Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan pada Anak

Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ)

usia 4 - 10 thn

Nama guru/orangtua/pengasuh: ………………… laki-laki/perempuan

Tgl pengisian :
Tanggal lahir/umur peserta didik/anak : …………….. Tanda tangan

Untuk setiap pernyataan, lingkari pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda,
sebagaimanayang terjadi pada diri anak/ peserta didik anda selama enam bulan terakhir
(semua harus dijawab !!)
Skor
Tidak Agak Skor
No. Pertanyaan Benar Benar Benar Anak
1 Dapat memperdulikan perasaan orang lain 0 1 2 1
2 Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam untuk waktu 0 1 2 1
lama
3 Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau 0 1 2 1
sakit-sakit lainnya
4 Kalau mempunyai mainan, kesenangan, atau 0 1 2 1
pensil, anak bersedia berbagi dengananak-anak
lain
5 Sering sulit mengendalikan kemarahan 0 1 2 1
6 Cenderung menyendiri, lebih suka bermain 0 1 2 1
seorang diri
7 Umumnya bertingkah laku baik, biasanya 0 1 2
melakukan apa yang disuruh oleh orang dewasa

8 Banyak kekhawatiran atau sering tampak khawatir 0 1 2

9 Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa 0 1 2

10 atau
Terusmerasa sakit
menerus bergerak dengan resah atau 0 1 2
11 menggeliat-geliat
Mempunyai satu atau lebih teman baik 0 1 2
12 Sering berkelahi dengan anak-anak lain atau 0 1 2
13 mengintimidasi mereka
Sering merasa tidak bahagia, sedih atau 0 1 2
menangis
 14 Pada umumnya disukai oleh anak-anak lain 0 1 2
15 Mudah teralih perhatiannya, tidak dapat 0 1 2
16 berkonsentrasi
Gugup atau sulit berpisah dengan 0 1 2
17 orangtua/pengasuhnya pada situasiyang
Bersikap baik terhadap anak-anak baru, mudah
lebih 0 1 2
kehilangan rasa percaya diri
18 muda
Sering berbohong atau berbuat curang 0 1 2
19 Diganggu, di permainkan, di intimidasi atau di 0 1 2
20 ancam oleh anak-anak
Sering menawarkan dirilain
untuk membantu orang 0 1 2
21 lain (orangmelakukan
Sebelum tua, guru, sesuatu
anak-anak lain) dahulu
ia berpikir 0 1 2
22 tentang
Mencuri akibatnya
dari rumah, sekolah atau tempat lain 0 1 2
23 Lebih mudah berteman dengan orang dewasa 0 1 2
24 daripada dengan
Banyak yang anak-anak
ditakuti, mudahlain
menjadi takut 0 1 2
25 Memiliki perhatian yang baik terhadap apapun, 0 1 2
mampu menyelesaikan tugas atau
* E = emotional; C = conduct
pekerjaanrumah problems;
sampai selesai H = hyperactivity; P = peer proble
Tanda tangan………………………………………………………..Tanggal………………………………...
Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:)
Terima kasih banyak atas bantuan anda

Skor Perhitun Interpret

Skor Gejala Emosional (E) gan
1 asi
Normal
Skor Masalah Perilaku (C) 2 Normal
Skor Hiperaktivitas (H) 1 Normal
Skor Masalah Teman Sebaya (P) 1 Normal
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)] 2 abnormal
Skor Total Kesulitan 5 Normal
Kuesioner untuk peserta didik SMP/SMA/SMK/MA
Strengths and Difficulties Questionnaire
11 –18 tahun

Untuk setiap pernyataan, beri tanda (Ö) pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir (sem
Nama : ………………………………………… laki-laki/perempuan Tgl pengisian :............
Tanggal lahir (umur) : …….................……….. Tanda tangan:
Kode* Tidak Agak Benar Skor
benar benar Anak
1. Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli Pr 1 0 1 2
dengan perasaan mereka
2. Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama H1 0 1 2
3. Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam2 sakit lain E1 0 1 2

4. Kalau saya memiliki mainan CD atau makanan saya biasanya Pr 2 0 1 2

berbagi dengan orang lain
5. Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa C1 0 1 2
mengendalikan kemarahan saya
6. Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang- P1 0 1 2
orang yang seumur saya
7. Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh orang C2 2 1 0
lain
8. Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun E2 0 1 2
9. Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa atau Pr 3 0 1 2
merasa sakit
10. Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering bergerak- H2 0 1 2
gerak tanpa saya sadari
11. Saya mempunyai satu teman baik atau lebih P2 2 1 0
12. Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat C3 0 1 2
memaksa orang lain melakukannya apa yang saya inginkan
13. Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3 0 1 2
14. Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya P3 2 1 0
15. Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan H3 0 1 2
perhatian pada apapun
16. Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah E4 0 1 2
kehilangan rasa percaya
17. Saya bersikap diri anak-anak yang lebih muda dari saya
baik pada Pr 4 0 1 2
18. Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang C4 0 1 2
19. Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak atau P4 0 1 2
remaja lainnya
20. Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain, Pr 5 0 1 2
orang tua, guru
21. Sebelum atau anak-anak
melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang H4 2 1 0
akibatnya
22. Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, C5 0 1 2
sekolah,
23. Sayaatau
lebihdarimana saja
mudah berteman dengan orang dewasa daripada P5 0 1 2
dengan orang-orang seumur saya
24. Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut E5 0 1 2
25. Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. H5 2 1 0
Saya mempunyai perhatian yang baik terhadap apapun
* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer proble
Tanda tangan………………………………………………………..Tanggal………………………………...
Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:)
Terima kasih banyak atas bantuan anda

