FORM EMOSIONAL

Strengths and Difficulties Questionnaire

6 –10 tahun
F
Untuk setiap pernyataan, beri tanda (Ö) pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda, sebagaimana terjadi
pada dirimu selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!)
Nama : ………………………………………… laki-laki/pere Tgl pengisian :............
Tanggal lahir (umur) : …….................……….. Tanda tangan:
Kode* Tidak Agak Benar
No benar benar
Skor Anak
1 Dapat memperdulikan perasaan orang lain Pr 1 0 1 2
2 Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam untuk waktu lama H1 0 1 2
3 Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau sakit-sakit lainnya E1 0 1 2
Kalau mempunyai mainan, kesenangan, atau pensil, anak Pr 2 0 1 2
4
bersedia berbagi dengananak-anak lain
5 Sering sulit mengendalikan kemarahan C1 0 1 2
6 Cenderung menyendiri, lebih suka bermain seorang diri P1 0 1 2
Umumnya bertingkah laku baik, biasanya melakukan apa yang C2 2 1 0
7
disuruh oleh orang dewasa
8 Banyak kekhawatiran atau sering tampak khawatir E2 0 1 2
Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa atau merasa Pr 3 0 1 2
9
sakit
10 Terus menerus bergerak dengan resah atau menggeliat-geliat H2 0 1 2
11 Mempunyai satu atau lebih teman baik P2 2 1 0
12 Sering berkelahi dengan anak-anak lain atau mengintimidasi C3 0 1 2
mereka
13 Sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3 0 1 2
14 Pada umumnya disukai oleh anak-anak lain P3 2 1 0
15 Mudah teralih perhatiannya, tidak dapat berkonsentrasi H3 0 1 2
16 Gugup atau sulit berpisah dengan orangtua/pengasuhnya pada E4 0 1 2
situasi baru, mudah kehilangan rasa percaya diri
17 Bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih muda Pr 4 0 1 2
18 Sering berbohong atau berbuat curang C4 0 1 2
Diganggu, di permainkan, di intimidasi atau di ancam oleh anak- P4 0 1 2
19
anak lain
Sering menawarkan diri untuk membantu orang lain (orang tua, Pr 5 0 1 2
20
guru, anak-anak lain)
21 Sebelum melakukan sesuatu ia berpikir dahulu tentang akibatnya H4 2 1 0
22 Mencuri dari rumah, sekolah atau tempat lain C5 0 1 2
Lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada dengan P5 0 1 2
23
anak-anak lain
24 Banyak yang ditakuti, mudah menjadi takut E5 0 1 2
Memiliki perhatian yang baik terhadap apapun, mampu H5 2 1 0
25
menyelesaikan tugas atau pekerjaanrumah sampai selesai

NILAI 0 1 2
* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer proble
Tanda tangan………………………………………………………..Tanggal………………………………...
Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:)
Terima kasih banyak atas bantuan anda

Skor Perhit Inter

ungan preta
si
Skor Gejala Emosional (E) 0 Normal
Skor Masalah Perilaku (C) 0 Normal
Skor Hiperaktivitas (H) 0 Normal
Skor Masalah Teman Sebaya (P) 0 Normal
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)] 0 abnormal
Skor Total Kesulitan 0 Normal
gisian :............

…………………...
 FORM EMOSIONAL
Strengths and Difficulties Questionnaire
11 –18 tahun
F
Untuk setiap pernyataan, beri tanda (Ö) pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda,
sebagaimana terjadi pada dirimu selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab !!)
Nama : ………………………………………… laki-laki/pere Tgl pengisian :............
Tanggal lahir (umur) : …….................……….. Tanda tangan:
Kode* Tidak Agak Benar
benar benar Skor
Anak
1.     Saya berusaha bersikap baik kepada orang lain. Saya peduli Pr 1 0 1 2
dengan perasaan mereka
2.     Saya gelisah, saya tidak dapat diam untuk waktu lama H1 0 1 2
3.     Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam2 sakit lain E1 0 1 2

4.     Kalau saya memiliki mainan CD atau makanan saya Pr 2 0 1 2

biasanya berbagi dengan orang lain
5.     Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa C1 0 1 2
mengendalikan kemarahan saya
6.     Saya lebih suka sendirian daripada bersama dengan orang- P1 0 1 2
orang yang seumur saya
7.     Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh C2 2 1 0
orang lain
8.     Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun E2 0 1 2

