Keputusan Kepala Badan

Kepegawaian Negara
Nomor : 12 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/ BERAT
NOMOR : 800 / 1008 / RSU / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. N a m a : dr. I Wayan Sudiana, M.Kes

2. N I P : 19661129 199703 1 004
3. Pangkat/Gol. : Pembina Utama Muda, IV/c
4. Jabatan : Direktur RSU Bangli

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

1. N a m a : Ni Luh Komang Sukreni, A.Md.Kep

2. Nip : 198612192010012031
3. Pangkat/ Gol. : Penata / IIIa
4. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
5. Instansi : RSU Bangli

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Bangli, 29 Juli 2019

Direktur RSU Bangli

dr. I Wayan Sudiana, M.Kes

Pembina Utama Muda, (IV/c)
NIP. 19661129 199703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
RUMAH SAKIT UMUM
e-mail : rsud@banglikab.go.id
Jl. Brigjen Ngurah Rai No. 99X Bangli Telp. 0366-91521, 91002

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / 1009 / RSU / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. I Wayan Sudiana, M.Kes

NIP : 19661129 199703 1 004
Pangkat/Gol. : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Direktur RSU Bangli

Menyatakan dengan sebenarnya pegawai seperti tersebut di bawah ini :

Nama : Ni Luh Komang Sukreni, A.Md.Kep

Nip : 198612192010012031
Pangkat/ Gol. : Penata / IIIa
Pendidikan : DIII Keperawatan
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Memang benar yang bersangkutan tidak sedang menjalani tugas belajar atau sedang mengikuti
proses pendidikan
.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangli, 29 Juli 2019

Direktur RSU Bangli

dr. I Wayan Sudiana, M.Kes

Pembina Utama Muda, (IV/c)
NIP. 19661129 199703 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
RUMAH SAKIT UMUM
e-mail : rsud@banglikab.go.id
Jl. Brigjen Ngurah Rai No. 99X Bangli Telp. 0366-91521, 91002

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / 1178 / RSU / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. I Wayan Sudiana, M.Kes

NIP : 19661129 199703 1 004
Pangkat/Gol. : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Direktur
Instansi : Rumah Sakit Umum Bangli
Alamat : Jl. Brigjen Ngurah Rai No. 99 Bangli

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam
seluruh dokumen dan lampiran-lampirannya adalah benar dan merupakan kesatuan yang tidak
dapat dipisahkan. Apabila ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas
informasi yang kami sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi.
.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangli, 21 Agustus 2019

Direktur RSU Bangli,

dr. I Wayan Sudiana, M.Kes

Pembina Utama Muda, (IV/c)
NIP. 19661129 199703 1 004