PEMERIITTAII KABUPATEN BANGLI

RI'UAII SAI(IT IIMI'U BANGLI

KABUPATEN BANGLI
\i
Jalan Brigjen Ngurah Rai No.99X Bangli. Telp (0366) 91521 Fax (0366) 91521
Email : rsu.borwli@.tohoo.am Homepoge : rard.bonglik ab.go.i

Bangli, l0 November 2015

Nomor :005/ 1220/DiHatJ2015
Kepada:
l,amp : I (satu) gabung
Prihal : Undangan Yth. Seluruh Peserta Diklat Internal
Edukaror, Admission dan
Komunikasi Efektif di RSU Bangli
(Daftar Terlampir)
di-
Baneli

Dengan horma!

Sehubungan dengan pemenuhan p€rsyaratan Akrcditasi Versi 2012 , maka akan

dilaksanakan Diklat Internal Edukator, Admission dan Komunikasi Efektif khususnya untuk
Medis, Perawa! Bidan dan Tenaga Kesehatan lainnya. Sehubungan dengan diadakannya
Diklat tersebu! kami mohon kehadiran Bapak/Ibu sebagai peserta Diklat Intemal Edukator,
Admission dan Komunikasi Efektif nanti pada:
Tanggal
Hari/ : Selasa dan Rabq 17-l8November2015
Waktu : 08.00 wita - selesai

Tempat : Ruang Pertemuan RSU Bangli

Acara : Diklat Edukator,,Admission dan Komunikasi Efektif
Demikian undangan ini kami sampaikan, mengingat pentingnya acara tersebut
dimohon kehadirannya tepat waktu. Atas kehadirannya kami sampaikan terima kasih.

Ketua Panitia

]
TW
NIP : 196612142000031003

Temhusan Kepada Yth

l. Direktur RSU Bangli (Sebagai Laporan)
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
RUMAH SAKIT UMUM
Email : rsud@banglikab.so.id
J1. Brigien Ngurah Rai No.99X Bangli Telp' 0366-91521,9lOO2

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BANGLI

NOMOR :8OO/ llet
/ K"Peg
TENTANG
PENETAPAN PANITIA DIKIAT
INTERNAL EDUKATOR,ADMISSION DAN KOMUNIKASI EFEKTIF
RUMAH SAKIT UMUM BANGLI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BANGLI

Menimbang a. bahwa untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan

Tenaga Kesehatan RSU Bangli dalam memberikan Pendikan
Pasien dan Keluarga terutama di ling\ungan RSU Bangli,
maka di perlukan diklat Edukator, fidrnissi611 dan
Komunikasi Efektif untuk seluruh pegawai terkait.

b. bahwa untuk maksud tersebut pada huruf a diatas dipandang

perlu menetapkan Panitia Diklat Edukator, Admission dan
Komunikasi Efektif Rumah Sakit Tahun 2Ol5 yang ditetapkan
berdasarkan dengan Surat Keputusan Direktur RSU Bangli.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2OO9 tentang

Kesehatan (l,embaran Negara Republik lndonesia Tahun
2O09 Nomor 144, Tambahan kmbaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Irembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan l.embaran Negara Republik Indonesia Nomor
5o72);

3. Peraturan Pemerintah Nomor : 4l Tahun 2OO7 teo.tang

Organisasi Perangkat Daerah (I-embaran Negara Republik
Indonesia Tahun 20O7, Nomor 89, Tarnbahan Lembaran
Negara Rapublik Indonesia Nomor 4263);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Lrdonesia Tahun
1996 Nomor 49,)

5. Keputusan Menkes RI Nomor : I Talun 2002 tentang

Pedoman Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit
Daerah;
 6. Peraturan Daerah Kabupaten Bangli Nomor 1l Tahun 2008
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja kmbaga Teknis
Daera-h Kabupaten Bangli (L,embararr Daerah Kabupaten
Bangli Tahun 2008 Nomor I 1);

7. Peraturan Bupati Bangli Nomor : 38 Tahun 2011 Tentang

Penetapan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Umum Bangli

8. Surat Keputusan Bupati Bangli Nomor 4l Tahun 2011

tent€ng Tata Kelola Badan Layanan Umum RSUD Bangli;

UEUUTUSKAN
Menetapkan

KESATU : Penetapan Panitia Diklat Edukator, Admission dan Komunikasi

Efektif Rumah Sakit Tahun 2O 15.