9.     Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa Pr 3 0 1 2
atau merasa sakit
10.  Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering H2 0 1 2
bergerak-gerak tanpa saya sadari
11.  Saya mempunyai satu teman baik atau lebih P2 2 1 0
12.  Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat C3 0 1 2
memaksa orang lain melakukannya apa yang saya inginkan
13.  Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3 0 1 2
14.  Orang lain seumur saya pada umumnya menyukai saya P3 2 1 0
15.  Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan H3 0 1 2
perhatian pada apapun
16.  Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah E4 0 1 2
kehilangan rasa percaya diri
17.  Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih muda dari Pr 4 0 1 2
saya
18.  Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang C4 0 1 2
19.  Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak P4 0 1 2
atau remaja lainnya
20.  Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain, Pr 5 0 1 2
orang tua, guru atau anak-anak
21.  Sebelum melakukan sesuatu saya berpikir dahulu tentang H4 2 1 0
akibatnya
22.  Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, C5 0 1 2
sekolah, atau darimana saja
23.  Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada P5 0 1 2
dengan orang-orang seumur saya
24.  Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut E5 0 1 2
25.  Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. H5 2 1 0
Saya mempunyai perhatian yang baik terhadap apapun

NILAI 0 1 2
* E = emotional; C = conduct problems; H = hyperactivity; P = peer proble
Tanda tangan………………………………………………………..Tanggal………………………………...
Orangtua/Guru/Orang Lain (Jelaskan:)
Terima kasih banyak atas bantuan anda

Skor Perhit Inter

ungan preta
si
Skor Gejala Emosional (E) 0 Normal
Skor Masalah Perilaku (C) 0 Normal
Skor Hiperaktivitas (H) 0 Normal
Skor Masalah Teman Sebaya (P) 0 Normal
Skor Kekuatan [Prososial (Pr)] 0 abnormal
Skor Total Kesulitan 0 Normal
gisian :............
…………………...
 G1 G2
KESEHATAN INTELEGENSIA ( UNTUK MURID SD, SMP,SMA SEDERAJAT ) PETUNJUK PENGISIAN:
Nama : 1 Untuk siswa SD kelas 1-3 saat mengerjakan dibantu oleh guru/orang tua
Kelas : 2 Selain siswa SD kelas 1-3 dapat mengerjakan tes secara mandiri
Sekolah :
NO PERTANYAAN TIDAK KADANG- B. DOMINASI OTAK YA TIDAK
SELALU
PERNAH KADANG
A. MODALITAS BELAJAR 1 Suka bergerak dan banyak beraktivitas?
1 Suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya 2 Kesulitan dalam mewarnai gambar dan menulis?
2 Memahami sesuatu dengan melihat grafik/bagan/skema atau membaca tulisan 3 Sangat peka terhadap kritikan?

