FORM EMOSIONAL

Strengths and Difficulties Questionnaire

6 –10 tahun

Untuk setiap pernyataan, beri tanda () pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana terjadi pada
dirimu selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!)
Nama : ………………………………………… laki-laki/perem Tgl pengisian :.......
Tanggal lahir (umur) : …….................……….. Tanda tangan:
Kode* Tidak Agak Benar
No benar benar
Skor Anak
1 Dapat memperdulikan perasaan orang lain Pr 1 0 1 2
2 Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam untuk waktu lama H1 0 1 2
Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau sakit-sakit lainnya E1 0 1 2
3
Kalau mempunyai mainan, kesenangan, atau pensil, anak Pr 2 0 1 2
4 bersedia berbagi dengananak-anak lain
5 Sering sulit mengendalikan kemarahan C1 0 1 2
6 Cenderung menyendiri, lebih suka bermain seorang diri P1 0 1 2
Umumnya bertingkah laku baik, biasanya melakukan apa yang C2 2 1 0
7 disuruh oleh orang dewasa
8 Banyak kekhawatiran atau sering tampak khawatir E2 0 1 2
Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa atau merasa Pr 3 0 1 2
9 sakit
Terus menerus bergerak dengan resah atau menggeliat-geliat H2 0 1 2
10
11 Mempunyai satu atau lebih teman baik P2 2 1 0
Sering berkelahi dengan anak-anak lain atau mengintimidasi C3 0 1 2
12 mereka
13 Sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3 0 1 2
14 Pada umumnya disukai oleh anak-anak lain P3 2 1 0
15 Mudah teralih perhatiannya, tidak dapat berkonsentrasi H3 0 1 2
Gugup atau sulit berpisah dengan orangtua/pengasuhnya pada E4 0 1 2
16 situasi baru, mudah kehilangan rasa percaya diri
17 Bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih muda Pr 4 0 1 2
18 Sering berbohong atau berbuat curang C4 0 1 2
Diganggu, di permainkan, di intimidasi atau di ancam oleh anak- P4 0 1 2
19 anak lain
Sering menawarkan diri untuk membantu orang lain (orang tua, Pr 5 0 1 2
20 guru, anak-anak lain)
Sebelum melakukan sesuatu ia berpikir dahulu tentang H4 2 1 0
21 akibatnya
22 Mencuri dari rumah, sekolah atau tempat lain C5 0 1 2
Lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada dengan P5 0 1 2
23 anak-anak lain
24 Banyak yang ditakuti, mudah menjadi takut E5 0 1 2
Memiliki perhatian yang baik terhadap apapun, mampu H5 2 1 0
25 menyelesaikan tugas atau pekerjaanrumah sampai selesai
NILAI 0 1 2
* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer proble
Tanda tangan………………………………………………………..Tanggal……………………………
Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:)
Terima kasih banyak atas bantuan anda
 Skor Perhit Inter
ungan pret
asi
Skor Gejala Emosional (E) 0 Normal
Skor Masalah Perilaku (C) 0 Normal
Skor Hiperaktivitas (H) 0 Normal
Skor Masalah Teman Sebaya (P) 0 Normal
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)] 0 abnorm
al
Skor Total Kesulitan 0 Normal
…...
 FORM EMOSIONAL
Strengths and Difficulties Questionnaire 11
–18 tahun
Untuk setiap pernyataan, beri tanda () pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana terjadi pada
dirimu selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!)
Nama : …………………………… laki-laki/perem Tgl pengisian :.....
Tanggal lahir (umur) : ……......... Tanda tangan:
Kode* Tidak Agak Benar
benar benar
Skor Anak
1. Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya Pr 1 0 1 2
peduli dengan perasaan mereka
2. Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama H1 0 1 2
3. Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam2 sakit lain E1 0 1 2
4. Kalau saya memiliki mainan CD atau makanan saya Pr 2 0 1 2
biasanya berbagi dengan orang lain
5. Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa C1 0 1 2
mengendalikan kemarahan saya
6. Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang- P1 0 1 2
orang yang seumur saya
7. Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh C2 2 1 0
orang lain
8. Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun E2 0 1 2
9. Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa Pr 3 0 1 2
atau merasa sakit
10. Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering H2 0 1 2
bergerak-gerak tanpa saya sadari
11. Saya mempunyai satu teman baik atau lebih P2 2 1 0
12. Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat C3 0 1 2
memaksa orang lain melakukannya apa yang saya inginkan
13. Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3 0 1 2
14. Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya P3 2 1 0
15. Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan H3 0 1 2
perhatian pada apapun
16. Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah E4 0 1 2
kehilangan rasa percaya diri
17. Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih muda dari Pr 4 0 1 2
saya
18. Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang C4 0 1 2
19. Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak P4 0 1 2
atau remaja lainnya
20. Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain, Pr 5 0 1 2
orang tua, guru atau anak-anak
21. Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang H4 2 1 0
akibatnya
22. Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, C5 0 1 2
sekolah, atau darimana saja
23. Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa P5 0 1 2
daripada dengan orang-orang seumur saya
24. Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut E5 0 1 2
25. Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. Saya H5 2 1 0
mempunyai perhatian yang baik terhadap apapun