KEDUA : Panitia Diklat Edukator, Admission dan Komunikasi Efektif

Rumah Sakit Tahun 2O15, dengan susunan anggota dan uraian
tugas seperti terlampA dakm keputusan ini.
KETIGA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan
Surat Keputusan ini akan diadakan perbaikan sglqgai 6an2
mestinya.

KEEMPAT : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk

diketahui dan dilaksanakan.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bangli
Pada Taneeal 10 November 2015
Direktur RSU Bangli

dr. IW M.
Nip. 1966112 199703rOO4

Tembusan :

1. Arsip.
SUSUNAII PAI\ITIA DIIOAT EDUKATO& ADMISSION DAI\[
KOMUMKASI EFEKTIF' RSU BAI\IGLI
TANGGAL 17 DAN 18 OKTOBER 2015
Psnasehat dr. I Wayan Sudim4 M.Kes

Penanggung Jawab DR. I Putu Ganda Wiiaya S.Sos.MM

Ketua Panitia I Wayan Sudart4 SS

Wakil ketua Panitia Ni Komang Trisna Dewi, S.Farm.,Apt.

Sekretaris l. Dewa Ayu Sriasih A.Md.I(

2. Luh Suci Wisnuari

Bendahara l. Sang Nyoman S,asjana, SE

2. Ni Ketut Sriadi
Seksi Acam,/Ikniah l. Nyoman Pumamawati, SH.MH
2. I Nyoman Sar4 Amd KG

Seksi Dokumentasi
Koordinator I Ade Yuli Mahendra ST
2 Gusti Ngurah Suma Artha
Anggota 3 Made Dimas Anggika

Seksi Perlengkapan
Koordinator 1 I DwAgungNymPagehArtana SE. MM
2. Ns. I Wayan Diana Amert& S. Kep

Anggota 1. I Wayan Pande Jana Wiranata

2. I Dewa Artawan

Seksi Konsumsi I Ir. IGdek Sri Muliyani

) Luh Putu Naryaningsih
J Ni Ketut Putri Nilawati
4 Nitarini
5 Rani Libriantika
6 Maitriyani
Bangli

v---
avar

NIP. 1966 I 1 031004

 PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM BANGLI

DENGAN
MAHAPUTRA ADI KENCANA HOLDING CORPORATE
TENIANG
PELAKSANAAN PELATIHAN INTERNAL EDUCATOR, ADMISSION DAN KOMUNIKASI EFEKTIF

NOMOR : 05 4 / 12LO / DtKtAr / RSU / XV 20 75

NOMOR : 123lMak.PIVSDM/XV 2075
Pada hari Senin tanggal Sembilan bulan November 2015, kami yang bertandatangan
dibawah ini :
1- dr. I Wayan Sudiana,M.Kes
Direktur Rumah Sakit Umum Bangli, dengan alamat di jalan Brigen Ngurah Rai no
99x. telp. (0366) 91521, dalam jabatan tersebut, bertindak untuk dan atas nama
serta sah mewakili Rumah Sakit Umum Daerah Bangli, selanjutnya disebut "PIHAX
PERTAMA",

2. dr. Prabowo. PB, SH., MM, MHt.