3 Memahami sesuatu dari mendengar/petunjuk lisan 4 Terampil dalam menyusun mainan (building toys), misalnya LEGO, balok susun?
4 Mudah mengikuti instruksi tertulis 5 Terampil dalam menyusun puzzles dan mazes?
Bila dibacakan sebuah buku kepada kamu sebanyak 2 atau 3 kali, dapatkah kamu
5 Bisa mengerjakan grafik, bagan/skema dan poster dengan baik. 6 mengisi kata yang hilang dengan ingatan yang sangat baik?
Sangat penting untuk menyukai guru disekolah agar dapat mengerjakan pekerjaan dengan
6 Senang melakukan tugas dengan di dikte 7 baik di dalam kelas?
7 Saya dapat menyusun bongkar pasang gambar (puzzles) dengan baik 8 Mudah beralih perhatiannya, atau sering melamun?
8 Senang membaca 9 Tidak dapat menyelesaikan tugas secara konsisten?
9 Mudah memahami penjelasan dengan alat peraga 10 Cenderung berbuat dulu baru berpikir?
10 Suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat 11 Harus memotong label baju sebelum dikenakan?
11 Mudah mengikuti petunjuk di peta 12 Hanya mau memakai baju yang lembut dan nyaman?
Sangat menikmati saat berolah raga, berada di pesta yang ramai, dan berekreasi di taman
12 Suka mengikuti petunjuk lisan 13 hiburan?
13 Suka mendengar seseorang berbicara dalam mendapatkan informasi. 14 Cenderung pemalu?
14 Membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta. 15 Harus selalu diingatkan untuk mengerjakan sesuatu pekerjaan?
15 Senang berdiskusi membicarakan suatu hal. 16 Senang bersaing dan tidak mau kalah ?
16 Suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari sesuatu. 17 Memiliki rasa humor yang baik ?
Mempunyai kemampuan di atas rata-rata untuk mengerti dan menciptakan permainan
17 Suka mendengarkan musik 18 kata ?
Suka melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu (mengetuk-ngetuk pena,
18 menggoyang-goyang tungkai). 19 Selalu ingin sempurna dalam mencoba sesuatu yang baru
Mampukah mengingat kembali saat liburan atau kejadian pada 1 atau 2 tahun yang lalu,
19 Suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau memperbaiki sesuatu. 20 secara gamblang detailnya ?
20 Suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar Jumlah 1 0
21 Suka menggunakan gerakan tangan saat berbicara
22 Terampil berolah raga. Keterangan Penilaian
23 Suka melihat gerakan tubuh seseorang untuk memahami maksud pikirannya. Ya : 1
24 Harus melakukan apa yang telah dipelajari agar mudah dipahami Tidak : 0
1 2 3 Keterangan jawaban:
Keterangan penilaian: ya: jika pertanyaan sesuai degan kondisi anak
Respon tidak pernah = 1 tidak: jika pertanyaan tidak sesuai dengna kondisi anak
Respon Kadang-kadang = 2
Respon Selalu = 3