NILA 0 1 2
I
* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer proble
Tanda tangan………………………………………………………..Tanggal…………………
Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:)
Terima kasih banyak atas bantuan
anda

Skor Perhit Inter

ungan pret
asi
al Skor
al al alGejala Emosional (E) 0 Norm
Skor Masalah Perilaku (C) al 0 Norm
Skor Hiperaktivitas (H) 0 Normal
Skor Masalah Teman Sebaya (P) 0 Norm
KESEHATAN INTELEGENSIA
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)]
( UNTUK MURID 0 abnor 12 Suka mengikuti petunjuk lisan
SD, SMP,SMA SEDERAJAT ) m
Suka mendengar seseorang berbicara dalam mendapatkan informasi.
Skor Total Kesulitan
Nama : 0 Norm 13
14 Membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta.
Kelas :
15 Senang berdiskusi membicarakan suatu hal.
Sekolah :
16 Suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu.
NO PERTANYAAN
A. MODALITAS BELAJAR 17 Suka mendengarkan musik
Suka melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu (mengetuk-ngetuk pena,
1 Suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya
18 menggoyang-goyang tungkai).
2 Memahami sesuatu dengan melihat grafik/bagan/skema atau
19 Suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau memperbaiki sesuatu.
3 Memahami sesuatu dari mendengar/petunjuk lisan
20 Suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar
4 Mudah mengikuti instruksi tertulis
21 Suka menggunakan gerakan tangan saat berbicara
5 Bisa mengerjakan grafik, bagan/skema dan poster dengan baik. 22 Terampil berolah raga.
23 Suka melihat gerakan tubuh seseorang untuk memahami maksud pikirannya.
6 Senang melakukan tugas dengan di dikte
24 Harus melakukan apa yang telah dipelajari agar mudah dipahami
7 Saya dapat menyusun bongkar pasang gambar (puzzles ) dengan
8 Senang membaca
Keterangan penilaian:
9 Mudah memahami penjelasan dengan alat peraga R
10 Suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat e
11 Mudah mengikuti petunjuk di peta
s
 p
PETUNJUK PENGISIAN:
o
1 Untuk siswa SD kelas 1-3 saat mengerjakan dibantu oleh guru/orang
n tua
2 Selain siswa SD kelas 1-3 dapat mengerjakan tes secara mandiri
t
i B. DOMINASI OTAK Y
d 1 Suka bergerak dan banyak beraktivitas?

a 2 Kesulitan dalam mewarnai gambar dan menulis?

k 3 Sangat peka terhadap kritikan?