Skor Perhitunga Interpret

Skor Gejala Emosional (E) n
0 asi
Normal
Skor Masalah Perilaku (C) 0 Normal
Skor Hiperaktivitas (H) 0 Normal
Skor Masalah Teman Sebaya (P) 0 Normal
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)] 0 abnormal
Skor Total Kesulitan 0 Normal
selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!)
Nama Abdillah bin Abdullah
Kelas
Sekolah
B. DOMINASI OTAK Skor Interpretasi
1 Suka bergerak dan banyak beraktivitas? 1 Lebih Otak Kanan
2 Kesulitan dalam mewarnai gambar dan menulis? 0
3 Sangat peka terhadap kritikan? 0
Terampil dalam menyusun mainan (building toys), misalnya LEGO,
4 balok susun? 1
5 Terampil dalam menyusun puzzles dan mazes? 1
Bila dibacakan sebuah buku kepada kamu sebanyak 2 atau 3 kali,
dapatkah kamu mengisi kata yang hilang dengan ingatan yang sangat
6 baik? 1
Sangat penting untuk menyukai guru disekolah agar dapat
7 mengerjakan pekerjaan dengan baik di dalam kelas? 1
8 Mudah beralih perhatiannya, atau sering melamun? 0
9 Tidak dapat menyelesaikan tugas secara konsisten? 0
10 Cenderung berbuat dulu baru berpikir? 1
11 Harus memotong label baju sebelum dikenakan? 0
12 Hanya mau memakai baju yang lembut dan nyaman? 0
Sangat menikmati saat berolah raga, berada di pesta yang ramai, dan
13 berekreasi di taman hiburan? 1
14 Cenderung pemalu? 1

15 Harus selalu diingatkan untuk mengerjakan sesuatu pekerjaan? 1

16 Senang bersaing dan tidak mau kalah ? 1
17 Memiliki
Mempunyai rasakemampuan
humor yangdibaik
atas? rata-rata untuk mengerti dan 1
18 menciptakan permainan kata ? 1
19 Selalu ingin sempurna
Mampukah mengingatdalam mencoba
kembali sesuatu
saat liburan atauyang baru pada 1 atau
kejadian 1
20 2 tahun yang lalu, secara gamblang detailnya ? 1
Jumlah 14
Keterangan
Ya : 1
Tidak : 0
Nama Abdullah bin Abdillah
Kelas
Sekolah
NO PERTANYAAN
JENIS Skor
A. MODALITAS BELAJAR
1 Suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya V
Memahami sesuatu dengan melihat grafik/bagan/skema atau V
2 membaca tulisan
3 Memahami sesuatu dari mendengar/petunjuk lisan A
4 Mudah mengikuti instruksi tertulis V
Bisa mengerjakan grafik, bagan/skema dan poster dengan V
5 baik.
6 Senang melakukan tugas dengan di dikte A
Saya dapat menyusun bongkar pasang gambar (puzzles) K
7 dengan baik
8 Senang membaca V
9 Mudah memahami penjelasan dengan alat peraga V
10 Suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat K
11 Mudah mengikuti petunjuk di peta V
12 Suka mengikuti petunjuk lisan A
Suka mendengar seseorang berbicara dalam mendapatkan A
13 informasi.
14 Membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta. A
15 Senang berdiskusi membicarakan suatu hal. A
16 Suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu. A
17 Suka A
Suka mendengarkan musik
melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu
18 (mengetuk-ngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai). K
Suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau K
19 memperbaiki sesuatu.
20 Suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar K
21 Suka menggunakan gerakan tangan saat berbicara K
22 Terampil berolah raga.tubuh seseorang untuk memahami K
Suka melihat gerakan
23 maksud pikirannya. V
Harus melakukan apa yang telah dipelajari agar mudah
24 dipahami K

Keterangan :
Respon tidak pernah = 1
Respon Kadang-kadang = 2
Respon Selalu = 3
Visual Auditorik Kinestetik 1 0
0 0 0
0.9 0
0.8 0

0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0 0
0
Abdullah bin Abdillah

Skor Modalitas Tipe Belajar Visual:

Skor Modalitas Tipe Belajar Auditori :
Skor Modalitas Tipe Belajar Kinestetik:

0
 0
bdillah

belum optimal
belum optimal
belum optimal
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH KAB/KOTA

KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SL *

Jumlah Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran

Jumlah
sasaran
Peserta Didik Risiko Gangguan Mental Emosional
Peserta
Jumlah yang di jaring Risiko Ane GANG berhu
Jumlah Didik Imunis HIPERT
No Nama Puskesmas Sekolah yg JML JML mia GUAN Karies Gang b dg
Seko lah asi TB/U ENSI guan gaya
dijaring KULIT Kelainan Low Buta Kaca Seru
N SK K G O (Stun Infeksi Pen hidup
Refraksi Vision warna mata men
L P L P ting) L P dengar E C H P Pr
an

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS

(__________________________)
N:

Modalitas Belajar Dominasi otak

Kebu garan
Kebu garan Jasmani
Pengg Jasmani
unaan
Dirujuk Dirujuk
Otak Alat
Visua Kines Otak Otak Bantu
Audio Kiri -
l tetik Kanan Kiri
Kanan Baik Kurang Baik Kurang

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 44 45 46

Mengetahui
Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SLB *

Jumlah Peserta Didik di sekolah Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Gangguan Mental Emosional
Risiko
Imunis Risiko Ane HIPE GANGG berhub
No Nama Sekolah Jml sasaran Yang di jaring RTEN UAN Karies
asi mia dg gaya
TB/U SI KULIT Gang guan
Kelainan Low Buta Kaca Seru hidup
N SK K G O (Stuntin Infeksi Pen Audio
Refraksi Vision warna mata men
g) dengaran
L P JML L P Jml L P E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 37
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)
Modalitas Belajar Dominasi otak
Kebu garan
Jasmani
Penggunaa
n Alat Dirujuk
Otak Otak Kiri - Bantu
Visual Kines tetik Otak Kiri
Kanan Kanan
Baik Kurang

38 39 40 41 42 43 44 45 46

Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 2 KABAT TAHUN : 2022

KELAS: I

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Risiko
Jns Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunis
Jenis Dis Gigi dan GusiKelain berhub dg
No Nama Klm TB/U Gangguan
abilitas asi Risiko Ramb Rongga Mata an Low Buta gaya
(L/P) IMT (stunti Kulit Kuku Infeksi Seru men Pen
Anemia ut Mulut lubang/ Masalah tampa Refrak Vision warna hidup
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) dengaran
Karies lainnya k luar ( si kaca
N/T) mata

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29

1 ACHMAD NANDA SULAIMAN L - 122 22 - - - √ 14.78 - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 AHMAD GIBRAN L - 116 20 - - - √ 14.86 - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 AHMAD OKTA FRASTIO L - 107 16 - - - √ 14 - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 ALI ALFIANTO L - 114 19 - - - √ 14.62 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

5 DYA HANUM FAHRANI P - 113.5 20 - - - √ 15.53 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

6 M MUAMAR KHADAFI L - 114.3 18 - - - √ 13.78 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

7 MALIKA ALYA AZZAHRA P - 114 19 - - - √ 14.62 - - - - - - - - - - - - - - - - -

8 MIKHAYLA MAHYA SITARA P - 120 19 - - - √ 13.19 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

9 MOH RIZKI RAMADHANI L - 116 18 - - - √ 13.38 - - - - √ - √ - - - - - - - - - -

10 MOHAMMAD ALI MUTTAQIN L - 115 18 - - - √ 13.61 - - - - √ - - - - - - - - - - - -

11 MUHAMMAD BISRI MUSTOPA L - 125.5 29 - - - √ 18.41 - - - - √ - - - - - - - - - - - -

12 MUHAMMAD RIFAL MAULANA ISHAK L - 118 19 - - - √ 13.65 - - - - - - √ - - - - - - - √ - -

13 MUHAMMAD RISKI ROMADHONI L - 114.5 18 - - - √ 13.73 - - - - √ - - - - - - - - - - - -

14 SHOLEH L - 112.5 19 - - - √ 15 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

15 VIFA ERISKA P - 110 19 - - - √ 15.7 - - - - - - √ - - - - - - - √ - -

16 VIKA AISYAH AYUNDA P - 118 21 - - - √ 15.08 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

17 RAISA ZAFIRUR ROHMAH P - 116 19 - - - √ 14.12 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

18 ZAINA NURKALIFA KALENA P - 114 24 - - - √ 18.47 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

19 VERY FIRDAUS L - 118 20 - - - √ 14.36 - - - - √ - √ - - - - - - - - - -

Petugas :
Ganggu
Pengguna
an Kes. Kebugaran
an Alat Dirujuk
Repro Jasmani
Bantu
duksi

30 31 32 33

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- - √

- -

- -

- -

- -

- - √

- - √

- - √

- - √
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 2 KABAT TAHUN : 2022

KELAS: II

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Risiko
Jns Bdn Bdn darah Kln Masalah
Jenis Dis Gigi dan Gusi
Kelain berhub dg
No Nama Klm Imunisasi TB/U Gangguan
abilitas Risiko Ramb Rongga Mata an Low Buta gaya
(L/P) IMT (stunti Kulit Kuku Infeksi Seru men Pen
Anemia ut Mulut lubang/ Masalah tampa Refrak Vision warna hidup
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) dengaran
Karies lainnya k luar ( si kaca
N/T) mata