Keterangan jawaban:
Tidak pernah: tidak melakukan sama sekali dalam 6 bulan terakhir
Kadang-kadang: kadang melakukan kadang tidak dalam 6 bulan terakhir Selalu: terus menerus melakukan dalam 6 bulan terakhir
A BIODATA FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/
a NAMA: .................................................... NAMA SEKOLAH : ........................................................ Tanggal pemeriksaan : .............................
b KELAS : ....................... NO ABSEN
c LAKI : L/P
d PEREMPUAN : L/P H BAHAN EDUKASI DAN KONSELING YG INGIN
DIKETAHUI , TULIS ANGKA YG DIPILIH
e ALAMAT : 46 1. Berat badan 46
f : Tahun 47 2. Tinggi badan
g
TGL LAHIR/USIA
NAMA AYAH/IBU :
F KESEHATAN REPRODUKSI
PESERTA DIDIK PUTRI 48 3. Postur tubuh
47
48
PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN KUESIONER (Jika belum menstruasi lompat ke pertanyaan no. 4) TERATUR =0 49 4. Diet/makanan 49
B Riwayat Kesehatan Anak 36 1. Berapa usiamu saat menstruasi pertama TDK TERATUR=1 50 5. kulit(jerawat) 50
1 1. Alergi makanan tertentu : T=0 Y=1 1 ( 0 ) < 8 th ( 1 ) 8-15 th ( 2 ) > 15 th : 36 51 6. Bau badan 51
2 2. Alergi obat tertentu : T=0 Y=1 2 37 2. Apakah menstruasimu teratur tiap bulan : T=1 Y=0 37 52 7. Pendenagran 52
3 3. Asma/Bengek : T=0 Y=1 3 38 3. Apakah saat menstruasi disertai nyeri perut hebat : T=0 Y=1 38 53 8. Mulut dan gigi 53
4 4. saat ini minum obat : T=0 Y=1 4 39 4. Apakah pernah mengalami keputihan : T=0 Y=1 39 54 9. Sakit kepala 54
5 5. pernah dirawat d RS : T=0 Y=1 5 40 5. Apakah kamu pernah mengalami : T=0 Y=1 40 55 10. Nyeri dada 55
6 6. Pernah mengalami cidera (gegar otak, patah tula: T=0 Y=1 6 gatal-gatal disekitar kemaluan : 56 11. Sakit perut 56
7 7. Riwayat kejang berulang : T=0 Y=1 7 41 6. Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian : T=0 Y=1 41 57 11. Nyeri saat kencing 57
8 8. Riwayat Pingsan : T=0 Y=1 8 vital tubuhmu ( alat kelamin, payudara/bokong) 58 13. Menstruasi 58
9 9.Tranfusi darah berulang : T=0 Y=1 9 59 14. Organ seksual 59
10 10. Riwayat kelainan bawaan : T=0 Y=1 10 PESERTA DIDIK PUTERA 60 15. Masturbasi/onani 60
11 11. Riwayat penyakit lainya : T=0 Y=1 11
G (jika belum mimpi basah lompat ke pertayaan no. 3) SUDAH=0 BELUM=1 61 16. Mengompol 61
C RIWAYAT IMUNISASI 42 Apakah kamu pernah mimpi basah : T=1 Y=0 42 62 17. Stres 62
12 1. Memiliki catatan imunisasi : T=1 Y=0 12 43 Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental : T=0 Y=1 43 63 18. Kesulitan belajar 63
13 2. Saat bayi mendapat imunisasi : T=1 Y=0 13 44 Apakah pernah mengalami gatal disekitar kemaluan : T=0 Y=1 44 64 19.Sulit konsentrasi 64
14 3. Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi : T=1 Y=0 14 45 Apakah kamu pernah disentuh secara : T=0 Y=1 45 65 20. Cara belajar efektif 65
15 4. Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi : T=1 Y=0 15 paksa pada bagian vital tubuhmu ( alat kelamin/bokong) 66 21. Sulit tidur 66
16 5. Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi : T=1 Y=0 16 67 22. Napza/narkoba 67
D RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
apakah orang tuamu /anggota keluarga menderita : PEMERIKSAAN FISIK <110/80 =0
17 1. Tuberkulosis (TBC) : Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 17 I TANDA-TANDA VITAL 110/80 -130/90 =1
18 2. Kencing manis / DM : Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 18 68 Tekanan darah ..... ........mmhg : > 130/90 = 2 68
19 3. Hepatitis/sakit kuning : Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 19 69 Nadi ............... (x per menit) : 0= 60 -100x , 1=< 60x ,2= > 100 x 69
20 4. Asma/Bengek : Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 20 70 Pernapasan ............. (x per menit) : 0=16-24x , 1= <16 x , 2= >24x 70
21 5. Penyakit jantung : Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 21 71 Temperatur ......................C (suhu) : 0= 36-37 c ,1=< 36 c , 2= > 37,5 71
22 6.  Stroke/lumpuh : Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 22 J PEMERIKSAAN STATUS GIZI
23 7. Obesitas/gemuk sekali : Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 23 72 Tinggi badan : ............. cm 72
24 8. Tekanan darah tinggi : Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 24 73 Berat Badan : ............. kg 73
25 9. Kanker/tumor ganas : Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 25 74 Laborat Haemoglobin : ............. gr% 74
26 10. Anemia : Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 26
27 11. Thalasemia : Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 27 K PEMERIKSAAN KEBERSIHAN DIRI
28 l2. Haemofilia : Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 28 75 1. Rambut Sehat =0 Tdk sehat= 1 75
76 2. Kulit bercak putih, : T= 0 Y= 1 76
E GAYA HIDUP 77 3. merah, hitam T= 0 Bercak putih mati rasa=1 77
29 1. Sarapan : selalu sarapan=0 Kadang=1 tidak =2 29 78 4. Kulit bersisik : T= 0 Y= 1 78
30 2. Jajan : Tdk pernah=0 Kadang=1 Selalu=2 30 79 5. Kulit ada memar : T= 0 Y= 1 79
31 3. Jenis jajanan yang kamu suka ...............................
: KOSONGKAN SAJA 31 80 6. Kulit ada luka sayatan : T= 0 Y= 1 80
32 d. Apakah orang tua/keluarga ada yang merokok : Tdk pernah=0 Kadang=1 Selalu=2 32 81 7. Kulit ada luka koreng : T= 0 Y= 1 81
33 5. Apakah kamu pernah merokok : Tdk pernah=0 Kadang=1 Selalu=2 33 82 8. Kulit ada luka koreng yg sukar sembuh : T= 0 Y= 1 82
34 6. Apakah orang tua/keluarga ada yang minum min: Tdk pernah=0 Kadang=1 Selalu=2 34 83 9. Kulit ada bekas suntikan : T= 0 Y= 1 83
35 7. Apakah kamu pernah minuman alkohol/ menggunakan obat
Tdk pernah=0 Kadang=1 Selalu=2 35 84 10. Kuku : Sehat =0 Tdk sehat=1 84

