DINAS KESEHATAN
Jl KH.Wahid Hasyim No.131 Kode Pos : 61411
Telp./Fax : (0321) 866197 Email : dinkesjombang@yahoo.com
Website : www.jombangkab.go.id
_______________________________________________________________________________
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN JOMBANG
Daerah;
Perseorangan;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan:
KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas Badan Layanan Umum Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat Di Kabupaten Jombang.
KEDUA : Naskah dinas yang berlaku di BLUD Puskesmas terdiri atas
naskah dinas berupa produk hukum dan naskah dinas berupa
surat.
KETIGA : Pedoman tata naskah dinas BLUD Puskesmas tercantum dalam
Lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KEEMPAT : Bentuk dan susunan naskah dinas tercantum dalam Lampiran
II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KELIMA : Hal-hal yang belum di atur dalam keputusan ini mengacu pada
Peraturan Bupati Jombang Nomor 69 Tahun 2018 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Jombang.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 4 Januari 2021
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan akreditasi BLUD Puskesmas adalah bagaimana mengatur
sistem pedokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam
satu proses implementasi akreditasi puskesmas dianggap penting karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan
Akreditasi BLUD Puskesmas. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik
dalam suatu institusi / organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil
maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam akreditasi puskesmas secara garis
besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal
tersebut adalah Kebijakan, Pedoman, Standar operasional prosedur (SOP)
dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Agar para pemangku
kepentingan akreditasi puskesmas memiliki acuan dan memudahkan dalam
melakukan dokumentasi, maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Dinas
Di Lingkungan BLUD Puskesmas se Kabupaten Jombang.
C. SASARAN
a. Kepala BLUD Puskesmas, Penanggung Jawab Ketatausahaan, PJ UKM
Esensial & Perkesmas, PJ UKM Pengembangan , PJ UKP , Kefarmasian
dan Laboratorium, PJ Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring ,
PenanggungJawab Bangunan, Prasarana dan Peralatan Puskesmas,PJ
Mutu, Pelaksana Program .
b. Tim Peningkatan Mutu Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang.
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116;
3. Undang-Undang Nomor. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5071);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
Nomor 5679 );
Kesehatan Masyarakat;
B. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
kedalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut
meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
F. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja / Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja ( Penilaian Kinerja Puskesmas/ PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelenggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yag tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran ( jika ada )
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi kegiatan administrasi, Upaya Kesehatan
Masyarakat (baik UKM esensial maupun UKM Pengembangan) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
c. Sistematika RUK
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Visi, Misi, Tupoksi, Tata Nilai
2. Data Khusus
a. Status kesehatan
b. Data Epidemiologi dan KLB
c. Cakupan kinerja program pelayanan kesehatan UKM
dan UKP
d. Hasil survey mawas diri, musyawarah masyarakat
desa, Musrenbang, hasil Identifikasi Kbutuhan dan
harapan masyarakat, Hasil evaluasi keluhan
pelanggan, hasil evaluasi KBK BPJS, hasil pendataan
dan evaluasi PIS-PK,
B. ANALISIS MASALAH
1. Identifikasi masalah
a. UKM
b. UKP
c. Administrasi manajemen
2. Prioritas masalah
a. UKM
b. UKP
c. Administrasi manajemen
3. Rumusan masalah
4. Analisis akar penyebab masalah
BAB III RENCANA USULAN KEGIATAN MATRIK RUK DAN NARASINYA
BAB IV EVALUASI
Evaluasi dilaksanakan dengan menggunakan indikator
indikator keberhasilan untuk tiap kegiatan baik pada program
program UKM maupun UKP. Evaluasi dilakukan baik bulanan,
tribulanan, semester dan tahunan. Pada periode tertentu
dilakukan kaji banding dengan capaian kinerja puskesmas yang
lain.
