Nama :

Usia :

Selama 2 minggu terakhir, seberapa Lebih dari

sering Anda terganggu oleh masalah- Tidak Beberapa separuh Hampir Setiap
No
masalah berikut? (Gunakan “✔” untuk Pernah Hari waktu yang hari
menandai jawaban Anda dimaksud
Kurang tertarik atau bergairah dalam
1 0 1 2 3
melakukan apapun
2 Merasa murung, muram, atau putus asa 0 1 2 3
Sulit tidur atau mudah terbangun, atau
3 0 1 2 3
terlalu banyak tidur
4 Merasa Lelah atau kurang bertenaga 0 1 2 3
Luring nafsu makan atau terlalu banyak
5 0 1 2 3
makan
Kurang percaya diri – atau merasa bahwa
6 anda orang yang gagal atau telah 0 1 2 3
mengecewakan diri sendiri atau keluarga
Sulit berkosentrasi pada sesuatu,
7 misalnya membaca koran atau menonton 0 1 2 3
televisi
Bergerak atau berbicara sangat lambat
sehingga orang lain memperhatikannya,
8 atau sebaliknya – merasa resah atau 0 1 2 3
gelisah sehingga Anda lebih sering
bergerak dari baisanya
Merasa lebih baik mati atau ingin melukai
9 0 1 2 3
diri sendiri dengan cara apapun
For office coding + _________ + _________ + _________
= total score _________

Jika Anda mencentang salah satu masalah, seberapa besar kesulitan yang ditimbulkan
karenanya dalam melakukan pekerjaan, mengurus pekerjaan rumah tangga, atau bergaul
dengan orang lain?

Sangat Tidak Sulit Sedikit Sulit Sangat Sulit Luar Biasa Sulit

   
Penilaian dilakukan dengan menambah seluruh jumlah pertanyaan pada kuesioner.
Hasil dari penjumlahan mempunyai arti klinis dan rekomendasi terapi. Skor serta
arti klinis dan rekomendasi terapi disebutkan sebagai berikut:

 Skor < 10 : Gejala depresi ringan. Anjuran terapi adalah psikoedukasi bila
ada perburukan gejala

 Skor 10 – 14 : Depresi ringan. Anjuran terapi adalah observasi gejala yang

ada dalam 1 bulan (perbaikan atau perburukan) dan pertimbangan
pemberian antidepresan atau psikoterapi singkat
 Skor 15 – 19 : Depresi sedang. Dianjurkan untuk memberikan
antidepresan atau psikoterapi

 Skor ≥ 20 : Depresi berat : Dianjurkan untuk memberikan antidepresan

secara tunggal atau kombinasikan dengan psikoterapi intensif[4]