L PEMERIKSAAN KESEHATAN PENGLIHATAN O KESEHATAN GIGI DAN GUSI

85 1. Mata luar : Normal=0 Tidak normal=1 85 102 6. Gigi berlubang/karies : T= 0 Y= 1 102
86 2. Tajam penglihatan : Normal=0 Kelainan Refraksi=1 86 103 7.Gigi mudaha berdarah : T= 0 Y= 1 103
87 3. Visus Mata kanan :........................... 6/5 - 6/9 = 0 87 104 8.Gusi bengkak : T= 0 Y= 1 104
88 4. Visus Mata Kiri : ............................. 6/12 -6/21 =1 > 6/21 =2 88 105 9. Gigi kotor(plak dan sisa makanan: T= 0 Y= 1 105
89 5. kebutaan : T= 0 Y= 1 89 106 10.Karang gigi : T= 0 Y= 1 106
90 6. Low vision : T= 0 Y= 1 90 107 11. Susunan gigi depan tidak teratu: T= 0 Y= 1 107
91 7. Kacamata : T= 0 Y= 1 91 108 12. Masalah rongga mulut TONSIL : Sehat=0 Tidak Sehat=1 108
92 8. Anemis : T= 0 Y= 1 92 :
93 9.Buta Warna : T= 0 Y= 1 93 P PEMAKAIAN ALAT BANTU :
M PEMERIKSAAN KESEHATAN PENDENGARAN 109 1. Penglihatan/Loupe T= :0 Y= 1 109
94 1. Telinga Luar : Sehat=0 Serumen=1 94 110 2. Pendengaran T= :0 Y= 1 110
95 2. Tajam pendengaran : Normal=0 Ada gangguan =1 95 111 3. Kursi roda T= :0 Y= 1 111
96 3. Infeksi telinga : T =0 OM= 1 OE= 2 96 112 4.Tongkat/Kruk T= :0 Y= 1 112
N KESEHATAN RONGGA MULUT 113 5. Kaki/tangan/mata protesa T= 0 Y= 1 113
97 1. Celah bibir/langit langit : T= 0 Y= 1 97 Q PEMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI
98 2. Luka pada sudut mulut : T= 0 Y= 1 98 Jumlah nilai
99 3. Sariawan : T= 0 Y= 1 99 114 - Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani : Baik sekali=0 Cukup=2 114
100 4. Lidah kotor : T= 0 Y= 1 100 dengan single tes Kurang =3 Kurang sekali=4
101 5. Luka lainnya : T= 0 Y= 1 101 115 RUJUK Tidak = 0 Rujuk = 1 115

F. KES. MENTAL EMOSIONAL 116 1. 123 8. 130 15. 137 22. G.1. MODALITAS BELAJAR 141 1. 149 9. 157 17.

F 117
118
119
120
2.
3.
4.
5.
124
125
126
127
9.
10.
11.
12.
131
132
133
134
16.
17.
18.
19.
138
139
140
23.
24.
25.
G1
142
143
144
145
2.
3.
4.
5.
150
151
152
153
10.
11.
12.
13.
158
159
160
161
18.
19.
20.
21.
121 6. 128 13. 135 20. 146 6. 154 14. 162 22.
122 7. 129 14. 136 21. 147 7. 155 15. 163 23.
148 8. 156 16. 164 24.
G.2. DOMINASI OTAK 165 1. 172 8. 179 15. Kesimpulan :
G2
166 2. 173 9. 180 16.
167 3. 174 10. 181 17.
168 4. 175 11. 182 18. MENGETAHUI Paraf Guru
169 5. 176 12. 183 19. Paraf Petugas Puskesmas
170 6. 177 13. 184 20.
171 7. 178 14.
DIAGRAM GIGI
I II (......................................) (.............................)
17 16 55 54 13
14 14 53 12
52 11
51 61 62 63 64 65
21 22 23 24 25 26 27 Mendampingi Peserta Didik ke Puskesmas
TINDAK LANJUT (Jika Diperlukan Rujukan)
Pemantauan oleh orang tua /guru
Paraf Orang Tua paraf guru Paraf orang tua