4 Terampil dalam menyusun mainan (building toys), misalnya LEGO, balok susun?
p 5 Terampil dalam menyusun puzzles dan mazes?
e Bila dibacakan sebuah buku kepada kamu sebanyak 2 atau 3 kali, dapatkah kamu
6 mengisi kata yang hilang dengan ingatan yang sangat baik?
r
Sangat penting untuk menyukai guru disekolah agar dapat mengerjakan pekerjaan dengan
n 7 baik di dalam kelas?
a 8 Mudah beralih perhatiannya, atau sering melamun?
h 9 Tidak dapat menyelesaikan tugas secara konsisten?
10 Cenderung berbuat dulu baru berpikir?
= 11 Harus memotong label baju sebelum dikenakan?
12 Hanya mau memakai baju yang lembut dan nyaman?
Sangat menikmati saat berolah raga, berada di pesta yang ramai, dan berekreasi di taman
1 hiburan?
13
14 Cenderung pemalu?
R 15 Harus selalu diingatkan untuk mengerjakan sesuatu pekerjaan?
e 16 Senang bersaing dan tidak mau kalah ?
s 17 Memiliki rasa humor yang baik ?
Mempunyai kemampuan di atas rata-rata untuk mengerti dan menciptakan permainan kata
p
18 ?
o
n 19 Selalu ingin sempurna dalam mencoba sesuatu yang baru
Mampukah mengingat kembali saat liburan atau kejadian pada 1 atau 2 tahun yang lalu,
20 secara gamblang detailnya ?
K
Jumlah 1
a
d
K
a
e
n t
g e
- r
k a
a n
d g

a a

n n

g
P
e
=
n
i
2
l
a
R i
e a
s n
p
o Y

n a

:
S
e
1
l
Tidak : 0
a
Keterangan jawaban:
l
ya: jika pertanyaan sesuai degan kondisi anak
u
tidak: jika pertanyaan tidak sesuai dengna kondisi anak

3
Keterangan jawaban:
Tidak pernah: tidak melakukan sama sekali dalam 6 bulan terakhir
Kadang-kadang: kadang melakukan kadang tidak dalam 6 bulan terakhir Selalu: terus menerus melakukan dalam
6 bulan terakhir
BIODATA d P e ALAMAT
E f TGL LAHIR/USIA
a NAMA: R g NAMA AYAH/IBU
........................................ E PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN KUESIONER
............ M B Riwayat Kesehatan Anak
P 1 1. Alergi makanan tertentu
b KELAS : U 2 2. Alergi obat tertentu
....................... A 3 3. Asma/Bengek
c LAKI N 4 4. saat ini minum obat
5 5. pernah dirawat d RS
6 6. Pernah mengalami FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/
cidera (gegar otak, NAMA SEKOLAH : ........................................................Tanggal pemeriksaan :
patah tulang / lainnya
7 7. Riwayat kejang .............................
berulang : NO ABSEN
8 8. Riwayat Pingsan / BAHAN EDUKASI DAN KONSELING YG INGIN
9 9.Tranfusi darah P H DIKETAHUI , TULIS ANGKA YG DIPILIH
berulang : 46 1. Berat badan 46
10 10. Riwayat kelainan / KESEHATAN REPRODUKSI 47 2. Tinggi badan 47
bawaan P
F PESERTA DIDIK PUTRI 48 3. Postur tubuh 48
(Jika belum menstruasi lompat ke pertanyaan 49 4. Diet/makanan 49
11 11. Riwayat penyakit : TERATUR TDK TERAT =0 no. 4)
36 1. Berapa usiamu saat menstruasi pertama 50 5. kulit(jerawat) 50
lainya : : UR=1
C RIWAYAT IMUNISASI ( 0 ) < 8 1th ( 1 ) 8-15 th ( 2 )36 > 15 th 51 6. Bau badan 51
: T=1 Y=0
37 2. Apakah 2menstruasimu teratur tiap bulan 37 52 7. Pendenagran: T=0 Y=1 52
12 1. Memiliki catatan Ta 3. Apakah 3saat menstruasi disertai nyeri perut
38 38 hebat53 8. Mulut dan gigi 53
imunisasi hu 39 4. Apakah 4pernah mengalami keputihan 39 : T=0 Y=1
54 9. Sakit kepala 54
13 2. Saat bayi mendapat
55 10. Nyeri dada : T=0 Y=1
n 40 5. Apakah 5kamu pernah mengalami 40 55
imunisasi : gatal-gatal 6disekitar kemaluan 56 11. Sakit perut : 56
14 3. Pada SD kelas 1 41 6. Apakah 7kamu pernah disentuh secara paksa
41 pada 57bagian
11. Nyeri saat :kencing
T=0 Y=1 57
mendapat imunisasi vital tubuhmu
8 ( alat kelam in, payudara/bokong) 58 13. Menstruasi 58
15 4. Pada SD kelas 2 : 9 59 14. Organ seksual 59
mendapat imunisasi T= PESERTA10 DIDIK PUTERA 60 15. Masturbasi/onani 60
16 5. Pada SD kelas 3 0 SUDAH=0 BE G (jika belum11mimpi basah lompat ke pertayaan
LUM=1no. 3)61 16. Mengompol 61
mendapat imunisasi Y= : T=1 Y=0 42 Apakah kamu pernah mimpi basah 42 62 17. Stres 62
D RIWAYAT 1 43 Apakah kamu12 pernah mengalami kencing 43 kuning kental
63 18. Kesulitan belajar
: T=0 Y=1 63
KESEHATAN : 44 Apakah pernah
13 mengalami gatal disekitar kemaluan
44 64 19.Sulit konsentrasi 64
: T=0 Y=1
KELUARGA T= 45 Apakah kamu14 pernah disentuh secara 45 65 20. Cara belajar efektif 65
paksa pada15bagian vital tubuhmu ( alat kelamin/bokong) : T=0 Y=1
apakah orang tuamu 0 66 21. Sulit tidur 66
/anggota keluarga Y= 16 67 22. Napza/narkoba 67
menderita :
1
:
T=
0
Y=
1
:
T=
0
Y=
1
:
T=
0
Y=
1
:
T=
0
Y=
1
:
T=
0
Y=
1
:
T=
0
Y=
1
:
T=
0
Y=
1
:
T=
0
Y=
1
:
T=
0
Y=
1

