KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER RUBINI MEMPAWAH

NOMOR : 475 TAHUN 2018

TENTANG

ELEMEN PENILAIAN STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

(SNARS) EDISI I YANG TIDAK DAPAT DITERAPKAN
DI RSUD dr. RUBINI MEMPAWAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER RUBINI MEMPAWAH

Menimbang : a. bahwa standar akreditasi merupakan pedoman yang

berisi tingkat pencapaian yang harus dipenuhi oleh
rumah sakit dalam meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien yang diukur melalui Elemen
Penilaian Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
(SNARS) Edisi I;

b. bahwa dalam pelaksanaannya terdapat elemen-

elemen penilaian standar akreditasi yang tidak dapat
diterapkan di RSUD dr. Rubini Mempawah;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam poin a dan poin b, perlu ditetapkan
kebijakan tentang Elemen Penilaian Standar Nasional
Akreditasi Rumah sakit (SNARS) Edisi I yang tidak
dapat diterapkan (TDD) di RSUD dr. Rubini
Mempawah dengan Keputusan Direktur RSUD dr.
Rubini Mempawah.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

2. Undang-UndangNomor 36 Tahun 2009

tentangKesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);

3. Undang-UndangNomor 44 Tahun 2009

tentangRumahSakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072);

4. Undang-Undang
RepublikIndonesiaNomor36Tahun2014TentangTenag
aKesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
 5. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 307,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5612);

6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77

Tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah
Sakit (Lembaran negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 159).

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 Tentang Izin
Praktik Dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.

8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit;

10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 533/MENKES/SK/VI/1996 tentang
Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) dr. Rubini Mempawah dari Kelas D ke
Kelas C;

11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. RUBINI MEMPAWAH

TENTANG ELEMEN PENILAIAN STANDAR NASIONAL
AKREDITASI RUMAH SAKIT (SNARS) EDISI I YANG
TIDAK DAPAT DITERAPKAN DI RSUD dr. RUBINI
MEMPAWAH

KESATU : Daftar Elemen Penilaian Standar Nasional Akreditasi

Rumah sakit (SNARS) Edisi I Yang Tidak Dapat
Diterapkan di RSUD dr. Rubini Mempawah sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur RSUD dr.
Rubini Mempawah ini.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan bahwa segala sesuatu akan diubah
dan disempurnakan kembali sebagaimana mestinya
apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Mempawah
Padatanggal : 01 – 11 – 2018

DIREKTUR RSUD dr. RUBINI

MEMPAWAH

DAVID V.P. SIANIPAR

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH DOKTER RUBINI MEMPAWAH
NOMOR : 475 TAHUN 2018
TANGGAL : 01 – 11 – 2018
TENTANG : ELEMEN PENILAIAN STANDAR NASIONAL
AKREDITASI RUMAH SAKIT (SNARS) EDISI I
YANG TIDAK DAPAT DITERAPKAN DI RSUD
dr. RUBINI MEMPAWAH