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 Paraf Guru
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
IV III
(............................) (.............................) Tanggal :
Tonsil kanan/kiri : NORMAL /T0 T1 T2 T3 / T0 T1 T2 T3 108
NORMAL / T 0 Sehat=0 T1 ,T2 ,T3 Tidak Sehat=1
A BIODATA FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/
a NAMA: ........................................................................ NAMA SEKOLAH : ........................................................ Tanggal pemeriksaan : .............................
b KELAS : ....................... NO ABSEN
c LAKI : L/P
H BAHAN EDUKASI DAN KONSELING YG INGIN
d PEREMPUAN : L/P DIKETAHUI , TULIS ANGKA YG DIPILIH
e ALAMAT 46 1. Berat badan 46
f TGL LAHIR/USIA : Tahun KESEHATAN REPRODUKSI 47 2. Tinggi badan 47
g
F
NAMA AYAH/IBU : PESERTA DIDIK PUTRI 48 3. Postur tubuh 48
PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN KUESIONER (Jika belum menstruasi lompat ke pertanyaan no. 4) TERATUR =0 49 4. Diet/makanan 49
B 36 1. Berapa usiamu saat menstruasi pertama TDK TERATUR=1 50
Riwayat Kesehatan Anak 5. kulit(jerawat) 50
1 1. Alergi makanan tertentu : T=0 Y=1 1 ( 0 ) < 8 th ( 1 ) 8-15 th ( 2 ) > 15 th : 36 51 6. Bau badan 51
2 2. Alergi obat tertentu : T=0 Y=1 2 37 2. Apakah menstruasimu teratur tiap bulan : T=1 Y=0 37 52 7. Pendenagran 52
3 3. Asma/Bengek : T=0 Y=1 3 38 3. Apakah saat menstruasi disertai nyeri perut hebat : T=0 Y=1 38 53 8. Mulut dan gigi 53
4 4. saat ini minum obat : T=0 Y=1 4 39 4. Apakah pernah mengalami keputihan : T=0 Y=1 39 54 9. Sakit kepala 54
5 5. pernah dirawat d RS : T=0 Y=1 5 40 5. Apakah kamu pernah mengalami : T=0 Y=1 40 55 10. Nyeri dada 55
6 6. Pernah mengalami cidera (gegar otak, patah tula: T=0 Y=1 6 gatal-gatal disekitar kemaluan : 56 11. Sakit perut 56
7 7. Riwayat kejang berulang : T=0 Y=1 7 41 6. Apakah kamu pernah disentuh secara paksa pada bagian : T=0 Y=1 41 57 11. Nyeri saat kencing 57
8 8. Riwayat Pingsan : T=0 Y=1 8 vital tubuhmu ( alat kelamin, payudara/bokong) 58 13. Menstruasi 58
9 9.Tranfusi darah berulang : T=0 Y=1 9 59 14. Organ seksual 59
10 10. Riwayat kelainan bawaan : T=0 Y=1 10 PESERTA DIDIK PUTERA 60 15. Masturbasi/onani 60
11 11. Riwayat penyakit lainya : T=0 Y=1 11
G (jika belum mimpi basah lompat ke pertayaan no. 3) SUDAH=0 BELUM=1 61 16. Mengompol 61
C RIWAYAT IMUNISASI 42 Apakah kamu pernah mimpi basah : T=1 Y=0 42 62 17. Stres 62
12 1. Memiliki catatan imunisasi : T=1 Y=0 12 43 Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental : T=0 Y=1 43 63 18. Kesulitan belajar 63
132. Saat bayi mendapat imunisasi : T=1 Y=0 13 44 Apakah pernah mengalami gatal disekitar kemaluan : T=0 Y=1 44 64 19.Sulit konsentrasi 64
143. Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi : T=1 Y=0 14 45 Apakah kamu pernah disentuh secara : T=0 Y=1 45 65 20. Cara belajar efektif 65
154. Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi : T=1 Y=0 15 paksa pada bagian vital tubuhmu ( alat kelamin/bokong) 66 21. Sulit tidur 66
165. Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi : T=1 Y=0 16 67 22. Napza/narkoba 67
D RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
apakah orang tuamu /anggota keluarga menderita : PEMERIKSAAN FISIK
1 2
I
17 1. Tuberkulosis (TBC) : Tidak Tahu = 0 T= Y= 17 TANDA-TANDA VITAL
18 2. Kencing manis / DM : Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 18 68 Tekanan darah ..... ........mmhg : 68
19 3. Hepatitis/sakit kuning : Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 19 69 Nadi ............... (x per menit) : 69
20 4. Asma/Bengek : Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 20 70 Pernapasan ............. (x per menit) : 70
21 5. Penyakit jantung : Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 21 71 Temperatur ......................C (suhu) : 71