:
T=
1
Y=
0
:
T=
1
Y=
0
:
T=
1
Y=
0
:
T=
1
Y=
0
: T=1
Y=0
17 1. Tuberkulosis (TBC) .
18 2. Kencing manis / DM E G 17 Sarapa
19 3. Hepatitis/sakit kuning A 18 n
20 4. Asma/Bengek 19 30 2. Jajan
Y
21 5. Penyakit jantung 20 31 3. Jenis
A 21 jajanan
22 6. Stroke/lumpuh
H 22 yang kamu
23 7. Obesitas/gemuk sekali
24 8. Tekanan darah tinggi I 23 suka ..........
25 9. Kanker/tumor ganas D 24 ....................
25 .............
26 10. Anemia U
26 32 d.
27 11. Thalasemia P Apakah
27
28 l2. Haemofilia 29 1 orang
28
 tua/keluarga ada yang : Y=
merokok Tida 2
33 5. Apakah kamu pernah k : Tidak
merokok Tahu Tahu = 0 T=
34 6. Apakah orang tua/keluarga =0 1 Y=
ada yang minum minuman
2
alkohol
35 7. Apakah kamu pernah minuman
T= : Tidak
alkohol/ menggunakan obat-obatan Tahu = 0 T=
terlarang 1 1 Y=
2
Y= : Tidak
Tahu = 0 T=
2 1 Y=
: 2
Tida
k
Tahu : selalu
=0 sarapan=0
Kadang=1
T= tidak =2
: Tdk
pernah=0
1
Kadang=1
Selalu
Y= :
KOSONGK
2 AN SAJA
: : Tdk
Tida pernah=0
k Kadang=1
Tahu Selalu
=0 : Tdk
pernah=0
Kadang=1
T=
Selalu
: Tdk
1
pernah=0
Kadang=1
Y=
Selalu
Tdk
2 pernah=0
: Kadang=1
Tida Selalu
k
Tahu
=0

