PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALANG UBI
Jl. Talang Anding , Kelurahan Talang Ubi Timur
Email : pkmtalangubi@yahoo.com , Kode Pos 31211

Talang Ubi, 04 Januari 2022

Nomor : 58 / PKM-TL.UBI / I / 2022 Kepada

Lampiran : 1 (Satu) Berkas) Yth. Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pengajuan Usulan Kab. Penukal Abab Lematang Ilir
Institusi Penerima Wajib Lapor (IPWL) Di
Tempat

Sehubungan dengan surat permohonan usulan Institusi Penerima Wajib

Lapor (IPWL) dari Puskesmas Talang Ubi (Daftar Terlampir). Dengan ini kami
sampaikan persyaratan yang perlu dilampirkan sebagai syarat pengajuan IPWL
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 04 Tahun 2020 sebagai berikut :
1. Surat permohonan tertulisa dari Pimpinan Puskesmas
2. Fotocopy Izin Operasional Puskesmas
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) pelayanan rawat jalan atau rawat inap
4. Profil Puskesmas yang meliputi struktur organisasi kepengurusan, tenaga
kesehatan terlatih, sarana, prasarana, peralatan dan pelayanan rehabilitas yang
diberikan, serta dokumentasi kegiatan yang pernah dilakukan.

Mohon kiranya Dinas Kesehatan Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir dapat
melengkapi persyaratan pengajuan usulan IPWL Puskesmas.

Demikian surat usulan ini dibuat, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Ka. UPTD Puskesmas Talang Ubi

dr. Zamir Alvi, S.H.,M.H (Kes)

NIP. 19770313200701 1 005