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29

1 ACHMAD FRENKY PURNAMA L - 100 30 - - - √ 30 - - - - √ - √ - - - - - - - √ - -

2 ASFIY AULIA PUTRI P - 100 25 - - - √ 25 - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 HILAL NUR HAIDAR L - 120 19 - - - √ 13.19 - - - - - - - - - - - - - - √ - -

4 LATIFA SALSABILA P - 121 25 - - - √ 17.08 - - - - √ - √ - - - - - - - - - -

5 LAYINATUL MAGFIROH P - 122 20 - - - √ 13.44 - - - - - - - - - - - - - - √ - -

6 M. IHYAK SAIFUN NIZAR L - 122 21 - - - √ 14.11 - - - - - - - - - - - - - - √ - -

7 M.NUR SYAFA'AT L - 116 21 - - - √ 15.61 - - - - √ - - - - - - - - - - - -

8 MEYDINA DESTINA ZAHRA P - 130 31 - - - √ 18.34 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

9 MUHAMMAD FAHRI L - 120 23 - - - √ 15.97 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

10 NUR SHIBILLA AISYAH P - 119 20 - - - √ 14.12 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

11 NURUL HASANAH P - 117 31 - - - √ 22.65 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

12 RANGGA ALFIANSYAH L - 123 19 - - - √ 12.56 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

13 SAYU AMINAH P - 118 21 - - - √ 15.08 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

14 Setiawan Gumintang L - 120 21 - - - √ 14.58 - - - - - - √ - - - - - - - - - -

Petugas :
Ganggu
Pengguna
an Kes. Kebugaran
an Alat Dirujuk
Repro Jasmani
Bantu
duksi

30 31 32 33

- √

- √

- √

- √

- √

- √

- √

- √

- √

- √

- √

- √

- √

- √
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 2 KABAT TAHUN : 2022

KELAS: III

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Risiko Ganggu
Jns Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunis
Jenis Dis Gigi dan Gusi
Kelain berhub dg an Kes.
No Nama Klm TB/U Gangguan
abilitas asi Risiko Ramb Rongga Mata an Low Buta gaya Repro
(L/P) IMT (stunti Kulit Kuku Infeksi Seru men Pen
Anemia ut Mulut lubang/ Masalah tampa Refrak Vision warna hidup duksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) dengaran
Karies lainnya k luar ( si kaca
N/T) mata

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30

1 AHMAD DZAKIR KHAFADI PRATAMA L - 131 40 - - - ✓ 23.31 - - - - - - - - - - - - - ✓ - - -

2 AHMAD RIEYO L - 127 25 - - - ✓ 15.5 - - - ✓ - ✓ - - - - - - - - - - -

3 BERLIANA SEKAR TANTRIASIH P - 127 30 - - - ✓ 18.6 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - -

4 FERDIAN RAMADANI L - 132 31 - - - ✓ 17.79 - - - ✓ - ✓ - - - - - - - - - - -

5 MUHAMAD FARIS NAUFAL L - 123 26 - - - ✓ 17.19 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - -

6 NUR MUHAMMAD IDRIS JAUHARI L - 129 28 - - - ✓ 16.83 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - -

7 SITI NILAM NAZWA P - 117 19 - - - ✓ 13.88 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - -

Petugas :
Pengguna
Kebugaran
an Alat Dirujuk
Jasmani
Bantu

31 32 33

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 2 KABAT TAHUN : 2022

KELAS: IV

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Risiko Ganggu
Jns Gigi dan Gusi Pengguna
Dis Imunis Kelain berhub an Kes. Kebugaran
No Nama Klm TB/U Gangguan dg gaya Repro an Alat Dirujuk
abilita asi Risiko Ramb Rongga Mata an Low kaca Buta Seru Jasmani
(L/P) IMT (stunti Kulit Kuku Infeksi Pen Bantu
s Anemia ut Mulut lubang/ Masalah tampa Refrak Vision mata warna men hidup duksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) dengaran
Karies lainnya k luar ( si
N/T)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33

1 AISAH ABIRAH MARITA P 123 21 - - - ✓ 13.88 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - - - ✓

2 ANIS AFKARINA P 137 33 - - - ✓ 17.58 - - - ✓ - - - - - - - - - - - - - - ✓

3 Falih Daniswara L 133 26 - - - ✓ 14.7 - - - ✓ - - - - - - - - - - - - - - ✓

4 LUTFIYATUL JANNAH P 130 26 - - - ✓ 15.38 - - - ✓ - - - - - - - - - ✓ - - - - ✓

5 MOH FAHRULLOH L 137 38 - - - ✓ 20.25 - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

6 MUHAMAD AINUR RAFAEL L 126 28 - - - ✓ 17.64 - - - - - ✓ - - - - - - - - - - - - ✓

7 MUHAMMAD GOFILUN L 127 24 - - - ✓ 14.88 - - - ✓ - ✓ - - - - - - - - - - - - ✓

8 MUHAMMAD SHOBIL QIRO L 125 36 - - - ✓ 23.04 - - - ✓ - - - - - - - - - - - - - - ✓

9 PRINCES ANGELA MICHIK P 130 30 - - - ✓ 17.75 - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

10 SIVAUL SOFYANI P 128 26 - - - ✓ 15.87 - - - - - ✓ - - - - - - - ✓ - - - - ✓

11 ZHULIA PUSPITA SARI P 128 27 - - - ✓ 16.48 - - - - - ✓ - - - - - - - ✓ - - - - ✓

Petugas :
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 2 KABAT TAHUN : 2022