T=

Y=

2
:
Tida
k
Tahu
=0

T=

Y=

2
:
Tida
k
Tahu
=0

T=

Y=

2
:
Tida
k
Tahu
=0

T=

Y=

2
:
Tida
k
Tahu
=0

T=

Y=

2
:
Tida
k
Tahu
=0

T=

1
 PEMERIKSAAN FISIK <110/80 =0
T= I TANDA-TANDA 0 110/80 -130/90 =1
: Y=VITAL 1 > 130/90 = 2
0 68 Tekanan darah.......................mmhg : T= 0= 600 -100x , 1=< 60x ,2= > 100 x
:
Bercak 69 Nadi.............................(x per menit) 0=16-24x , 1= <16 x , 2= >24x
: Y= 1
putih 70 Pernapasan...................(x per menit) 0= 36-37 c ,1=< 36 c , 2= > 37,5
: 71 Temperatur.....................C (suhu) : T= 0
mati Y= 1
rasa=1 J PEMERIKSAAN STATUS GIZI
: T= 0
: ............. cm : T= 72 Tinggi badan 29 72
: ............. kg 73 Berat Badan 30 Y= 1 73
: ............. gr% 74 Laborat Haemoglobin 31 : T= 0 74
0 Y= 1
32
Y= : Sehat =0
33
K PEMERIKSAAN KEBERSIHAN DIRI
34 Tdk sehat=1
Sehat =0 Tdk sehat= 1 1 75 1. Rambut 75
35
: T= 0 Y= 1 : T= 76 2. Kulit bercak putih, 76
77 3. merah, hitam 77
L PEMERIKSAAN KESEHATAN PENGLIHATAN O KESEHATAN GIGI DAN GUSI 78 4. Kulit bersisik 78
102 6. Gigi berlubang/karies 79 5. Kulit ada memar 79
85 1. Mata luar : Normal=0 Tidak normal=1 : 85 T= 0 Y= 1 102
103 7.Gigi 80 6. Kulit ada luka86sayatan 80
86 2. Tajam penglihatan : Normal=0 Kelainan Refraksi=1 : mudaha berdarah 7. Kulit ada luka koreng
T= 0 Y= 1 103
104 8.Gusi 81 81
87 3. Visus Mata kanan :........................... : 6/5bengkak
- 6/9 = 0 87 T= 0 Y= 1 104
105 9. Gigi kotor(plak 82 8. Kulit ada luka koreng yg sukar sembuh 82
88 4. Visus Mata Kiri : ............................. : 6/12 -6/21 =1 dan sisa >makanan)
6/21 =2Kulit ada bekas
9.
88
suntikan
T= 0 Y= 1 105
89 5. kebutaan 106 10.Karang gigi 83
89 T= 0 Y= 1 83
106
90 6. Low vision : T= 0 84
107 11. Susunan gigi depan tidak teraturY= 10. Kuku
1 : 90 T= 0 Y= 1 84
107
91 7. Kacamata :
108 12. Masalah rongga mulut TONSIL
T= 0 Y= 1 : 91 Sehat=0 108
Tidak Sehat=1
92 8. Anemis : T= 0 Y= 1 : 92 :
93 9.Buta Warna P PEMAKAIAN ALAT : T=BANTU0 Y= 1 93
M : T=
PEMERIKSAAN KESEHATAN PENDENGARAN 109 1. Penglihatan/Loupe 0 Y= 1 : T= 0 Y= 1
94 1. Telinga Luar 110 2. Pendengaran
: T= 0 Y= 1 109
95 2. Tajam pendengaran : Sehat=0 Serumen=1 111 3. Kursi
: roda 94 T= 0 Y= 1 110
: Normal=0 Ada gangguan =1 : 95 111
96
96 3. Infeksi telinga : : T= 0 Y=
N KESEHATAN RONGGA MULUT 112 4.Tongkat/Kruk97 1 112
97 1. Celah bibir/langit langit :: 113 5. Kaki/tangan/mata98 protesa
T= 0 Y= 113
98 2. Luka pada sudut mulut Q PEMERIKSAAN 99 KEBUGARAN
1 JASMANI
99 3. Sariawan : Jumlah nilai 100
100 4. Lidah kotor 114 - Klasifikasi tingkat
: 101kebugaran jasmani daya tahan jantung
101 5. Luka lainnya dengan single tes
:
RUJUK
: 115
B
F. KES. a
MENTAL EMOSIONAL i
k

s
e
k
a
l
i
=
0

C
u
k
u
p
=
2

K
u
r
a
n
g

=
3

K
u
r
a
n
g

s
e
k
a
l
i
=
4

T
i
d
a
k

R
u
j
u
k

1
 141 1. 149 9. 157 17.
142 2. 150 10. 158 18.
143 3. 151 11. 159 19.
144 4. 152 12. 160 20.
145 5. 153 13. 161 21.
146 6. 154 14. 162 22.
147 7. 155 15. 163 23.
148 8. 156 16. 164 24.
G.2. DOMINASI OTAK Kesimpulan : 165 1. 172 8. 179 15.
166 2. 173 9. 180 16.
167 3. 174 10. 181 17.
168 4. 175 11. 182 18. MENGETAHUI
169 5. 176 12. 183 19.
170 6. 177 13. 184 20.
171 7. 178 14. Paraf Guru
Paraf Petugas Puskesmas

