Kuesioner Gangguan Mental Emosional

Pertanyaan berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu Anda selama
30 hari terakhir. Apabila Anda menganggap pertanyaan itu Anda alami dalam 30 hari
terakhir, centanglah pada kolom YA. Sebaliknya, apabila Anda menganggap pertanyaan itu
tidak Anda alami 30 hari terakhir, centanglah pada kolom TIDAK. Jika Anda tidak yakin
tentang jawabannya, berilah jawaban yang paling sesuai diantara YA dan TIDAK.

Nomor Pertanyaan

SRQ 1 Apakah Anda sering merasa sakit Kepala? Ya Tidak

SRQ 2 Apakah Anda kehilangan Nafsu makan? Ya Tidak
SRQ 3 Apakah tidur Anda tidak nyenyak? Ya Tidak
SRQ 4 Apakah Anda mudah merasa takut? Ya Tidak
SRQ 5 Apakah Anda mudah merasa cemas, tegang atau khawatir? Ya Tidak
SRQ 6 Apakah tangan Anda gementar? Ya Tidak
SRQ 7 Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan? Ya Tidak
SRQ 8 Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih? Ya Tidak
SRQ 9 Apakah Anda merasa tidak bahagia? Ya Tidak
SRQ 10 Apakah Anda lebih sering menangis? Ya Tidak
SRQ 11 Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari? Ya Tidak
SRQ 12 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan? Ya Tidak
SRQ 13 Apakah aktivitas/ tugas sehari-hari Anda terbengkalai? Ya Tidak
SRQ 14 Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan Ya Tidak
ini?
SRQ 15 Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal? Ya Tidak
SRQ 16 Apakah Anda merasa tidak berharga? Ya Tidak
SRQ 17 Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda? Ya Tidak
SRQ 18 Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu? Ya Tidak
SRQ 19 Apakah Anda merasa tidak enak di perut? Ya Tidak
SRQ 20 Apakah Anda mudah lelah? Ya Tidak
Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya atau Ya Tidak
SRQ 21
apakah Anda menggunakan narkoba?
Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba mencelakai Anda Ya Tidak
SRQ 22
dengan cara tertentu?
SRQ 23 Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa dalam Ya Tidak
pikiran Anda?
Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu sumbernya atau Ya Tidak
SRQ 24
yang orang lain mendengar?
Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu Ya Tidak
SRQ 25 tentang suatu bencana/musibah atau adakah saat saat Anda seolah
mengalami kejadian bencana itu?
Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau pikiran Ya Tidak
SRQ 26
yang mengingatkan Anda akan bencana tersebut?
Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang biasa Ya Tidak
SRQ 27
Anda lakukan berkurang?
 Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam situasi Ya Tidak
SRQ 28 yang mengingatkan Anda akan bencana atau jika Anda berpikir
tentang bencana itu?
SRQ 29 Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan Ya Tidak
perasaan Anda?

Kuesioner Kinerja Tenaga Medis

Berilah tanda ( √ ) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda. Setiap responden
diharapkan hanya memilih 1 jawaban.
Keterangan Skor Penilaian:
5 = Sangat setuju (SS)
4 = Setuju (S)
3 = Kurang setuju (KS)
2 = Tidak setuju (TS)
1 = Sangat tidak setuju (STS)

No. Pernyataan SS S KS TS STS

1. Efisiensi dalam bekerja sehingga

pekerjaan selesai dengan baik.
2. Mampu beradaptasi dengan
perubahan teknologi dan kebijakan
RS.
3. Menyelesaikan setiap pekerjaan
dengan teliti.
4. Mengerjakan tugas merupakan
prioritas utama.
5. Mampu bekerja secara mandiri
dalam menyelesaikan tugas.
6. Tidak pernah meninggalkan
RS tanpa izin dari atasan.
7. Menyelesaikan pekerjaan dengan
tepat waktu.
8. Tidak menunda-nunda pekerjaan.

9. Masuk dan pulang kerja tepat pada

waktunya.
10. Bekerja sesuai instruksi atasan.

11. Berinisiatif membantu teman rekan

kerja apabila sedang memerlukan
bantuan.
12. Mencurahkan kemampuan,
keterampilan dan kecakapan dalam
bekerja.