KELAS: V

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Risiko Ganggu
Jns Jenis Bdn Bdn darah Kln Masalah Gigi dan Gusi Pengguna
Imunis Kelain berhub an Kes. Kebugaran
No Nama Klm Dis TB/U Gangguan an Alat Dirujuk
asi Risiko Ramb Rongga Mata an Low kaca Buta Seru dg gaya Repro Jasmani
(L/P) abilitas IMT (stunti Kulit Kuku Infeksi Pen Bantu
Anemia ut Mulut lubang/ Masalah tampa Refrak Vision mata warna men hidup duksi
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) dengaran
Karies lainnya k luar ( si
N/T)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33

1 A. RAMADANI L 133 30 - - - ✓ 17 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

2 AGUS DWI FALENTINO PUTRA L 134 27 - - - ✓ 15 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - - - - ✓

3 DWI NUR ANNISA P 143 46 - - - ✓ 22.49 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - - - - ✓

4 FIRDA BUNGA ISLAMIYAH P 132 25 - - - ✓ 14.35 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - - - - ✓

5 KHAISAH SANIYAH KAMIL P 135 30 - - - ✓ 16.46 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - - - - ✓

6 LUTFIYATUR RUBANIYAH P 134 28 - - - ✓ 15.59 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

7 M. WAHYU BUDI UTOMO L 136 37 - - - ✓ 20 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - - - - ✓

8 M.AZRIL IHZA MAULANA L 134 27 - - - ✓ 15 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - - - - ✓

9 MOH.PERIK L 134 33 - - - ✓ 18.38 - - - - ✓ - ✓ - - - - - - - - - - - - ✓

10 MOHAMMAD DHANIL HUDA L 139 39 - - - ✓ 20.19 - - - - - - - - - - - - - - ✓ - - - - ✓

11 PUTRI MAURIJA ANANDA P 126 26 - - - ✓ 16.38 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - - - - ✓

12 SILA APRILIA P 131 29 - - - ✓ 16.9 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - - - - ✓

13 TASYA MAISAROH P 130 28 - - - ✓ 16.57 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ✓

Petugas :
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 2 KABAT TAHUN : 2022

KELAS: VI

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan diri dan
Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Risiko Ganggua
Jns Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunis
Jenis Dis Gigi dan Gusi berhub n Kes.
No Nama Klm Kelain
abilitas asi TB/U Gangguan dg gaya Repro
(L/P) Risiko Ramb Rongga an Low Buta Seru
IMT (stunti Kulit Kuku Mata Infeksi Pen hidup duksi
Anemia ut Mulut lubang/ Masalah tampa Refrak Vision warna men
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ng) dengaran
Karies lainnya k luar ( si kaca
N/T) mata

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30

1 Ahmad Akbar Rosidin L 125 23 - - - ✓ 14.72 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - - -

2 Ahmad Hakam Alfarizi L 145 32 - - - ✓ 15.22 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - - -

3 Ahmad Jefri Widjaya L 141 31 - - - ✓ 15.59 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - - -

4 Fajriyah Ramadhani P 143 36 - - - ✓ 17.6 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - - -

5 Kaysa Ajilla Nur Hasanah P 143 37 - - - ✓ 18.09 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 M. Miftahurrasyady L 137 29 - - - ✓ 15.45 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 M. Najmul Kamal L 146 34 - - - ✓ 15.95 - - - - - - ✓ - - - - - - - ✓ - - -

8 M. Nazril Ilham L 130 25 - - - ✓ 14.79 - - - - - - - - - - - - - - ✓ - - -

9 Moh. Angga Saputra L 138 29 - - - ✓ 15.23 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

10 Moh. Febri Zam Zami L 144 31 - - - ✓ 14.95 - - - - - - ✓ - - - - - - - - - - -

11 Moh. Suryadi L 140 25 - - - ✓ 12.76 - - - - ✓ - ✓ - - - - - - - - - - -

12 Nur Azizah P 146 35 - - - ✓ 16.42 - - - - - - ✓ - - - - - - - ✓ - - -

13 Putri Alinda Cahyani P 140 28 - - - ✓ 14.29 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

14 Ulfiyatuz Zahro P 140 42 - - - ✓ 21.43 - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Petugas :
Penggun Kebugar
aan Alat an Dirujuk
Bantu Jasmani