D
I
I II (.........................
A 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 ( )
17G16 14 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
R Mendampingi Peserta Didik ke Puskesmas
A TINDAK LANJUT
M Diperlukan Rujukan)
Pemantauan oleh orang tua /guru
47G46 45 44 Paraf
43 42 Orang
41 Tua paraf gu
I Paraf or
G
I

31 32 33 34 Paraf Guru
85 35 36 37
84 71 72 73 74 75
83IV (............................)
82
81 (.............................) Tanggal :
Tonsil kanan/kiri : NORMAL /T0 T1 T2 T3 / T0 T1 T2 T3 108
NORMAL / T 0 Sehat=0 T1 ,T2 ,T3 Tidak Sehat=1
 A BIODATA FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/

a NAMA: ........................................................................ NAMA SEKOLAH : ........................................................ Tanggal pemeriksaan : .............................

b KELAS : ....................... NO ABSEN
LAKI : /P L BAHAN EDUKASI DAN KONSELING YG INGIN
PEREMPUAN
: /P L
H DIKETAHUI , TULIS ANGKA YG DIPILIH
ALAMAT
TGL LAHIR/USIA 46 1. Berat badan 46
NAMA AYAH/IBU 47 2. Tinggi badan 47
: Tahun KESEHATAN REPRODUKSI
: F PESERTA DIDIK PUTRI 48 3. Postur tubuh 48
(Jika belum menstruasi lompat ke pertanyaan no. 4) 49 4. Diet/makanan 49
TERATUR TDK TER B PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN KUESIONER =0
36 1. Berapa usiamu saat menstruasi pertama 50 5. kulit(jerawat) 50
: Riwayat Kesehatan Anak ATUR=1
( 0 ) < 8 th ( 1 ) 8-15 th ( 2 ) > 15 th 6. Bau badan 51
1. Alergi makanan tertentu : T=0 Y=1 1 : T=1 Y=0 36 51
37 2. Apakah menstruasimu teratur tiap bulan 7. Pendenagran 52
2. Alergi obat tertentu : T=0 Y=1 2 : T=0 Y=1 37 52
38 3. Apakah saat menstruasi disertai nyeri perut hebat 38 53 8. Mulut dan gigi 53
3. Asma/Bengek : T=0 Y=1 3 : T=0 Y=1
39 4. Apakah pernah mengalami keputihan 9. Sakit kepala 54
4. saat ini minum obat : T=0 Y=1 4 39 54
40 5. Apakah kamu pernah mengalami : T=0 Y=1
: T=0 Y=1 5 40 55 10. Nyeri dada 55
5. pernah dirawat d RS gatal-gatal disekitar kemaluan :
: T=0 Y=1 6 56 11. Sakit perut 56
6. Pernah mengalami cidera (gegar otak, patah tulang / lainnya 41 6. Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian : T=0 Y=1 41 11. Nyeri saat kencing 57
: T=0 Y=1 7 57
7. Riwayat kejang berulang : T=0 Y=1 8 vital tubuhmu ( alat kelamin, payudara/bokong) 58 13. Menstruasi 58
8. Riwayat Pingsan : T=0 Y=1 9 59 14. Organ seksual 59
9.Tranfusi darah berulang : T=0 Y=1 10 PESERTA DIDIK PUTERA 60 15. Masturbasi/onani 60
SUDAH=0
10. Riwayat kelainan bawaan : T=0 Y=1 11 G (jika belum mimpi basah lompat ke pertayaan no. 3) BELUM= 61 16. Mengompol 61
11. Riwayat penyakit lainya 42 Apakah kamu pernah mimpi basah : T=1 Y=0 42 62 17. Stres 62
C RIWAYAT IMUNISASI : T=1 Y=0 12 43 Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental
1. Memiliki catatan imunisasi : T=0 Y=1 43 63 18. Kesulitan belajar 63
: T=1 Y=0 13 44 Apakah pernah mengalami gatal disekitar kemaluan
2. Saat bayi mendapat imunisasi : T=0 Y=1 44 64 19.Sulit konsentrasi 64
: T=1 Y=0 14 45 Apakah kamu pernah disentuh secara
3. Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi 15 paksa pada bagian vital tubuhmu ( alat kelamin/bokong) : T=0 Y=1 45 65 20. Cara belajar efektif 65
: T=1 Y=0 66 21. Sulit tidur 66
4. Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi 16
: T=1 Y=0 67 22. Napza/narkoba 67
5. Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi
D RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
apakah orang tuamu /anggota keluarga menderita :
1. Tuberkulosis (TBC) PEMERIKSAAN FISIK <110/80 =0
: Tidak Tahu = 0 1 2 I
2. Kencing manis / DM T= Y= 17 TANDA-TANDA VITAL 110/80 -130/90 =1
: Tidak Tahu = 0
3. Hepatitis/sakit kuning T= 1 Y= 2 68 Tekanan darah........................mmhg > 130/90 = 2