DAFTAR ELEMEN PENILAIAN STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH

SAKIT (SNARS) EDISI I YANG TIDAK DAPAT DITERAPKAN
DI RSUD dr. RUBINI MEMPAWAH

HPK
No. Standar
No Elemen Penilaian (EP) Penjelasan Catatan
dan EP
Ada regulasi yang
menetapkan pimpinan
rumah sakit bertanggung
jawab atas
perlindungan terhadap
RSUD dr
pasien yang menjadi subjek
Rubini tidak
peserta penelitian,
melaksanakan
mempromosikan kode etik
penelitian
dan perilaku profesional,
1 HPK 6; EP1 dengan
serta mendorong
menggunakan
kepatuhan
pasien
terhadap kode etik profesi
sebagai
dan perilaku profesional
subjek.
termasuk dalam penelitian
serta menyediakan sumber
daya yang layak agar
program penelitian berjalan
dengan efektif
Pimpinan rumah sakit
secara lisan dan tertulis
mengomunikasikan ke RSUD dr
seluruh staf Rubini tidak
rumah sakit mengenai melaksanakan
komitmen mereka untuk penelitian
2 HPK 6; EP 2 melindungi dengan
manusia/pasien menggunakan
sebagai subjek peserta pasien
penelitian dan mendukung sebagai
perilaku yang sesuai subjek.
dengan
kode etik profesi/penelitian
3 HPK 6; EP 3 Pimpinan rumah sakit RSUD dr
menentukan komite yang Rubini tidak
bertanggung jawab atas melaksanakan
kesinambungan penelitian
perkembangan dan dengan
kepatuhan terhadap semua menggunakan
peraturan pasien
 perundang-undangan serta
regulasi rumah sakit
sebagai
tentang penelitian yang
subjek.
menggunakan manusia
sebagai subjek
Ada regulasi bahwa
pimpinan rumah sakit
RSUD dr
bersama komite memahami
Rubini tidak
dan
melaksanakan
menyusun mekanisme
penelitian
untuk memastikan
4 HPK 6.1; EP1 dengan
ketaatan terhadap semua
menggunakan
peraturan
pasien
perundang-undangan dan
sebagai
persyaratan profesi yang
subjek.
berkaitan dengan
penelitian
Pimpinan rumah sakit dan RSUD dr
komite memiliki proses Rubini tidak
penyusunan anggaran melaksanakan
untuk penelitian
5 HPK 6.1; EP 2 menyediakan sumber daya dengan
yang adekuat agar program menggunakan
penelitian berjalan efektif pasien
sebagai
subjek.
Pimpinan rumah sakit
menyediakan atau RSUD dr
memastikan terdapat Rubini tidak
jaminan asuransi melaksanakan
yang adekuat untuk penelitian
6 HPK 6.1; EP 3 menanggung pasien yang dengan
berpartisipasi dalam uji menggunakan
klinis yang pasien
mengalami kejadian yang sebagai
tidak diharapkan (adverse subjek.
event).
Ada regulasi yang
mengarahkan informasi
dan proses pengambilan
keputusan RSUD dr
untuk penelitian/uji klinis Rubini tidak
(clinical trial), serta pasien melaksanakan
dan keluarganya yang tepat penelitian
7 HPK 6.2; EP 1 diidentifikasi dan diberi dengan
informasi tentang menggunakan
bagaimana cara pasien
mendapatkan akses ke sebagai
penelitian/uji klinis (clinical subjek.
trial) yang relevan dengan
kebutuhan pengobatan
mereka
 Pasien yang diminta untuk RSUD dr
berpartisipasi diberikan Rubini tidak
penjelasan tentang manfaat melaksanakan
yang diharapkan penelitian
8 HPK 6.2; EP 2 dengan
menggunakan
pasien
sebagai
subjek.
Pasien yang diminta untuk RSUD dr
berpartisipasi diberikan Rubini tidak
penjelasan tentang potensi melaksanakan
ketidaknyamanan dan penelitian
9 HPK 6.2; EP 3 risiko dengan
menggunakan
pasien
sebagai
subjek.
Pasien yang diminta untuk RSUD dr
berpartisipasi diberi Rubini tidak
penjelasan tentang altenatif melaksanakan
yang penelitian
10 HPK 6.2; EP 4 dapat menolong mereka dengan
menggunakan
pasien
sebagai
subjek.
Pasien yang diminta untuk RSUD dr
berpartisipasi, kepadanya Rubini tidak
diberikan penjelasan melaksanakan
tentang penelitian
11 HPK 6.2; EP 5 prosedur yang harus dengan
diikuti menggunakan
pasien
sebagai
subjek.
RSUD dr
Pasien diyakinkan bahwa
Rubini tidak
penolakan untuk
melaksanakan
berpartisipasi atau
penelitian
pengunduran diri
12 HPK 6.2; EP 6 dengan
dari partisipasi tidak
menggunakan
memengaruhi akses
pasien
mereka terhadap pelayanan
sebagai
rumah sakit
subjek.
RSUD dr
Rubini tidak
Pasien serta keluarganya
melaksanakan
diberikan penjelasan
penelitian
tentang prosedur rumah
13 HPK 6.3; EP 1 dengan
sakit
menggunakan
untuk menelaah protokol
pasien
penelitian
sebagai
subjek.
 RSUD dr
Rubini tidak
Pasien serta keluarganya
melaksanakan
diberikan penjelasan
penelitian
tentang prosedur rumah
14 HPK 6.3; EP 2 dengan
sakit
menggunakan
untuk menimbang manfaat
pasien
dan risiko bagi peserta
sebagai
subjek.
RSUD dr
Rubini tidak
Pasien serta keluarganya
melaksanakan
diberikan penjelasan
penelitian
tentang prosedur rumah
15 HPK 6.3; EP 3 dengan
sakit
menggunakan
untuk mendapatkan
pasien
persetujuan
sebagai
subjek.
RSUD dr
Pasien serta keluarganya Rubini tidak
diberikan penjelasan melaksanakan
tentang prosedur rumah penelitian
