PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULOREJO NGORO
Jl. Klotok no.35 Pulorejo Kode Pos : 61473 Ngoro Jombang
Telp. (0321) 711045. Email : pulorejopuskesmas@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PULOREJO KABUPATEN JOMBANG
Nomor : 188.4/ 001 /415.25.29/2022

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM MUTU PUSKESMAS PULOREJO

KEPALA PUSKESMAS PULOREJO

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan,

: Puskesmas Pulorejo wajib melakukan proses akreditasi;
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka
perlu Membentuk Tim Mutu Puskesmas Pulorejo yang
Ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas Pulorejo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

: tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia 4916);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587);
5. Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015 tentang
Kementerian Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 59);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang

 Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat ;
8. Standar Akreditasi Puskesmas Direktorat Bina Upaya
Kesehatan Dasar, Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan, Kementerian Kesehatan RI, Tahun 2014;
9. Pedoman Penyusunan Dokumentasi Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar, Tahun
2015.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PULOREJO TENTANG

PEMBENTUKAN TIM MUTU DI PUSKESMAS PULOREJO
KESATU : Membentuk Tim mutu Puskesmas Pulorejo dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini
KEDUA : Tugas Tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU tercantum
dalam lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud Diktum
KEDUA, Tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU
bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas Pulorejo
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan diperbaiki sebagaimana mestinya
KELIMA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 02 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS PULOREJO

RITA ANDAYANI
Pembina / IV .a
NIP.197705092011012003

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

PULOREJO
 NOMOR : 188.4/ 001 /415.25.29/2022
TANGGAL : 02 JANUARI 2022
TENTANG : TIM MUTU PUSKESMAS PULOREJO

Kepala Puskesmas
dr.Rita Andayani

Tim Manajemen Mutu Tim Audit Internal

Ketua : dr.Siwi Ketua : Yayuk Yuli

Tim
Tim Tim Sekretaris : Erly Sekretaris : Ismia
Penanganan
Manajemen Keselamatan Setiawati
Keluhan dan
Risiko Pasien PJ Mutu Admen : Anggota :
Kepuasan
Puskesmas Agus Subagyo
Nur Ilmi Pelanggan Pahlevi
PJ Mutu UKM : Siti
Istiqomah Tri Eka Aminah
Silvia Sofi Doni
PJ Mutu UKP :
dr.Dwitya Elly

Sri

Wittin
Tm K3 Tim PPI
Mifta
Bagus Luluk
Arazona Rohmawati

Dikeluarkan di : Jombang
Pada Tanggal : 02 Januari 2022
Kepala Puskesmas Pulorejo

RITA ANDAYANI

Pembina / IV .a
NIP.197705092011012003
 URAIAN TUGAS TIM MUTU PUSKESMAS PULOREJO

NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS

1 dr.Rita Kepala Puskesmas Pelindung dan penasehat tim

Andayani Mutu Puskesmas Pulorejo
2 dr.Siwi Indria S Ketua Tim Mutu Bertanggung jawab atas
berlangsungnya manajemen mutu
di Puskesmas Pulorejo
3 Erly Setiawati Sekretaris Bertanggung jawab atas
pendokumentasian manajemen
mutu
4 Agus Subagyo PJ/Koordinator Admen Mengkoordinir manajemen mutu
administrasi Puskesmas Pulorejo
5 Siti Aminah PJ Mutu UKM Mengkoordinir manajemen mutu
Upaya Kesehatan Masyarakat
Puskesmas Pulorejo
6 dr.Dwitya PJ Mutu UKP Mengkoordinir manajemen mutu
Upaya Kesehatan Perorangan
Puskesmas Pulorejo
7 Silvia Sofi Tim Penanganan Bertanggung jawab atas
Keluhan dan Kepuasan penanganan keluhan dan
Pelanggan kepuasan pelanggan
8 Tri Eka Ariyanti Tim Keselamatan Pasien Mengkoordinir Keselamatan
Puskesmas pasien Puskesmas Pulorejo
9 Nur Ilmi Tim Manajemen Risiko Mengkoordinir kegiatan
Istiqomah manajemen risiko
10 Luluk Tim PPI Mengkoordinir atas pelaksanaan
Rohmawati PPI
11 Bagus Arazona Tim K3 Mengkoordinir kegiatan K3
12 Yayuk Yuli Ketua Tim Audit Internal Mengkoordinir audit internal
13 Ismia Sekretaris Tim Audit Mendokumentasikan kegiatan
Internal audit internal
14 Pahlevi Anggota Tim Audit Membantu pelaksanaan kegiatan
Internal audit internal
15 Doni Anggota Tim Audit Membantu pelaksanaan kegiatan
Internal audit internal
16 Elly Anggota Tim Audit Membantu pelaksanaan kegiatan
Internal audit internal
17 Sri Anggota Tim Audit Membantu pelaksanaan kegiatan
Internal audit internal
18 Wittin Anggota Tim Audit Membantu pelaksanaan kegiatan
Internal audit internal
19 Mifta Anggota Tim Audit Membantu pelaksanaan kegiatan
Internal audit internal

KEPALA PUSKESMAS PULOREJO

RITA ANDAYANI
Pembina / IV .a
NIP.197705092011012003