: Tidak Tahu = 0 18 : 68
4. Asma/Bengek
: Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 19 69 Nadi..............................(x per menit) : 0= 60 -100x , 1=< 60x ,2= > 100 x 69
5. Penyakit jantung
: Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 20 70 Pernapasan....................(x per menit)
:
0=16-24x , 1= <16 x , 2= >24x 70
6. Stroke/lumpuh
: Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 21 71 Temperatur.......................C (suhu) 0= 36-37 c ,1=< 36 c , 2= > 37,5 71
7. Obesitas/gemuk sekali :
: Tidak Tahu = 0
8. Tekanan darah tinggi
: Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 22 J PEMERIKSAAN STATUS GIZI
9. Kanker/tumor ganas 23 72 Tinggi badan
: Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2
10. Anemia
: Tidak Tahu = 0 24 73 Berat Badan : ............. cm 72
11. Thalasemia T= 1 Y= 2 : ............. kg
74 Laborat Haemoglobin 73
: Tidak Tahu = 0 25
l2. Haemofilia T= 1 Y= 2 26 : ............. gr% 74
: Tidak Tahu = 0
T= 1 Y= 2
27
1 2
T= Y= 28 K PEMERIKSAAN KEBERSIHAN DIRI
T= 1 Y= 2 Sehat =0 75 1. Rambut Tdk sehat= 1 75
76 2. Kulit bercak putih, : T= 0 Y= 1 76
E GAYA HIDUP 77 3. merah, hitam T= 0 Bercak putih mati rasa=1 77
29 1.
: selalu sarapan=0 Sarapantidak =2
Kadang=1 29 78 4. Kulit bersisik 78
: T= 0 Y= 1
30 2. Jajan
: Tdk pernah=0 Kadang=1 Selalu=2 30 79 5. Kulit ada memar 79
80 6. Kulit ada luka sayatan : T= 0 Y= 1
31 3. Jenis jajanan yang kamu suka ........................................... : KOSONGKAN SAJA 31 80
32 d. Apakah orang tua/keluarga ada yang merokok 32 81 7. Kulit ada luka koreng : T= 0 Y= 1 81
: Tdk pernah=0 Kadang=1 Selalu=2 : T= 0 Y= 1
33 5. Apakah kamu pernah merokok 33 82 8. Kulit ada luka koreng yg sukar sembuh 82
: Tdk pernah=0 Kadang=1 Selalu=2
83 9. Kulit ada bekas suntikan : T=
34 6. Apakah orang tua/keluarga ada yang minum minuman alkohol 34 0 Y= 1 83
35 7. Apakah kamu pernah minuman alkohol/ menggunakan obat-obatan terlarang : Tdk pernah=0 Kadang=1 Selalu=2
35 84 10. Kuku : T= 0 Y= 1 84
Tdk pernah=0 Kadang=1 Selalu=2
: Sehat =0 Tdk sehat=1
 L PEMERIKSAAN KESEHATAN PENGLIHATAN O KESEHATAN GIGI DAN GUSI
Normal=0 85 1. Mata
Tidak luar
normal=1 : :T= 0 Y= 1 85 102 6. Gigi berlubang/karies
Normal=0 86 2. Tajam
Kelainan penglihatan
Refraksi=1 : :T= 0 Y= 1 86 103 7.Gigi mudaha berdarah
87 3. Visus Mata kanan :........................... : 6/5
T= - 6/9
0 =Y=0 1 87 104 8.Gusi bengkak 10
88 4. Visus Mata Kiri : ............................. : 6/12 Y= 1
0 =1
T= -6/21 > 6/21 =2 88 105 9. Gigi kotor(plak dan sisa makanan) 2
89 5. kebutaan 89 106 10.Karang gigi 103
T= 0 Y= 1 : :T= 0 Y= 1
90 6. Low vision 90 107 11. Susunan gigi depan tidak teratur 104
T= 0 Y= 1 : :T= 0 Y= 1 12. Masalah rongga mulut TONSIL
91 7. Kacamata 91 108 105
T= 0 Y= 9218. Anemis : :Sehat=0 Tidak Sehat=1
92 106
T= 0 Y= 1 ::
93 9.Buta Warna 93 107
T= 0 Y= M1 PEMERIKSAAN KESEHATAN PENDENGARAN P PEMAKAIAN ALAT BANTU :: 108
94 1. Telinga Luar 109 1. Penglihatan/Loupe : T= 0 Y= 1 109
95 2. Tajam pendengaran : Sehat=0 Serumen=1 94 110 2. Pendengaran : T= 0 Y= 1 110
96 3. Infeksi telinga : Normal=0 Ada gangguan =1 95 111 3. Kursi roda : T= 0 Y= 1 111
: T =0 OM= 1 OE= 2 96 112 4.Tongkat/Kruk : T= 0 Y= 1 112
N KESEHATAN RONGGA MULUT
113 5. Kaki/tangan/mata protesa 0 Y= 1 113
T=
97 1. Celah bibir/langit langit : T= 0 Y= 1 97 Q P EMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI
98 2. Luka pada sudut mulut : T= 0 Y= 1 98 Jumlah nilai
99 3. Sariawan : T= 0 Y= 1 99 114 - Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya : Baik sekali= 0
## 4. Lidah kotor : T= 0 Y= 1 100 dengan single tes Kurang =3 Kura ng sekali=4
## 5. Luka lainnya : T= 0 Y= 1 101 115 RUJUK Tidak = 0

