Anda di halaman 1dari 2

PRAKTEK DOKTER

dr. Pratama Kortizona


Dokter Umum
SIP No.505.306/dr/SDK/2017
Jl. Raya Sleman No.1 Desa Sleman Lor Sliyeg 45281

SURAT KETERANGAN
No: 06/DU/VI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Pratama Kortizona
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan : dr. Umum
Alamat : Jln. Raya Sleman Desa Sleman Lor No.1
Kec.Sliyeg Kab.Indramayu

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : An. Lizam Arrayan Setiawan
Umur : 6 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki

Dari Orang Tua:


1.Nama : Tn . Apip Setiawan
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Cipinang Blok Pahing Rt/Rw 05/02
Kec. Raja Galuh Kab. Majalengka
2.Nama : Ny. Kuraesin
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Cipinang Blok Pahing Rt/Rw 05/02
Kec. Raja Galuh Kab. Majalengka

Telah dikhitan pada tanggal 25 Juni 2018 di praktek dokter.


Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Indramayu, 25 Juni 2018

Pelaksana Khitan
PRAKTEK DOKTER
dr. Pratama Kortizona
Dokter Umum
SIP No.505.306/dr/SDK/2017
Jl. Raya Sleman No.1 Desa Sleman Lor Sliyeg 45281

SURAT KETERANGAN
No: 06/DU/VI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.Pratama Kortizona
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Jabatan : dr. Umum
Alamat : Jln. Raya Sleman Desa Sleman Lor No.1
Kec.Sliyeg Kab.Indramayu

Dengan ini menerangkan bahwa :


Nama : ......................................................
Umur :.......................................................
Jenis Kelamin :.......................................................

Dari Orang Tua:


1.Nama :.......................................................
Umur :.......................................................
Pekerjaan :.......................................................
Alamat :.......................................................
........................................................
........................................................

2.Nama :.......................................................
Umur :.......................................................
Pekerjaan :.......................................................
Alamat :.......................................................
........................................................
........................................................

Telah dikhitan pada tanggal ...................... di praktek dokter.


Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Indramayu, …………………...

Pelaksana Khitan

Anda mungkin juga menyukai