31 32 33

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓

- ✓
 REKAPAN SKREENING SD/MI
PUSKESMAS KABAT

NAMA SEKOLAH : SDN 2 KABAT

JUMLAH MURID : 19
TANGGAL :
Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / PendengaranRisiko Modalitas Belajar Dominasi otak Pengg Kebu garan
GANG Gang berhu Gangguan Mental Emosional
Imunis Risiko Karie guan b dg Otak Otak unaan Jasmani
No Nama Siswa JK GUAN Kelainan Low Buta Kaca Seru Otak Dirujuk
asi N SK K G O Ane mia KULIT s Infeksi Pen gaya Audio Visual Kines tetik Kana Kiri - Alat
Refraksi Vision warna mata men Kiri
L P deng hidup E C H P Pr n Kanan Bantu Baik Kurang
aran
1 2 5 9 10 11 12 13 14 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
1 ACHMAD NANDA SULAIMAN L √ √ - - - - - - - - - - N N N B N OP CKP OP √ √
2 AHMAD GIBRAN L √ √ - - - - - - - - - - N N B N N CKP OP OP √ √
3 AHMAD OKTA FRASTIO L √ √ - - - - - - - - - - N B N N N CKP OP CKP √ √
4 ALI ALFIANTO L √ √ - √ - - - - - - - - N B N N N OP CKP CKP √ √
5 DYA HANUM FAHRANI P √ √ - √ - - - - - - - - B N N N N CKP OP OP √ √
6 M MUAMAR KHADAFI L √ √ - √ - - - - - - - - N N N B N OP OP CKP √ √
7 MALIKA ALYA AZZAHRA P √ √ - - - - - - - - - - N N B N N OP OP CKP √ √
8 MIKHAYLA MAHYA SITARA P √ √ - √ - - - - - - - - B N N N N OP CKP OP √ √
9 MOH RIZKI RAMADHANI L √ √ - √ - - - - - - - - N N N B N OP OP OP √ √
10 MOHAMMAD ALI MUTTAQIN L √ √ - - - - - - - - - - B N B N N CKP OP OP √ √
11 MUHAMMAD BISRI MUSTOPA L √ √ - - - - - - - - - - N B N N N OP OP OP √ √
12 MUHAMMAD RIFAL MAULANA IS L √ √ - √ - - - - - √ - - N B N N N OP CKP CKP √ √
13 MUHAMMAD RISKI ROMADHONI L √ √ - - - - - - - - - - B N N N N OP OP OP √ √
14 SHOLEH L √ √ - √ - - - - - - - - N N N B N OP OP CKP √ √
15 VIFA ERISKA P √ √ - √ - - - - - √ - - N N N B N CKP OP OP √ √
16 VIKA AISYAH AYUNDA P √ √ - √ - - - - - - - - N N N N N OP CKP OP √ √
17 RAISA ZAFIRUR ROHMAH P √ √ - √ - - - - - - - - B N N N N CKP OP OP √ √
18 ZAINA NURKALIFA KALENA P √ √ - √ - - - - - - - - N N N B N OP OP OP √ √
19 VERY FIRDAUS L √ √ - √ - - - - - - - - N N B N N OP CKP OP √ √
TOTAL 12/7 12/7 11/7 1/0 6/6 1/1 19 19 19 19 19 19 19 19 5 5 9 19

Pelaksana

(……………………………………………………..)
 REKAPAN SKREENING SD/MI
PUSKESMAS KABAT

NAMA SEKOLAH : SDN 2 KABAT

JUMLAH MURID 14
TANGGAL :
Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / PendengaranRisiko Modalitas Belajar Dominasi otak Pengg Kebu garan
GANG Gang berhu Gangguan Mental Emosional
Imunis Risiko Karie guan b dg Otak Otak unaan Jasmani
No Nama Siswa JK GUAN Kelainan Low Buta Kaca Seru Kines Otak Dirujuk
asi N SK K G O Ane mia KULIT s Infeksi Pen gaya Audio Visual Kana Kiri - Alat
Refraksi Vision warna mata men tetik Kiri
L P deng hidup E C H P Pr n Kanan Bantu Baik Kurang
aran
1 2 5 9 10 11 12 13 14 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
1 ACHMAD FRENKY PURNAMA L √ - - √ - - - - √ - - - - - √ - - N B N N N C C CO √ √
2 ASFIY AULIA PUTRI P √ - - √ - - - - - - - - - - - - - B N B N N C O O √ √
3 HILAL NUR HAIDAR L √ - √ - - - - - - - - - - - √ - - N B N N N C C CO √ √
4 LATIFA SALSABILA P √ √ - - - - - - - √ - - - - - - - - N N B N N C C C √ √
6 LAYINATUL MAGFIROH P √ √ - - - - - - - - - - - - - √ - - B N N N N O O O √ √
6 M. IHYAK SAIFUN NIZAR L √ √ - - - - - - - - - - - - - √ - - B N N N N O O O √ √
7 M.NUR SYAFA'AT L √ √ - - - - - - - - - - - - - - - - B B N N N C O O √ √
8 MEYDINA DESTINA ZAHRA P √ √ - - - - - - - √ - - - - - - - - N B N N N C C CO √ √
9 MUHAMMAD FAHRI L √ √ - - - - - - - √ - - - - - - - - N N B B N C C C √ √
8 NUR SHIBILLA AISYAH P √ √ - - - - - - - √ - - - - - - - - N B N N N C C CO √ √
11 NURUL HASANAH P √ - - √ - - - - √ - - - - - - - - B N N N B O O O √ √
12 RANGGA ALFIANSYAH L √ √ - - - - - - - √ - - - - - - - - N N B N N C C C √ √
2 SAYU AMINAH P √ √ - - - - - - - √ - - - - - - - - B N B N N C O O √ √
14 Setiawan Gumintang L √ √ - - - - - - - √ - - - - - - - - B N N N N O O O √ √
TOTAL 7/7 14 5/5 1/0 1/2 3/4 3/1 14 14 14 14 14 14 14 14 5 6 3 14