Direktur Utama MAHAPUTRA MANAGEMENT berkedudukan di Jl. Cokroaminoto 467,
Agung Residence Ruang C/3-Lt1 Denpasar (Sekretariat Perwakilan), selanjutnya
dalam jabatan tersebut bertindak dan untuk atas nama serta sah mewakili Mahaputra
Adi Kencana Holding Corporate dan disebut "PIHAK KEDUA"Dengan ini KEDUA BELAH
PIHAK telah sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Pelatihan
lnternal Edukator, Admission dan Komunikasi Efektif

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Adapun maksud dan tujuan diadakannya Pelaksanaan Pelatihan lnternal Edukator, Admirsion
dan Komunikasi Efektif adalah untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan Tenaga
Kesehatan RSU Bangli dalam memberikan edukasi kesehatan terutama di RSU Bangli

PASAL 2
HAK DAN KEWAJIBAN
1, PIHAK PERTAMA:
a. Berkewajiban menyediakan tempat untuk pelaksanaan pelatihan yang memadai
sebanyak 1 ruangan dengan kapasitas 50 orang peserta yang dilengkapi sebuah
papan white board dan perlengkapannya, sound,2 buah LCD dan Mic sebanyak 3
buah.
b. Berkewajiban mengirim peserta pelatihan sebanyak 50 orang
c. Berkewajiban membayar paket biaya pelatihan sebesar Rp 62.000.000,-. yang di
dalamnya sudah termasuk biaya : tiket pelatih (PP), honor pelatih, penginapan dan
akomodasi pelatih, sertifikat, modul pelatihan, transport dari dan ke Bandara dan ke
RSU Bangli, pajak kegiatan, konsumsi peserta, panitia dan narasumber.
d. Berkewajiban menyiapkan tempat transit pelatih selama melaksanakan pelatihan
 Yff
2 PIHAK KEDUA
a. Berkewajiban menyiapkan dan menyediakan pelatih yang berkompeten sesuai
kebutuhan materi yang akan diberikan
b. Berkewajiban menyiapkan dan memberikan modul pelatihan sesuaijumlah peserta
c. Berkewajiban menyiapkan seluruh alat dan sarana pelatihan yang dibutuhkan sesuai
materi Pelatihan lnternal Edukator, Admission dan Komunikasi Efektif

PASAL 3
MASA KONTRAK
1. Perjanjiian Kerjasama Waktu Tertentu ini dibuat sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
berakhirnya pelaksanaan pelatihan
2. Hal-hal yang timbul dikemudian hari sehingga menambah jangka waktu Perjanjian
Kerjasama Waktu Tertentu ini, maka Para Pihak akan membahas lebih lanjut serta
dituangkan sebagai addendum

PASAL 4
WAKTU DAN JADWAL KERJA
PIHAK KEDUA bersedia untuk memenuhi jadwal yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA yaitu
pada tanggal 17-18 November 2015 yang telah tertuang dengan menganut jadwal dinamis
sesuai rundown dengan prinsip dinamika pembelajaran/training

PASAL 5
WANPRESTASI
1. Hal -hal yang dianggap wanprestasi adalah sebagai berikut :
a. PIHAK KEDUA tidak hadir pada jadwal pelatihan yang sudah disepakati dengan atau
tanpa pemberitahuan sebelumnya kepada PIHAK PERTAMA
b. PIHAX PERTAMA merubah jadwal dan atau membatalkan kegiatan pada maksimal H-7
baik dengan ataupun tanpa persetujuan PIHAK KEDUA
2. Bila dalam jangka waktu tertentu terjadi wanprestasi kinerja oleh PIHAK PERTAMA, maka
PIHAK PERTAMA akan memberikan kompensasi kepada PIHAK KEDUA sebesar
keseluruhan biaya pelatihan yang diberikan disepakati hangus secara otomatis
3. Bila dalam jangka waktu tertentu terjadi wanprestasi oleh PIHAK KEDUA maka PIHAK
KEDUA akan membayar denda sebesar 25o/o dari total biaya pelatihan kepada PIHAK
PERTAMA
4. Kurangnya jumlah peserta tak termasuk sebuah wanprestasi sehingga tetap dikenakan
biaya paket sesuai kesepakatan yang tertuang diawal perjanjian
5. Keadaan force Majour yang terjadi dengan sendirinya membatalkan klausul wanprestasi
 r:#
PASAL 6
RUANG TINGKUP
1. Ruang lingkup kegiatan adalah sesuai kerangka acuan materi Pelatihan lnternal
Edukator, Adn)ission dan Konlunikasi Efektif
2. Pese,ta lingkup kegiatan adalah merupakan pegawai/karyawan institusi RSU Bangh, Bali
yang dikoordinir dan direkrut oleh PIHAK PERTAMA
3. Kelulusan Peserta serta substansi dalanr Pelatihan adalah nrenjadi kewenangan mutlak
pelatih sehingga keputusan berkait hal pelatihan (disiplin peserta, skill, serta attidude
peserta) tidak dapat diganggu gugat