BAB V PENUTUP
CONTOH MATRIK RUK
NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASAR TARGET PENANG KEBUTUHAN MITRA WKTU KEBUTU INDIKATO SUMBER
KESEHATAN AN SASARA GUNG SUMBER KERJA PELAKSAN HAN R KINERJA PEMBIAY
N JAWAB DAYA AAN ANGGA AAN
RAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 KIA Supervi Mengeta 10 100% Bikor Juknis, Kader Juni 1 or x Meningk BOK
si hui Bidan ceklist PKK 2021. 10 atnya
fasilitatif kinerja Desa Desa desa x kinerja
bidan 12 bln bidan
desa x
50.00
0
2 UKP Pengad Mencuk 2 100% Pejaba Spek Pejabat Peb - April 2 Tersedia BLUD
aan upi botol t reagen pengad botol x nya 2
reagen kebutuh reage penga sesuai aan Rp botol
lab an nX daan alat lab PPK 500.0 reagen
reagen PPHP 00
X
3 UKP Pemban Pengola 1 unit 100% Kesling Pedoman ULP April - Juli 250 Berfungsi Dinkes
gunan han IPAL prototype Pejabat juta ngan IPAL DAK
IPAL limbah Volu IPAL pengad
medis men aan
sesuai ….m3 PPK
standar PPHP
4 P2P Rehresi Meningk 15 100% Pelaks Juknis Perawt Mei Makmi Meningk Berkada
ng PMO atkan PMO ana refresing Ponkesd 2021 n… atnya ng
TB kinerja TB di progra PMO TB es Trans kinerja
PMO TB desa m TB Kader port…. PMO TB
.
Materi
…
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13
1 UKP Pengadaa Mencukupi 2 botol Tercukupinya Pengurus 2 botol Peb - April 2 botol x Puskes 1.000.00
n reagen kebutuhan reagen 2 botol barang reagen Rp mas 0
lab reagen X X reagen X 500.000
2 UKP Pembangu Pengolaha 1 unit Terbangunnya Sanitaria 1 unit April - Juli 250 juta Puskes 250 JUTA
nan IPAL n limbah IPAL IPAL n BLUD mas
medis Volume volumen…m3 Puskesm
sesuai n….m3 as
standar
E. PEDOMAN / PANDUAN
Pedoman adalah ketentuan dasar yang memberi arah langkah- langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan satu
kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan
maka puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk
dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala BLUD Puskesmas untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala BLUD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala BLUD Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Kepala BLUD
Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada
pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
a. FORMAT PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. FORMAT PANDUAN PELAYANAN
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman / panduan pelayanan puskesmas dapat dibuat sesuai
dengan materi / isi pedoman / panduan. Pedoman / panduan yang harus di
buat adalah pedoman / panduan minimal yang harus ada di puskesmas,
yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman / panduan yang dikelola oleh tim akreditasi puskesmas
atau bagian Tata Usaha BLUD Puskesmas.
Aturan penulisan / pembuatan Pedoman dan Panduan :
1) Penulisan Pedoman dan panduan menggunakan kertas HVS, ukuran
kertas F4 (215x330mm), jenis huruf Arial ukuran 12, spasi 1,5 dan
rata kanan-kiri (Justify).
2) Pengaturan margin / batas penulisan pada Pedoman dan Panduan
meliputi :
Rata atas (Top) : 2 cm
Rata bawah (Bottom) : 2 cm
Rata kanan (Right) : 2 cm
Rata kiri (Left) : 2,5 cm
3) Pedoman dan Panduan dibuat dalam bentuk buku dengan diberi
cover depan sebagai judul utama, contoh :
LOGO PUSKESMAS
PEDOMAN / PANDUAN
……………………………
BLUD PUSKESMAS…..
JL………………………..
JOMBANG
b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua
dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur/Langkah-langkah
7. Diagram alir (jika dibutuhkan)
8. Hal hal Yang Perlu Diperhatikan
9. Unit terkait
10. Dokumen Terkait
Isi Tgl
11. Rekaman No Yang dirubah Perubah diberlakuk
Historis an an
Perubahan
Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap dalam tabel/kotak adalah: nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit
dan tanda tangan Kepala BLUD Puskesmas, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan
unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak. Untuk menyeragamkan
SOP puskesmas diberi tabel/kotak.
c) Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo
Bagi puskesmas logo yang dicantumkan adalah logo
Puskesmas.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a. Heading hanya dicetak halaman pertama.
b. Kotak FKTP diberi logo Pemerintah Daerah (hitam putih)
dan nama BLUD Puskesmas
c. Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d. Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di BLUD Puskesmas, dibuat sistematis agar
ada keseragaman.
e. Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, dan seterusnya.
f. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
g. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SOP tersebut. (missal 1/5).
Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer
misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir :
5/5.
h Ditetapkan Kepala BLUD Puskesmas : diberi tandatangan
Kepala BLUD Puskesmas dan nama lengkap dan gelar,
Pangkat, NIP.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata Kunci “ Sebagai acuan penerapan langkah langkah
untuk…..”
c. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala BLUD Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misal untuk SOP
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan
Kepala BLUD Puskesmas misal No.005/2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e. Alat dan bahan : berisi alat dan bahan yang diperlukan
untuk melaksanakan kegiatan dalam SOP tersebut
f. Prosedur / Langkah-langkah : bagian ini merupakan
bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Penulisan
kalimat dalam langkah langkah dengan susunan kalimat
Subjek, Predikat, Objek. Misal Petugas loket menerima
kartu BPJS dari pasien
g. Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart) / jika ada:
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi
dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok :
- Awal kegiatan :
- Akhir kegiatan :
Ya
- Simbol Keputusan : ?
Tidak
- Penghubung :
- Dokumen :
- Arsip :
J. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan
puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendalikan. Puskesmas harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
pemusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera
dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi BLUD
Puskesmas dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran
dari pedoman ini.
DOKUMEN
INDUK
Panjang 8 cm
Tinggi 4 cm
Huruf : Arial 20 warna merah
DOKUMEN
TERKENDALI
DOKUMEN
TIDAK TERKENDALI
DOKUMEN
KEDALUWARSA
Menimbang : a. bahwa..........................................................;
b. bahwa...........................................................;
c. dan seterusnya............................................;
Mengingat : 1. .................................................................;
2. ....................................................................
......;
3. dan seterusnya............................................;
Memperhatikan : 1. ...........................................................……;
2. ...................................................................
..;
3. dan seterusnya.......................................;
(jika diperlukan)
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :
KELIMA : Keputusan Bupati/Walikota ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...............
pada tanggal ...................
BUPATI/WALIKOTA. , (Nama
kab/Kota)
TTD NAMA
NIP
KEPUTUSAN
KEPALA BLUD PUSKESMAS……..
Nomor : 188.4/………./415.17……/20…….
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN BLUD PUSKESMAS ABCD
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien BLUD Puskesmas
ABCD.
KEDUA : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas ABCD
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Jombang
pada tanggal : 4 Januari 2020
KEPALA BLUD PUSKESMAS ABCD,
KEPUTUSAN
KEPALA BLUD PUSKESMAS ABCD
Nomor : 188.4/………./415.17……/20…….
TENTANG
KEBIJAKAN ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT, AKSES, INDIKATOR DAN
EVALUASI PENYELENGGARAAN UKM BLUD PUSKESMAS ABCD
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Kebijakan Analisis Kebutuhan Masyarakat, Akses, Indikator
Dan Evaluasi Penyelenggaraan UKM BLUD Puskesmas ABCD
KEDUA : Kebijakan sebagaimana Diktum KESATU tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Jombang
pada tanggal :
KEPALA BLUD PUSKESMAS ABCD,
KEPUTUSAN
KEPALA BLUD PUSKESMAS ABCD
Nomor : 188.4/………./415.17……/20…….
TENTANG
KEBIJAKAN PENGELOLAAN UKM PUSKESMAS ABCD
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Kebijakan Pengelolaan UKM BLUD Puskesmas ABCD
KEDUA : Kebijakan sebagaimana Diktum KESATU tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Jombang
pada tanggal :
KEPALA BLUD PUSKESMAS ABCD,
KEPUTUSAN
KEPALA BLUD PUSKESMAS
Nomor : 188.4/………./415.17……/20…….
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS DI BLUD PUSKESMAS ABCD
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Kebijakan Pelayanan Klinis Di BLUD Puskesmas ABCD;
Ditetapkan di : Jombang
pada tanggal :
KEPALA BLUD PUSKESMAS………..,
A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi
kriteria sebagai berikut:.....dst
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara
identifikasi sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir pasien,
alamat/tempat tinggal, dan nomor rekam medis
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersediri, dan informasi lain
yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan,
ketersediaan tempat tidur , dan informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas kesehatan yang lain harus dapat disediakan di tempat
pendaftaran
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran
7. Hak-hak pasien meliputi:.....
8. Kewajiban pasien meliputi:.......
9. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib
diidentifikasi dan ditindak lanjuti
C. PELAKSANAAN LAYANAN;
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis,
keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam
rekam medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam
medis
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada
pasien sebelum mendapatkan persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak
lanjut
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan
sesuai prosedur pelayanan pasien gawat darurat
11. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
pelayanan kasus berisiko tinggi
12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya
infeksi harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal)
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur
pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur
aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan
indikator yang jelas
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian
layanan.