16 HPK 6.3; EP 4 sakit dengan
untuk mengundurkan diri menggunakan
dari keikutsertaan dalam pasien
penelitian sebagai
subjek.
RSUD dr
Rubini tidak
Ada regulasi tentang
melaksanakan
persetujuan yang
penelitian
didokumentasikan dalam
17 HPK 6.4; EP 1 dengan
rekam medis
menggunakan
pasien disertai tanda
pasien
tangan persetujuan
sebagai
subjek.
RSUD dr
Persetujuan khusus Rubini tidak
(informed consent) melaksanakan
penelitian diperoleh saat penelitian
18 HPK 6.4; EP 2 pasien dengan
memutuskan ikut serta menggunakan
dalam penelitian/uji klinis pasien
(clinical trial). sebagai
subjek.
RSUD dr
Rubini tidak
Keputusan persetujuan
melaksanakan
khusus (informed consent)
penelitian
penelitian
19 HPK 6.4; EP 3 dengan
didokumentasikan
menggunakan
sesuai dengan peraturan
pasien
perundang-undangan
sebagai
subjek.
 RSUD dr
Rubini tidak
Identitas petugas yang
melaksanakan
memberikan penjelasan
penelitian
untuk mendapatkan
20 HPK 6.4; EP 4 dengan
persetujuan
menggunakan
dicatat dalam rekam medis
pasien
pasien
sebagai
subjek.
Ada komite atau
mekanisme lain yang
RSUD dr
ditetapkan oleh rumah
Rubini tidak
sakit yang
melaksanakan
melibatkan perwakilan
penelitian
masyarakat untuk
21 HPK 7; EP 1 dengan
mengawasi seluruh
menggunakan
kegiatan penelitian
pasien
di rumah sakit, termasuk
sebagai
pernyataan yang jelas
subjek.
mengenai maksud dari
pengawasan kegiatan.
RSUD dr
Rubini tidak
melaksanakan
Kegiatan pengawasan penelitian
22 HPK 7; EP 2 tersebut mencakup dengan
penelaahan prosedur menggunakan
pasien
sebagai
subjek.
RSUD dr
Rubini tidak
Kegiatan pengawasan
melaksanakan
tersebut mencakup
penelitian
prosedur untuk
23 HPK 7; EP 3 dengan
menimbang risiko dan
menggunakan
manfaat yang relatif bagi
pasien
subjek
sebagai
subjek.
RSUD dr
Rubini tidak
Kegiatan pengawasan
melaksanakan
tersebut mencakup
penelitian
prosedur menjaga
24 HPK 7; EP 4 dengan
kerahasiaan dan
menggunakan
keamanan informasi
pasien
penelitian
sebagai
subjek.
RSUD dr
Rubini tidak
melaksanakan
Kegiatan meliputi penelitian
25 HPK 7; EP 5 pengawasan saat dengan
pelaksanaan penelitian menggunakan
pasien
sebagai
subjek.
 RSUD
Ada regulasi yang
dr.Rubini
mendukung pasien serta
tidak
keluarga untuk
melayani dan
26 HPK 8; EP 1 memberikan donasi
tidak
organ atau jaringan lain
menfasilitasi
sesuai dengan peraturan
donasi organ
perundang-undangan
atau jaringan
RSUD
Rumah sakit memberi dr.Rubini
informasi kepada pasien tidak
dan keluarga tentang melayani dan
27 HPK 8; EP 2
proses tidak
donasi sesuai dengan menfasilitasi
regulasi donasi organ
atau jaringan
RSUD
Rumah sakit memberi dr.Rubini
informasi kepada pasien tidak
dan keluarga tentang melayani dan
28 HPK 8; EP 3
organisasi tidak
penyediaan organ sesuai menfasilitasi
rdengan egulasi donasi organ
atau jaringan
RSUD
Rumah sakit memastikan
dr.Rubini
terselenggaranya
tidak
pengawasan yang cukup
melayani dan
29 HPK 8; EP 4 untuk
tidak
mencegah pasien merasa
menfasilitasi
dipaksa untuk donasi
donasi organ
sesuai dengan regulasi
atau jaringan
Ada regulasi yang RSUD
menetapkan proses donasi dr.Rubini
organ dan jaringan serta tidak
memastikan bahwa proses melayani dan
30 HPK 8.1; EP 1
sesuai dengan peraturan tidak
perundang-undangan, menfasilitasi
agama, dan nilai-nilai donasi organ
budaya setempat atau jaringan
RSUD
dr.Rubini
Rumah sakit menetapkan tidak
proses untuk mendapatkan melayani dan
31 HPK 8.1; EP 2
persetujuan sesuai dengan tidak
regulasi menfasilitasi
donasi organ
atau jaringan
RSUD
dr.Rubini
Staf dilatih tentang isu dan tidak
masalah terkini terkait melayani dan
32 HPK 8.1; EP 3
dengan donasi organ dan tidak
tersedianya tranplantasi menfasilitasi
donasi organ
atau jaringan
33 HPK 8.1; EP 4 Rumah sakit bekerja sama RSUD
 dr.Rubini
dengan rumah sakit lain
tidak
dan perkumpulan di
melayani dan
masyarakat untuk
tidak
menghargai serta
menfasilitasi
melaksanakan pilihannya
donasi organ
melakukan donasi
atau jaringan
RSUD
Ada regulasi yang menjadi dr.Rubini
acuan untuk pengawasan tidak
proses dalam mendapatkan melayani dan
34 HPK 8.2; EP 1
dan mendonasi organ atau tidak
jaringan serta proses menfasilitasi
transplantasi. donasi organ
atau jaringan
RSUD
dr.Rubini
tidak
Staf dilatih untuk regulasi melayani dan
35 HPK 8.2; EP 2
tersebut tidak
menfasilitasi
donasi organ
atau jaringan
RSUD
dr.Rubini
Staf dilatih mengenai isu
tidak
dan persoalan tentang
melayani dan
36 HPK 8.2; EP 3 donasi organ dan
tidak
ketersediaan
menfasilitasi
transplan
donasi organ
atau jaringan
RSUD
dr.Rubini
tidak
Rumah sakit mendapat
melayani dan
37 HPK 8.2; EP 4 persetujuan dari donor
tidak
hidup
menfasilitasi
donasi organ
atau jaringan