Pelaksana

(……………………………………………………..)
 REKAPAN SKREENING SD/MI
PUSKESMAS KABAT

NAMA SEKOLAH : SDN 2 KABAT

JUMLAH MURID :7
TANGGAL :
Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / PendengaranRisiko Modalitas Belajar Dominasi otak Pengg Kebu garan
GANG Gang berhu Gangguan Mental Emosional
Imunis Risiko Karie guan b dg Otak Otak unaan Jasmani Dirujuk
No Nama Siswa JK GUAN Kelainan Low Buta Kaca Seru Kines Otak
asi N SK K G O Ane mia s Infeksi Pen gaya Audio Visual Kana Kiri - Alat
KULIT Refraksi Vision warna mata men tetik Kiri
L P deng hidup E C H P Pr n Kanan Bantu Baik Kurang
aran
1 2 5 9 10 11 12 13 14 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
1 AHMAD DZAKIR KHAFADI PRATAMA L √ √ - - - - - - - - - ✓ N N N B N C O O √ √
2 AHMAD RIEYO L √ √ - - - ✓ - - - - - - N N N N B C C CO √ √
3 BERLIANA SEKAR TANTRIASIH P √ √ - - - ✓ - - - - - - N B N N N C C C √ √
4 FERDIAN RAMADANI L √ √ - - - ✓ - - - - - - N N N N B O O O √ √
5 MUHAMAD FARIS NAUFAL L √ √ - - - ✓ - - - - - - B N N N N C O O √ √
6 NUR MUHAMMAD IDRIS JAUHARI L √ √ - - - ✓ - - - - - - N N N B N C C CO √ √
7 SITI NILAM NAZWA P √ √ - - - ✓ - - - - - - N N N N B C C C √ √
TOTAL 5/2 7 4/2 1/0 4/2 1/0 7 7 7 7 7 7 7 7 1/0 2/1 2/1 7

Pelaksana

(……………………………………………………..)
 REKAPAN SKREENING SD/MI
PUSKESMAS KABAT

NAMA SEKOLAH : SDN 4 KABAT

JUMLAH MURID 11
TANGGAL :
Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / PendengaranRisiko Modalitas Belajar Dominasi otak Pengg Kebu garan
GANG Gang berhu Gangguan Mental Emosional
Imunis Risiko Karie guan b dg Otak Otak unaan Jasmani Dirujuk
No Nama Siswa JK GUAN Kelainan Low Buta Kaca Seru Kines Otak
asi N SK K G O Ane mia s Infeksi Pen gaya Audio Visual Kana Kiri - Alat
KULIT Refraksi Vision warna mata men tetik Kiri
L P deng hidup E C H P Pr n Kanan Bantu Baik Kurang
aran
1 2 5 9 10 11 12 13 14 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
1 AISAH ABIRAH MARITA P √ √ ✓ - N N B N N C C CO √ √
2 ANIS AFKARINA P √ √ - - B N B N B C O O √ √
3 Falih Daniswara L √ - - N B N B N C C CO √ √
4 LUTFIYATUL JANNAH P √ √ - ✓ N B B N N C C C √ √
5 MOH FAHRULLOH L √ √ - - N N N B N O O O √ √
6 MUHAMAD AINUR RAFAEL L √ √ ✓ - N B N N B C C CO √ √
7 MUHAMMAD GOFILUN L √ √ ✓ - N N B B N O C CO √ √
8 MUHAMMAD SHOBIL QIROM L √ √ - - N B N N B C O CO √ √
9 PRINCES ANGELA MICHIKO P √ √ - - B N N B N O C CO √ √
10 SIVAUL SOFYANI P √ √ ✓ ✓ N B B N N O O O √ √
11 ZHULIA PUSPITA SARI P √ √ ✓ ✓ B N N B N C C CO √ √
TOTAL 5/6 11 4/6 1/0 2/2 0/3 11 11 11 11 11 11 11 11 3 2 6 11