PASAL 7
FORCE MAJUERE
1. Hal . hal yang dapat digolongkan sebagai keadaan Force Majeure menurut perJanlian ini
adalah bencana alam atau kecelakaan yang mengakibatkan Para Pihak tidak dapat
nrelakukan kevvibannya
2. Perjaniian Kerjasan)awaktu tertentu \ni akan batal dengan sendirinya, jika karena
trndakan kebiJakan Pemerintah lndonesia atau bencana alanr yang pelaksanaannya tidak
dimungkinkan lagi

PASAL 8
PENYELESAIAN MASALAH
1. Segala perselisihan yang timbul sebagai akibat perjanjian ini akan diselesaikan secara
nr usyawa ra h
2-. Apabila jalan n]usyawarah tidak dapat ditempuh, maka para piha k nrenrilih
orenyelesaikan di P en gad ilan Alegeri 8ar')gli.

Denrikian perjanjian ini dilruat oleh Para Pihak dan clibuat dengan dua salinan serta
nrenrpunyai kekuatan hukunt yang santa.

Plll,t K PI,IRT';\ lVl,\ PIHAK KEDTIA

Rumah Sakit llmurn Ban sli l.lahap utra [.,1a -gemert Pusat
,l
.rw
q57F9ADF389669083

Sl,o*"9;e @ t

ttr: f \t3yrn an:1. l\f . hes Dr, Prabov,.,o. P3, SH, PlF1, f'lHt
 DAFTAR PESERTA DIKLAT EDUKATOR,ADMISSION DAN KOMUNIKASI EFEKTIF
17- 18 NOPEM BER 2015

NO NAMA
F
RUANGAN
dr. Ni Wayan Ari Susanti Menejemen
2 I Nengah Selamet,A.Md.Kep Menejemen
3 Ni Ketut Ratna,A.Md.KG Koord PKRS 1

4 Cokorda Istri Oka Putra, A.Md.Kep Koord Kepuasa n Pasien I

5 drg. Luh Putu Utami Dewi S Koord Adm. Pelaya na n

NLP Satya Dharma Yanti,S.Kep Staf Admission Pelaya na nJ
Luh Gede Putu Sariningsih, A.Md.Kep Anggrek \,/

E Dewa A1u Putri Ariani, A.Md.Keb

I Gusti Ayu Putu Srigati,A.Md.Kep
10 Ns.Ida Ayu Gede Eka Kariyani,S.Kep
AnBgre k
Mawar
Mawar h_-
11 I Wayan Maria na,A.Md. Kep
t2 Ns. I Komang Wid ia nta ra,S. Ke p
HD
HD ). /\-
!-
13 G A Wahyuni,A. Md.Keb Perinatologi
14 Luh Putu Diantini,A.Md.Keb Kenanga.- 7"1
15 5A Pt Dewi UtamiYasa,A.Md.Keb Kenanga
16 Ni Made Rias Wipaya ni,A. Md. Keb Kenanga" ,z^"{\"a4-
Itt Putu Yu ni Asriani,A.Md.Keb VK IGD
I lvxrco J _(h-..
f* rg lA Ratih Meitia ri,A.Md. Keb
Ni Nyoman M u rtiasih,A.Md. Kep lUtama *. '
lzo Ni Wayan Wiadnyani,A.Md.Keb \./ Mahotama
2L Ni Ketut Sua rn iasih,A. M d. Ke p Nusa lnda h
ln AA Trisna Mariani,A.Md.Kep
23 Wayan Suarda na,S. Kep
N