PAP
No. Standar
No Elemen Penilaian (EP) Penjelasan Catatan
dan EP
RSUD
dr.Rubini tidak
Ada regulasi asuhan pasien
1 PAP 3.6; EP 1, melaksanakan
dialisis
kegiatan
dialisis
RSUD
Ada bukti pelaksanaan asuhan dr.Rubini tidak
2 PAP 3.6; EP 2, pasien dialisis sesuai dengan melaksanakan
regulasi kegiatan
dialisis
 RSUD
dr.Rubini tidak
Ada bukti dilakukan evaluasi
3 PAP 3.6; EP 3 melaksanakan
kondisi pasien secara berkala
kegiatan
dialisis
RSUD
dr.Rubini tidak
Ada regulasi pelayanan melaksanakan
khusus terhadap pasien yang kegiatan
4 PAP 3.9; EP 1 mendapat kemoterapi kemoterapi
atau pelayanan lain yang maupun
berisiko tinggi pelayanan lain
yang beresiko
tinggi
RSUD
dr.Rubini tidak
melaksanakan
Ada bukti pelaksanaan
kegiatan
pelayanan pasien yang
5 PAP 3.9; EP 2 kemoterapi
mendapat kemoterapi sesuai
maupun
dengan regulasi
pelayanan lain
yang beresiko
tinggi
RSUD
dr.Rubini tidak
Ada bukti pelaksanaan
melaksanakan
pelayanan risiko tinggi lain
kegiatan
(misalnya terapi hiperbarik
6 PAP 3.9; EP 3 kemoterapi
dan pelayanan radiologi
maupun
intervensi) sesuai dengan
pelayanan lain
regulasi
yang beresiko
tinggi
 PKPO
No. Standar
No Elemen Penilaian (EP) Penjelasan Catatan
dan EP
RSUD
dr.Rubini tidak
Ada bukti penyimpanan obat memiliki
dan bahan radioaktif yang maupun
1 PKPO 3.3; EP 3
baik, benar, dan aman menggunakan
sesuai dengan regulasi obat dan
bahan
radioaktif
RSUD
dr.Rubini tidak
Ada bukti penyimpanan obat
melakukan
yang digunakan untuk
PKPO 3.3; EP 6 penelitian yang
2 penelitian yang baik, benar,
menggunakan
dan aman sesuai dengan
obat untuk
regulasi
subyek
manusia
RSUD
Ada bukti pelaksanaan
dr.Rubini tidak
pencampuran obat kemoterapi
3 PKPO 5; EP 3 memberikan
dilakukan sesuai dengan
pelayanan
praktik profesi
kemoterapi