F. KES. MENTAL EMOSIONAL 116 1. ## 8. ### 15. 137 22. G.1. MODALITAS BELAJAR 141 1. 149 9. 157 17.
117 2. ## 9. ### 16. 138 23. 142 2. 150 10. 158 18.
118 3. ## 10. ### 17. 139 24. 143 3. 151 11. 159 19.
144 4. 152 12. 160 20.
119 4. ## 11. ### 18. 140 25. 145 5. 153 13. 161 21.
120 5. ## 12. ### 19. 146 6. 154 14. 162 22.
121 6. ## 13. ### 20. 147 7. 155 15. 163 23.
122 7. ## 14. ### 21. 148 8. 156 16. 164 24.
Kesimpulan :
G.2. DOMINASI OTAK 165 1. 172 8. 179 15.
166 2. 173 9. 180 16.
167 3. 174 10. 181 17.
168 4. 175 11. 182 18.
169 176 MENGETAHUI Paraf Guru
5. 12. 183 19.
170 6. 177 13. 184 20.
Paraf Petugas Puskesmas
171 7. 178 14.

DIAGRAM GIGI
I II (......................................) (............................)
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
17 16 14 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 Mendampingi Peserta Didik ke Puskesmas
TINDAK LANJUT (Jika Diperlukan Rujukan)
Pemantauan oleh orang tua /guru
Paraf Orang Tua paraf guru Paraf orang tua

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 Paraf Guru
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
IV III
(............................) (.............................) Tanggal :
Tonsil kanan/kiri : NORMAL /T0 T1 T2 T3 / T0 T1 T2 T3 108
NORMAL / T 0 Sehat=0 T1 ,T2 ,T3 Tidak Sehat=1