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan
ditindak lanjuti
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian
obat/tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus
dijamin kesinambungannya
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan
20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan
dipandu oleh prosedur yang baku.
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan
informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari
keputusan, dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan
tersebut
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur
baku
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten
25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan
informed consent
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan
pembedahan
27. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai
dengan rencana layanan
D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN
1. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang baku
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/rujukan
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter
yang menangani
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan
alternatif pelayanan
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
6. Resume klinis meliputi: nama pasien, ondisi klinis, prosedur/tindakan
yang telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang
kompeten
9. Kriteria merujuk pasien meliputi:.............dst
10. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi
tentang tindak lanjut layanan
KEPUTUSAN
KEPALA BLUD PUSKESMAS
Nomor : 188.4/………./415.17……/20…….
TENTANG
KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS BLUD PUSKESMAS ABCD
Ditetapkan di : Jombang
pada tanggal :
KEPALA BLUD PUSKESMAS………..,
A. PELAYANAN LABORATORIUM:
1. Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan di Puskesmas
meliputi;
a......
b......
c......dst
B. PENGELOLAAN OBAT:
1. Obat harus tersedia di puskesmas sesuai dengan formularium puskesmas
2. Yang berhak menulis resep adalah......
3. Yang berhak menyiapkan obat adalah,,,,,,,,
4. Obat harus tersedia dalam seminggu dan 24 jam
5. Ketersedian obat wajib dievaluasi paling lambat tiap tiga bulan sekali
6. Obat kadaluwarsa tidak boleh diberikan pada pasien
7. Pemberian Obat narkotika dan psikotropika , diatur sebagai berikut:
a. Peresepan obat narkotika dan psikotropikan hanya bolah dilakukan
oleh......
b. Penyimpanan obat narkotika dan psikotropika harus dilakukan
sebagai berikut:.....
c. ....dst
8. Jika ada obat yang dibawa oleh pasien, maka obat harus diidentifikasi
dan ditindaklanjuti sesuai dengan instruksi dokter
9. Penyediaan obat dilakukan oleh tenaga farmasi atau tenaga tehnis
kefarmasian dengan memperhatikan higiene dan kebersihan
10. Penyimpanan obat dilakukan sesuai dengan ketentuan penyimpanan
tiap-tiap obat
11. Penyampaian obat pada pasien harus disertai label yang berisi minimal:
nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medis, aturan pakai, cara
pemakaian, waktu menggunakan, ....dst
12. Dalam pemberian obat harus memperhatikan ada tidaknya riwayat alergi,
interaksi obat, dan efek samping obat
13. Efek samping obat harus dilaporkan dan ditindak lanjuti, dan dicatat
dalam rekam medis
14. Jika terjadi kesalahan dalam pemberian obat maka harus dilaporkan dan
ditindak lanjuti
15. Obat-obat emergensi harus tersedia di tempat pelayanan untuk
mengatasi jika terjadi kedaruratan dalam pelayanan kesehatan
16. Obat emergensi harus disegel, dimonitor penggunaannya, dan segera
diganti jika digunakan dan disegel kembali oleh petugas farmasi
C. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
E. MANAJEMEN LINGKUNGAN
1. Kondisi fisik bangunan dan lingkungan puskesmas wajib dipantau secara
rutin
2. Prasarana puskesmas, yang meliputi air, linstrik, dst...... harus dipantau
secara periodik, dipelihara, dan diperbaiki dan dipastikan berfungsi
3. Hasil pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan harus
didokumentasikan
4. Bahan dan limbah berbahaya harus diidentifikasi, disimpan dengan
benar, dimonitor penyimpanan dan penggunaannya, dan ditindak lanjuti
5. Harus disusun program menjamin lingkungan puskesmas yang aman
meliputi: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan,
pemantauan dan evaluasi
6. Harus disusun program pemeliharaan peralatan, meliputi perencanaan,
pelaksanaaan, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
7. Peralatan yang perlu dikalibrasi harus dikalibrasi tepat waktu
8. Peralatan steril harus disterilkan dengan prosedur yang benar
NOTA DINAS
NAMA
Pangkat
NIP
2. CONTOH NOTA DINAS LOKAKARYA MINI LINTAS PROGRAM BULANAN RUTIN
NOTA DINAS
NAMA
Pangkat
NIP
3. CONTOH UNDANGAN LOKAKARYA MINI LINTAS SEKTOR PERTAMA
Jombang, .........................