MFK
No. Standar
No Elemen Penilaian (EP) Penjelasan Catatan
dan EP
Rumah sakit telah melakukan
pemeriksaan mutu air yang
RSUD
digunakan untuk dialisis ginjal
dr.Rubini tidak
yang meliputi pertumbuhan
1 MFK 9.3; EP 4 melaksanakan
bakteri dan endotoksin serta
kegiatan
kontaminasi zat kimia sesuai
dialisis
dengan peraturan perundang-
undangan dan terdokumentasi

PPI
No. Standar
No Elemen Penilaian (EP) Penjelasan Catatan
dan EP
Bila linen/loundry dilaksanakan Loundry
oleh pihak di luar rumah sakit, dilaksanakan
harus memenuhi sertifikasi oleh pihak
1 PPI 7.3; EP 3
mutu dan sesuai dengan rumah sakit
peraturan perundang- seniri, tidak
undangan dikontrakkan
2 PPI 8.2; EP 1 Rumah sakit menetapkan Ruang
regulasi penempatan pasien perawatan di
infeksi “air borne” dalam waktu RSUD
singkat jika rumah sakit tidak dr.Rubini
mempunyai kamar dengan sudah
tekanan negatif (ventilasi bertekanan
 alamiah dan mekanik). negatif
Penempatan pasien infeksi “air
borne” dalam waktu singkat Ruang
jika rumah sakit tidak perawatan di
mempunyai kamar dengan RSUD
3 PPI 8.2; EP 2 tekanan negatif sesuai dengan dr.Rubini
peraturan perundang- sudah
undangan termasuk di ruang bertekanan
gawat darurat dan ruang negatif
lainnya
Ada bukti pelaksanaan
Ruang
supervisi dan monitoring oleh
perawatan di
IPCN terhadap penempatan
RSUD
pasien infeksi air borne dalam
4 PPI 8.2; EP 3 dr.Rubini
waktu singkat jika rumah sakit
sudah
tidak mempunyai kamar
bertekanan
dengan tekanan negatif sesuai
negatif
dengan prinsip PPI.
Ada bukti dilakukan edukasi
kepada staf tentang Ruang
pengelolaan pasien infeksius perawatan di
jika terjadi lonjakan pasien RSUD
5 PPI 8.2; EP 5 masuk dengan penyakit dr.Rubini
menular atau rumah sakit tidak sudah
mempunyai kamar dengan bertekanan
tekanan negatif (ventilasi negatif
alamiah dan mekanik).

DIREKTUR RSUD dr. RUBINI

MEMPAWAH

DAVID V.P. SIANIPAR