Jalan Kampus Unud No.52 Telp. 0361 – 4725123 ( hunting ) Fax .

0361 - 4725122

24 April 2018
Nomor :
Lampiran : 3 lembar
Hal : Permohonan Pengajuan Kredensial

Kepada Yth,
Direktur Utama
RSU Bali Jimbaran
Di -
Jimbaran

Dengan hormat,
Kami mengajukan permohonan agar dilakukan kredensial sebagai dasar penempatan dan
penugasan klinis kepada:

Nama : dr. Adi Wismayasa, Sp. BS

Tempat Tgl Lahir : Mengwi, 22 Agustus 1986
Pendidikan : Pendidikan Dokter Spesialis Bedah Saraf FK UNAIR
Alamat : Jl. Pura Taman Sari No. 21 Tumbak Nayuh

Demikian kami sampaikan pengajuan rincian kewenangan klinis (terlampir) sesuai dengan
kompetensi yang dimiliki oleh pihak yang bersangkutan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Tanggal 24 April 2018

Kepala Bidang Pelayanan
Medis
RSU Bali Jimbaran

dr. D.G.A. Henny Hendrani

Tembusan:
1. Ketua Komite Medik RSU Bali Jimbaran
2. Kabag Umum dan SDM RSU Bali Jimbaran
3. Kabag Keuangan RSU Bali Jimbaran
4. dr. Adi Wismayasa, Sp. BS
Jalan Kampus Unud No.52 Telp. 0361 – 4725123 ( hunting ) Fax . 0361 - 4725122

Lampiran Surat Pengajuan Kredensial

No.
REKOMENDASI RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Nama : dr. Adi Wismayasa, Sp.BS
Keahlian : Spesialis Bedah Saraf
No Rincian Kewenangan Klinis Diajukan Mandiri Dibawah
Supervisi
Kranial
1. Mikrosefal (Kraniostenosis) √
2. Hidrocephalus √
3. Kista Arachnoid √
4. Meningokel Anterior √
5. Meningokel Posterior √
6. Deformitas Kranium √
7. Malformasi Dandy Walker √
8. Sindroma Arnold-Chiary / Siringomieli √
9. Abses Serebri √
10. Tuberkuloma √
11. Infeksi Komensal / Penurunan Imunitas √
12. Kelainan Parasiter √
13. Granuloma Eosinofilik √
14. Plasmositoma √
15. Osteoma √
16. Fibrous Displasia √
17. Hamartoma √
18. Tumor Metastase √
19. Neurofibrosarkoma / Osteosarkoma √
20. Glioma √
21. Meningioma √
22. Pituitary Adenoma / Tumor Sella √
23. Tumor Metastase √
24. Angioma √
25. Schwanoma √
Jalan Kampus Unud No.52 Telp. 0361 – 4725123 ( hunting ) Fax . 0361 - 4725122

26. Fraktur Impresi √

27. Epidural Hematoma √
28. Subdural Hematoma √
29. Intraserebral Hematoma Traumatika √
30. Intraventricular Hematoma Traumatika √
31. Trauma Tembus (peluru, benda asing) √
32. Bocoran Likuor √
33. Karotis-Kavernosus Fistula √
34. Arteri-Venosus Malformation √
35. Intraserebral Hematoma Spontan √
36. Movement Disorder √
Tulang Belakang / Spinal
37. Spondilitis TB √
38. Kompresi Medula √
39. Kompresi Radiks √
40. Meningioma √
41. Schwanoma √
42. Degenerasi Diskus Intervertebral Lumbal √
43. Spondilolistesis √
44. Kanal Stenosis √
45. Spinal Disrafisme √
Saraf Tepi
46. Morbus Hansen √
47. Trauma Saraf Tepi √
48. Carpal Tunnel Syndrome √
Tanggal 24 April 2018
Kepala Bidang Pelayanan
Medis RSU Bali Jimbaran

dr. D.G.A. Henny Hendrani