CAMAT………….
KABUPATEN JOMBANG
NAMA
Pangkat
NIP
4. CONTOH NOTA DINAS PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
NOTA DINAS
……………………………….
Pangkat…………
NIP. ………………………
5. CONTOH SISTEMATIKA NOTULEN RAPAT / PERTEMUAN
1) Acara : Llokakarya mini awal tahun,…….
2) Hari,tanggal :
3) Jam :
4) Tempat :
5) Agenda rapat :a…………..
b……………..
c. dst
6) Jumlah hadir :…….orang (daftar hadir terlampir)
7) Susunan acara :
- Pembukaan
- Materi yg disampaikan sesuai agenda rapat
- Pembahasan sesuai agenda rapat
- Rencana tindak lanjut
- Kesimpulan
NO Keluhan/Umpan Nama Media Yang Analisis Tanggapan Tanggal Disampaikan Petugas yang Keterangan
balik Pelanggan Digunakan melalui menyampaika
media n tanggapan
No Rincian Uraian tugas Dilaksanakan Sebagian Kecil Tidak Dapat Alasan/Keterangan Tindak lanjut Keterangan
Sepenuhnya Dilaksanakan Dilaksanakan
Tugas Pokok
1
2
3
Tugas Tambahan
1
2
3
Tugas Integrasi
1
2
3
No Nama Alat Jumlah Kebutuhan Jumlah yang ada Kondisi Alat Kekurangan Tindaklanjut
Sesuai Standar
19. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas/BLUD
Puskesmas
LAPORAN INSIDEN
(Sifat Rahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam)
I. DATA PASIEN:
Nama :
Tanggal lahir :
Nomor Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Penanggungjawab biaya :
Jenis pasien : Rawat jalan, rawat inap, Gawat Darurat
Tanggal masuk :
Pelapor: Nama:…….
Paraf
Tanggal penyampaian laporan:
Penerima laporan:
Nama:
Paraf:
Tanggal menerima laporan:
Grading Risiko terhadap Kejadian: Merah, Kuning, Hijau, Biru
19. CONTOH LAPORAN IKP KE DINKES KABUPATEN
I. DATA PASIEN:
1. NAMA PASIEN :
2. TANGGAL LAHIR :
3. JENIS KELAMIN :
4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA :
5. TANGGAL MASUK FKTP :
PELAPOR
KEPALA FKTP
20.CONTOH RCA
ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
Tim RCA:
Ketua
Anggota
Kronologi kejadian:
Rencana solusi:
Pelaporan:
21. CONTOH FMEA
FMEA
Unit kerja:
Tim FMEA:
Matriks FMEA:
Pelaksanaan:
PEMILIK RISIKO :
KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO :
PERIODE :
…………………………….. ………………………
NIP NIP
Petunjuk Pengisian :
1. Kolom (1) diisi dengan nomor urut
2. Kolom (2) diisi dengan nama kegiatan utama
3. Kolom (3) diisi dengan tujuan kegiatan
4. Kolom (4) diisi dengan kode/nomor risiko
5. Kolom (5) diisi dengan pernyataan risiko potensial, yang diidentifikasi dan
berdampak terhadap pencapaian tujuan
6. Kolom (6) diisi dengan penyebab/pemicu terjadinya risiko tersebut
7. Kolom (7) diisi kategori penyebab, apakah uncotrollable (UC) atau
controllable © bagi unit kerja
8. Kolom (8) diisi dengan uraian dampak, jika risiko kolom (5) terjadi
23. Contoh tabel Analisis Risiko
1 1 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 1 1 4 5 6 1 1 19
2 3 7 8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
………..,dd/mm/yyyy
Pemilik Risiko Koordinator Manajemen
Risiko
…………………………………. ………………………………………
NIP
NIP
pengalaman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD)
16. Kolom (16) diisi dengan tingkat dampak (D), yaitu tingkat besaran dampak jika
Petunjuk pengisian : risiko terjasi. Tingkat dampak risiko dapat diperoleh dari pengalaman
1. Kolom (1) diisi dengan nomor urut sebelumnya atau hasil diskusi (FGD)
2. Kolom (2) diisi dengan nama kegiatan 17. Kolom (17) diisi dengan tingkat risiko (TR), yaitu perkalian antara probabilitas dan dampak.
utama . 18. Kolom (18) diisi dengan peringkat risiko, apakah sangat rendah, rendah, sedang, tinggi, atau
3. Kolom (3) diisi tujuan kegiatan sangat tinggi.
4. Kolom (4) diisi dengan kode/nomor risiko 19. Kolom (19) diisi dengan siapa yang bertanggung jawab atas risiko (pemilik risiko).
