUNI TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan

Hasil SDQ
Hasil SRQ 2O (cut off
SDQ SRQ 20
Borderline+A point ≥ 6 )
Borderline Abnormal
bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th 19-59 Th ≥60 Th
0 0 0 0 0 0

7. PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN
PUSKESMAS ….BULAN JULI TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan

Hasil SDQ
Hasil SRQ 2O (cut off
SDQ SRQ 20 point ≥ 6 )
Borderline+A
Borderline Abnormal bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th 19-59 Th ≥60 Th
0 0 0 0 0 0

8. PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN
PUSKESMAS ….BULAN AGUSTUS TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan

Hasil SDQ
SDQ SRQ 20 Hasil SRQ 2O (cut off
Borderline+A point ≥ 6 )
Borderline Abnormal
bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th 19-59 Th ≥60 Th
0 0 0 0 0 0

9. PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN
PUSKESMAS ….BULAN SEPTEMBER TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan

Hasil SDQ
Hasil SRQ 2O (cut off
SDQ SRQ 20
Borderline+A point ≥ 6 )
Borderline Abnormal bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th 19-59 Th ≥60 Th
0 0 0 0 0 0
10. PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN
PUSKESMAS ….BULAN OKTOBER TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan

Hasil SDQ
Hasil SRQ 2O (cut off
SDQ SRQ 20
Borderline+A point ≥ 6 )
Borderline Abnormal
bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th 19-59 Th ≥60 Th
0 0 0 0 0 0

11. PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN
PUSKESMAS ….BULAN NOVEMBER TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan

Hasil SDQ
Hasil SRQ 2O (cut off
SDQ SRQ 20 point ≥ 6 )
Borderline+A
Borderline Abnormal
bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th 19-59 Th ≥60 Th
0 0 0 0 0 0

12. PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDERITA GME PADA PENDUDUK ≥ 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN
PUSKESMAS ….BULAN DESEMBER TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan

Hasil SDQ
SDQ SRQ 20 Hasil SRQ 2O (cut off
Borderline+A point ≥ 6 )
Borderline Abnormal
bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th 19-59 Th ≥60 Th
0 0 0 0 0 0

REKAP capaian yang di SKRINING GME

PUSKESMAS ….BULAN JANUARI-DESEMBER TAHUN 2023
Jumlah penduduk yang dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan

Hasil SDQ
Hasil SRQ 2O (cut off
SDQ SRQ 20 point ≥ 6 )
Borderline+A
Borderline Abnormal
bnormal
15-18 Th 19-59 Th ≥ 60 Th 15-18 Th 15-18 Th 15-18 Th 19-59 Th ≥60 Th
0 0 0 0 0 0 0 0
N YANG MENDAPAT LAYANAN

Persentase penderita GME yang

mendapat layanan

0.00%

NDAPAT LAYANAN

Persentase penderita GME yang

mendapat layanan

0.00%

NDAPAT LAYANAN

Persentase penderita GME yang

mendapat layanan

0.00%

NDAPAT LAYANAN

Persentase penderita GME yang

mendapat layanan

0.00%

NDAPAT LAYANAN

Persentase penderita GME yang

mendapat layanan
 Persentase penderita GME yang
mendapat layanan

0.00%

NDAPAT LAYANAN

Persentase penderita GME yang

mendapat layanan

0.00%

NDAPAT LAYANAN

Persentase penderita GME yang

mendapat layanan

0.00%

NDAPAT LAYANAN

Persentase penderita GME yang

mendapat layanan

0.00%

NDAPAT LAYANAN

Persentase penderita GME yang

mendapat layanan

0.00%
ENDAPAT LAYANAN

Persentase penderita GME yang

mendapat layanan

0.00%

ENDAPAT LAYANAN

Persentase penderita GME yang

mendapat layanan

0.00%

ENDAPAT LAYANAN

Persentase penderita GME yang

mendapat layanan

0.00%

Persentase penderita GME yang

mendapat layanan

0.00%
 Interpretasi Skor (Kuesioner yang diisi oleh remaja 11-18 th)
Perbatasan/ Tidak
NO Kriteria Normal Ambang/
Bordeline normal
1 Skor Total Kesulitan = (E+C+H+P) 0 -15 16-19 20 – 40
2 Skor Gejala Emosional (E) 0–5 6 7 – 10
3 Skor Masalah Perilaku (C) 0–3 4 5 – 10
4 Skor Hiperaktifitas (H) 0–5 6 7 – 10
5 Skor Masalah Teman Sebaya (P) 0–3 4-5 6-10
6 Skor Kekuatan= Perilaku Prososial (Pro) 6-10 5 0-4

Langkah selanjutnya:
1.      Konseling untuk keluarga dan remaja
2.      Merujuk ke Psikiatri
NO NAMA UMUR JENIS KELAMIN KELAS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
1284
1285
1286
1287
1288
1289
1290
1291
1292
1293
1294
1295
1296
1297
1298
1299
1300
1301
1302
1303
1304
1305
1306
1307
1308
1309
1310
1311
1312
1313
1314
1315
1316
1317
1318
1319
1320
1321
1322
1323
1324
1325
1326
1327
1328
1329
1330
1331
1332
1333
1334
1335
1336
1337
1338
1339
1340
1341
1342
1343
1344
1345
1346
1347
1348
1349
1350
1351
1352
1353
1354
1355
1356
1357
1358
1359
1360
1361
1362
1363
1364
1365
1366
1367
1368
1369
1370
1371
1372
1373
1374
1375
1376
1377
1378
1379
1380
1381
1382
1383
1384
1385
1386
1387
1388
1389
1390
1391
1392
1393
1394
1395
1396
1397
1398
1399
1400
1401
1402
1403
1404
1405
1406
1407
1408
1409
1410
1411
1412
1413
1414
1415
1416
1417
1418
1419
1420
1421
1422
1423
1424
1425
1426
1427
1428
1429
1430
1431
1432
1433
1434
1435
1436
1437
1438
1439
1440
1441
1442
1443
1444
1445
1446
1447
1448
1449
1450
1451
1452
1453
1454
1455
1456
1457
1458
1459
1460
1461
1462
1463
1464
1465
1466
1467
1468
1469
1470
1471
1472
1473
1474
1475
1476
1477
1478
1479
1480
1481
1482
1483
1484
1485
1486
1487
1488
1489
1490
1491
1492
1493
1494
1495
1496
1497
1498
1499
1500
1501
1502
1503
1504
SEKOLAH SKORING SDQ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
RING SDQ ES CP H P
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Total Kesulitan CEK SDQ KESULITAN/ GANGGUAN
(E+C+H+P) PRO
T-Item T-Aspek ES CP

0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0 0 NORMAL NORMAL
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
ESULITAN/ GANGGUAN TOTAL KEKUATAN
KESULITAN
H P PRO

NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL

NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL
NORMAL NORMAL NORMAL ABNORMAL