Pelaksana

(……………………………………………………..)
 REKAPAN SKREENING SD/MI
PUSKESMAS KABAT

NAMA SEKOLAH : SDN 2 KABAT

JUMLAH MURID 13
TANGGAL :
Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / PendengaranRisiko Modalitas Belajar Dominasi otak Pengg Kebu garan
GANG Gang berhu Gangguan Mental Emosional
Imunis Risiko Karie guan b dg Otak Otak unaan Jasmani Dirujuk
No Nama Siswa JK GUAN Kelainan Low Buta Kaca Seru Kines Otak
asi N SK K G O Ane mia s Infeksi Pen gaya Audio Visual Kana Kiri - Alat
KULIT Refraksi Vision warna mata men tetik Kiri
L P deng hidup E C H P Pr n Kanan Bantu Baik Kurang
aran
1 2 5 9 10 11 12 13 14 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
1 A. RAMADANI L √ √ - - - - - - - - - - N B N N B O C CO √ √
2 AGUS DWI FALENTINO PUTRA L √ √ - ✓ - - - - - - - - B N N N N C O O √ √
3 DWI NUR ANNISA P √ √ - ✓ - - - - - - - - N N B B N O C CO √ √
4 FIRDA BUNGA ISLAMIYAH P √ √ - ✓ - - - - - - - - N N B N N C C C √ √
5 KHAISAH SANIYAH KAMIL P √ √ - ✓ - - - - - - - - N B B N N O C CO √ √
6 LUTFIYATUR RUBANIYAH P √ √ - - - - - - - - - - B N N N B C O O √ √
7 M. WAHYU BUDI UTOMO L √ √ - ✓ - - - - - - - - N N N B N O C CO √ √
8 M.AZRIL IHZA MAULANA L √ √ - ✓ - - - - - - - - B N B N N C O O √ √
9 MOH.PERIK L √ √ - ✓ - - - - - - - - N N B N N C C C √ √
10 MOHAMMAD DHANIL HUDA L √ √ - - - - - - - ✓ - - B B N N B O C CO √ √
11 PUTRI MAURIJA ANANDA P √ √ - ✓ - - - - - - - - N B N B N C C C √ √
12 SILA APRILIA P √ √ - ✓ - - - - - - - - N B N N B O C CO √ √
13 TASYA MAISAROH P √ √ - - - - - - - - - - B N N N N C O O √ √
TOTAL 6/7 13 6/6 0/1 4/5 1/0 13 13 13 13 13 13 13 13 4 3 6 13

Pelaksana

(……………………………………………………..)
 REKAPAN SKREENING SD/MI
PUSKESMAS KABAT

NAMA SEKOLAH : SDN 2 KABAT

JUMLAH MURID :14
TANGGAL :
Penilaian Status Gizi Mata /penglihatan Telinga / PendengaranRisiko Modalitas Belajar Dominasi otak Pengg Kebu garan
GANG Gang berhu Gangguan Mental Emosional
Imunis Risiko Karie guan b dg Otak Otak unaan Jasmani Dirujuk
No Nama Siswa JK GUAN Kelainan Low Buta Kaca Seru Kines Otak
asi N SK K G O Ane mia s Infeksi Pen gaya Audio Visual Kana Kiri - Alat
KULIT Refraksi Vision warna mata men tetik Kiri
L P deng hidup E C H P Pr n Kanan Bantu Baik Kurang
aran
1 2 5 9 10 11 12 13 14 16 17 18 21 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
1 Ahmad Akbar Rosidin L √ √ - ✓ - - - - - - N N N N B C C CO √ √
2 Ahmad Hakam Alfarizi L √ √ - ✓ - - - - - - B N N N N C O O √ √
3 Ahmad Jefri Widjaya L √ √ - ✓ - - - - - - N N N B N C C CO √ √
4 Fajriyah Ramadhani P √ √ - ✓ - - - - - - N N N N B C C C √ √
5 Kaysa Ajilla Nur Hasanah P √ √ - - - - - - - - B N N N N O O O √ √
6 M. Miftahurrasyady L √ √ - - - - - - - - N B N N N C C CO √ √
7 M. Najmul Kamal L √ √ - ✓ - - - - - ✓ N B N B N O C CO √ √
8 M. Nazril Ilham L √ √ - - - - - - - ✓ N B N N N C C CO √ √
9 Moh. Angga Saputra L √ √ - - - - - - - - B N N N N C O O √ √
10 Moh. Febri Zam Zami L √ √ - ✓ - - - - - - N N B N N C C CO √ √
11 Moh. Suryadi L √ √ - ✓ - - - - - - N B N N N C C CO √ √
12 Nur Azizah P √ √ - ✓ - - - - - ✓ B N N B N C O O √ √
13 Putri Alinda Cahyani P √ √ - - - - - - - - N N N B N C C CO √ √
14 Ulfiyatuz Zahro P √ √ - - - - - - - - B N N N N C C C √ √
TOTAL 9/5 14 14 6/2 2/1 14 14 14 14 14 14 14 14 4 2 8 14

Pelaksana

(……………………………………………………..)