22 6.  Stroke/lumpuh : Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 22 J PEMERIKSAAN STATUS GIZI

23 7. Obesitas/gemuk sekali : Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 23 72 Tinggi badan : ............. cm 72
24 8. Tekanan darah tinggi : Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 24 73 Berat Badan : ............. kg 73
25 9. Kanker/tumor ganas : Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 25 74 Laborat Haemoglobin : ............. gr% 74
26 10. Anemia : Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 26

27 11. Thalasemia : Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 27 K PEMERIKSAAN KEBERSIHAN DIRI

28 l2. Haemofilia : Tidak Tahu = 0 T= 1 Y= 2 28 75 1. Rambut Sehat =0 Tdk sehat= 1 75
76 2. Kulit bercak putih, : T= 0 Y= 1 76
E GAYA HIDUP 77 3. merah, hitam T= 0 Bercak putih mati rasa=1 77
29 1. Sarapan : selalu sarapan=0 Kadang=1 tidak =2 29 78 4. Kulit bersisik : T= 0 Y= 1 78
30 2. Jajan : Tdk pernah=0 Kadang=1 Selalu=2 30 79 5. Kulit ada memar : T= 0 Y= 1 79
31 3. Jenis jajanan yang kamu suka ...............................
: KOSONGKAN SAJA 31 80 6. Kulit ada luka sayatan : T= 0 Y= 1 80
32 d. Apakah orang tua/keluarga ada yang merokok : Tdk pernah=0 Kadang=1 Selalu=2 32 81 7. Kulit ada luka koreng : T= 0 Y= 1 81
33 5. Apakah kamu pernah merokok : Tdk pernah=0 Kadang=1 Selalu=2 33 82 8. Kulit ada luka koreng yg sukar sembuh : T= 0 Y= 1 82
34 6. Apakah orang tua/keluarga ada yang minum mi : Tdk pernah=0 Kadang=1 Selalu=2 34 83 9. Kulit ada bekas suntikan : T= 0 Y= 1 83
35 7. Apakah kamu pernah minuman alkohol/ menggunakan oba
Tdk pernah=0 Kadang=1 Selalu=2 35 84 10. Kuku : Sehat =0 Tdk sehat=1 84

L PEMERIKSAAN KESEHATAN PENGLIHATAN O KESEHATAN GIGI DAN GUSI

85 1. Mata luar : Normal=0 Tidak normal=1 85 102 6. Gigi berlubang/karies : T= 0 Y= 1 102
86 2. Tajam penglihatan : Normal=0 Kelainan Refraksi=1 86 103 7.Gigi mudaha berdarah : T= 0 Y= 1 103
87 3. Visus Mata kanan :........................... 6/5 - 6/9 = 0 87 104 8.Gusi bengkak : T= 0 Y= 1 104
88 4. Visus Mata Kiri : ............................. 6/12 -6/21 =1 > 6/21 =2 88 105 9. Gigi kotor(plak dan sisa makanan: T= 0 Y= 1 105
89 5. kebutaan : T= 0 Y= 1 89 106 10.Karang gigi : T= 0 Y= 1 106
90 6. Low vision : T= 0 Y= 1 90 107 11. Susunan gigi depan tidak teratu : T= 0 Y= 1 107
91 7. Kacamata : T= 0 Y= 1 91 108 12. Masalah rongga mulut TONSIL : Sehat=0 Tidak Sehat=1 108
92 8. Anemis : T= 0 Y= 1 92 :
93 9.Buta Warna : T= 0 Y= 1 93 P PEMAKAIAN ALAT BANTU :
M PEMERIKSAAN KESEHATAN PENDENGARAN 109 1. Penglihatan/Loupe : T= 0 Y= 1 109
94 1. Telinga Luar : Sehat=0 Serumen=1 94 110 2. Pendengaran : T= 0 Y= 1 110
95 2. Tajam pendengaran : Normal=0 Ada gangguan =1 95 111 3. Kursi roda : T= 0 Y= 1 111
96 3. Infeksi telinga : T =0 OM= 1 OE= 2 96 112 4.Tongkat/Kruk : T= 0 Y= 1 112
N KESEHATAN RONGGA MULUT 113 5. Kaki/tangan/mata protesa T= 0 Y= 1 113
97 1. Celah bibir/langit langit : T= 0 Y= 1 97 Q PEMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI
98 2. Luka pada sudut mulut : T= 0 Y= 1 98 Jumlah nilai
99 3. Sariawan : T= 0 Y= 1 99 114 - Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani : Baik sekali=0 Cukup=2 114
100 4. Lidah kotor : T= 0 Y= 1 100 dengan single tes Kurang =3 Kurang sekali=4
101 5. Luka lainnya : T= 0 Y= 1 101 115 RUJUK Tidak = 0 Rujuk = 1 115