ICU
usa lndah J
l- (n
24 Kadek Metty Sri Lesta ri,A. Md. Kep ICU ,'tvt{ z
25 Kadek Yussy Dwiyani,A.Md.Kep Cempaka -l*
26 Ni Made Pera Lestari, A.Md.Kep Jempiring
27 Ni Luh Sa ntiasih,A. Md. Keb Pol. Kebidanan 1
28 Nurhindiana,AMK Pol Fisiothera pi
29 I Nyoman Sentanayasa Ko,,.
lPot At ( I

30 Ni Wayan Sari leol anak -- \ |

31 I Wayan Wiarta Pol. O rthopedi

32 l.A Ananda Dewi Ma nua ba,S. Psi
33 I Made Arya Suma ntika,S. Psi
Fa:u;- =;
Pol VCT
I

34 Lina Wahyuningsih,A.Md.Kep Irco t v-l

35 dr. Kadek Dwi Krisnayanti,S. Ked Irco :t
36 dr. Rina U pa desa,S. Ked Irc o L
37 Ni Wayan Pa rwati,SST lnst.Gizi \
38 Luh Kadek Ruspita Yanti,A.Md.GZ lnst.Gizi
I ss Komang Agus Suliawa n,S. Farm,Apt llnst. Farmasi ,
)
7

40 IDG Su parta ma,S.Fa rm,Apt lnst. Farmasi {j

41, 5A Made Arthaningsih,A. Md.KG Koord Operator (\-
42 DA Sri Yuliati,A.Md.AK Lab
Radiologi
4'@\-'
43 GA Febria nty,A. Md. Rad
44 AA lstri Widya Antari, A.Md RM Rawat Ja l?n
45 I Nyoman Jati IKF
46 I Wayan Sujana Koord.Satpa nl
47 I Ketut Sukadana Koord. Supir
48 Ns. Luh Gede Arie Astuti,S Kep Menejemen
49 Dewa Ayu Made Suartini,Amd. Keb Ke na nga
5o Ni Putu Eka Aristini Pulasari,Amd Keb Perinatologi
 Ar/K 000444

SE RTI FI KAT
PESERTA
Nomor : 00O444/MA{,zSWL/XV2OLS
Diberikan Kepada :

I NYOIVIAN SENTA\IAYASA
Sebagal PESERTA yang telah menglkutl & dlnyatakan Berhasll dalam Dlklat EDUi$TOR KETiEHATAN yang telah dlselenggarakan
RSU Ban$l bekerJasama dengan Lembaga Dlklat MAHAPUTRA pada tanEigal 17 dan 18 Noyember 2015 dengan berdasar atas:
Undang-Undang No.20 tahun 2003 ; Undang-Undan8 No,14 tahun 2005;UndangUndang No.36 tahun 20Og ;Undang Undang No.
12 tahun 2012 ; Undang-Undang No. 44 tahun 2009 ; PP No.32 tahun 1996 ; PP No. l0I. tahun 2000 ; Perpres No.8 tahun 2012 ;
Perpres No.67 tahun 201i1 ; Permendagrl No. 55 tahun 2olo ; Permenkes No. 4 tahun 2012 ; Kepmenkes No. 1114 ,/ Menkes,/ SX ,/
X / 2OO4; Kepmenk* No.L426 / Menkes,/ SK,/ Xll / 2006; Permendlkbud No.50 tahun 201i1 ; Permendlkbud No. 73 tahun 2O13 ;
Permendlkbud No.49 tahun 2014; Keputusan Menterl Pendayagunaan Aparatur NeEiara Nomor tKep/25/M.Pan/2/2OO4;
Juklak BOTASUPAL No.l.l tahun 2013 ;

Denpasar, 3O llovember 2015

Lombaga Pongombangan sumbor Daya Manusla
Mongotahul, Mahaputra Adl Kencana Holdlng Corporato
Rumah Saklt Umum Bangil AH DIvl3l Yayalan Taman l[aha Wdya Ball
\\ !l l,
i:. ,i) o
F
!'i1
o, |iitiiiliti,r.lj
';1:
!c
t dr. M.Kes. Prof Dr. lr. I
Ketua tcrlar Pemblna
suctPTA, M.P
- Konsultan
dr. PRABOWO. PB, S.H, M.M.,M.HI.
Koordlnator Pelatlh