Lampiran 4: Surat Pernyataan Kerjasama

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJASAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yunidar, S.ST
NIP : 19770613 200604 2 003
Pangkat/Gol : Penata / III.c
Jabatan : Kepala Puskesmas Sukakarya

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan Universitas Syiah Kuala dalam
menyelesaikan masalah yang kami hadapi yakni masalah kesehatan jiwa Intervensi Antistigma
Terhadap Pasien Gangguan Jiwa. Bersama ini kami juga menyatakan dengan sebenarnya bahwa
diantara mitra dengan Tim pelaksana kegiatan pengabdian kepada masyarakat tidak terdapat
ikatan kekeluargaan dalam wujud apapun juga.

Demikian surat pernyataan ini kami buat agar dapat digunakan seperlunya.

Sabang, 17 Februari 2017

Kepala Puskesmas Sukakarya

Yunidar, S.ST
NIP. 19770613 200604 2 003
Lampiran 4: Surat Pernyataan Kerjasama

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJASAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yudi Fariansyah, S.ST
NIP : 19730417 199803 1 001
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / III.b
Jabatan : Kepala Puskesmas Cot BaU

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan Universitas Syiah Kuala dalam
menyelesaikan masalah yang kami hadapi yakni masalah kesehatan jiwa Intervensi Antistigma
Terhadap Pasien Gangguan Jiwa. Bersama ini kami juga menyatakan dengan sebenarnya bahwa
diantara mitra dengan Tim pelaksana kegiatan pengabdian kepada masyarakat tidak terdapat
ikatan kekeluargaan dalam wujud apapun juga.

Demikian surat pernyataan ini kami buat agar dapat digunakan seperlunya.

Sabang, 17 Februari 2017

Kepala Puskesmas Cot BaU

Yudi Fariansyah, S.ST

NIP. 19730417 199803 1 001
Lampiran 4: Surat Pernyataan Kerjasama

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJASAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zulkifly A. Gani, SH
NIP : 19580811 198603 1 004
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda/IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kota Sabang

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan Universitas Syiah Kuala dalam
menyelesaikan masalah yang kami hadapi yakni masalah kesehatan jiwa Intervensi Antistigma
Terhadap Pasien Gangguan Jiwa. Bersama ini kami juga menyatakan dengan sebenarnya bahwa
diantara mitra dengan Tim pelaksana kegiatan pengabdian kepada masyarakat tidak terdapat
ikatan kekeluargaan dalam wujud apapun juga.

Demikian surat pernyataan ini kami buat agar dapat digunakan seperlunya.

Sabang, 17 Februari 2017

Kepala Dinas Kesehatan
dan Keluarga Berencana Kota Sabang

Zulkifly A. Gani, SH
NIP. 19580811 198603 1 004