F. KES. MENTAL EMOSIONAL 116 1. 123 8. 130 15. 137 22. G.1. MODALITAS BELAJAR 141 1. 149 9. 157 17.

F 117
118
119
2.
3.
4.
124
125
126
9.
10.
11.
131
132
133
16.
17.
18.
138 23.
139 24.
140 25.
G1
142 2.
143 3.
144 4.
150 10.
151 11.
152 12.
158 18.
159 19.
160 20.
120 5. 127 12. 134 19. 145 5. 153 13. 161 21.
121 6. 128 13. 135 20. 146 6. 154 14. 162 22.
122 7. 129 14. 136 21. 147 7. 155 15. 163 23.
148 8. 156 16. 164 24.
G.2. DOMINASI OTAK 165 1. 172 8. 179 15. Kesimpulan :
G2
166 2. 173 9. 180 16.
167 3. 174 10. 181 17.
168 4. 175 11. 182 18. MENGETAHUI Paraf Guru
169 5. 176 12. 183 19. Paraf Petugas Puskesmas
170 6. 177 13. 184 20.
171 7. 178 14.
DIAGRAM GIGI
I II (......................................) (.............................)
17 16 55 54 13
14 14 53 12
52 11
51 61 62 63 64 65
21 22 23 24 25 26 27 Mendampingi Peserta Didik ke Puskesmas
TINDAK LANJUT (Jika Diperlukan Rujukan)
Pemantauan oleh orang tua /guru
Paraf Orang Tua paraf guru Paraf orang tua

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 Paraf Guru
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
IV III
(............................) (.............................) Tanggal :

Tonsil kanan/kiri : NORMAL /T0 T1 T2 T3 / T0 T1 T2 T3 108

 108
NORMAL / T 0 Sehat=0 T1 ,T2 ,T3 Tidak Sehat=1
 REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI SEKOLAH WILAYAH PUSKESMAS PARE
NAMA SEKOLAH : TAHUN AJARAN 2016 / 2017
KELAS :
Dugaa Kebersihan diri
Dugaa Penilaian Status Gizi dan Kelainan Kulit Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Risiko Gangg
Jenis n Penggu
Jns Tekan n Gangg berhub uan Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Dis Kelain Imunis Kelaina Dominasi naan Kebugaran
No Nama Klm TB BB an Masal TB/U Risiko Rongg Gigi dan Gusi Mata uan dg Kes. Dirujuk
abilita an asi Ram n Low kaca Buta Seru otak Alat Jasmani
(L/P) darah ah IMT (stunti Anemi Kulit Kuku a tampa VISUS Infeksi Pen gaya Repro
s Jantun but lubang ah Refraks Vision mata warna men Audi Visu Kines Bantu
Paru ng) a Mulut k luar dengar hidup duksi E C H P Pr
g Karies lainny i o al tetik
an
T S T T O O A A A A A OK OK KI
L P N T K Y T Y T L K N G O TS S T Y S S S TS S TS T Y T Y N T Ka Ki T Y T Y T Y T Y T T Y T Y T Y T Y N B N B N B N B N B T Y T Y T Y T Y B S BS K KS
L K S S M E B B B B B I A KA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45
TOTAL 0 0 0 0 0000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00000000000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0