5. Kolom (5) diisi dengan pernyataan risiko
potensial yang diidentifikasi dapat
berdampak terhadap pencapaian tujuan.
6. Kolom (6) diisi dengan penyebab/pemicu
terjadinya risiko tersebut.
7. Kolom (7) diisi kategori penyebab apakah
Uncontrollable (UC) atau Controllable (C)
bagi unit kerja
8. Kolom (8) diisi dengan uraian dampak
jika risiko kolom (5) terjadi.
9. Kolom (9) diisi uraian/nama kegiatan
pengendalian yang sudah ada (termasuk
juga compensating control, jika ada).
10. Kolom (10) diisi tanda tickmark (V),
jika ada kegiatan pengendalian tersebut
dalam kolom (9).
11. Kolom (11) diisi tanda tickmark (V),
jika tidak ada kegiatan pengendalian.
12. Kolom (12) diisi tanda tickmark (V),
jika kegiatan pengendalian yang ada
tidak efektif mengurangi risiko.
13. Kolom (13) diisii tanda tickmark (V),
jika kegiatan pengendalian yang ada
kurang efektif mengurangi risiko.
14. Kolom (14) diisii tanda tickmark (V),
jika kegiatan pengendalian yang ada
telah efektif mengurangi risiko.
15. Kolom (15) diisi dengan tingkat
probabilitas (P), yaitu tingkat
kemungkinan terjadinya risiko.
Tingkat kemungkinan terjadinya
risiko dapat diperoleh dari
Pemilik Risiko :
Koordinator Manajemen Risiko:
Periode TABEL ANALISIS RISIKO
:
………..,dd/mm/yyyy
Pemilik Risiko Koordinator Manajemen
Risiko
………………………………………………. ……………………………………
NIP NIP
Petunjuk pengisian :
Kolom (2) dan (3) diisi berdasarkan hasil identifikasi risiko sebagaimana tercantum pada formulir identifikasi risiko kolom
(4) dan (5)
1. Kolom (1) diisi dengan nomor urut
2. Kolom (2) diisi dengan kode/nomor risiko
3. Kolom (3) diisi dengan pernyataan risiko yang diidentifikasi dapat berdampak terhadap pencapaian tujuan
4. Kolom (4) diisi uraian/nama kegiatan pengendalian yang sudah ada
5. Kolom (5) diisi tanda tick mark (v) jika ada kegiatan pengendalian tersebut
6. Kolom (6) diisi tanda tick mark (v) jika tidak ada kegiatan pengendalian tersebut
7. Kolom (7) diisi tanda tick mark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi risiko
8. Kolom (8) diisi tanda diisi tanda tick mark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada kurang efektif
9. Kolom (9) diisi tanda diisi tanda tick mark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada telah efektif
10. Kolom (10) diisi dengan tingkat probabilitas (P)
11. Kolom (11) diisi dengan tingkat dampak (D)
12. Kolom (12) diisi dengan tingkat risiko (TR)
13. Kolom (13) diisi dengan prioritas risiko (PR)
Kolom (14) diisi dengan pemilik risiko
No 24. CONTOH TABEL ANALISIS KECUKUPAN PENGENDALIAN
TABEL ANALISIS KECUKUPAN PENGENDALIAN YANG ADA DAN RENCANA KEGIATAN
PENGENDALIAN
Pemilik Risiko :
Koordinator Manajemen Risiko :
Periode :
Pengendalian Yang Ada Rencana Pengendalian
Kode Desain Efektifitas Peringkat Pemilik PJ
No Pernyataan Risiko
Risiko Uraian Risiko Uraian Jadwal Risiko TL
A T T KE
E E
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
0 0 0 0 0 0 0 00 0 0
0 0 0 0 0 0 0 00 0 0
0 0 0 0 0 0 0 00 0 0
0 0 0 0 0 0 0 00 0 0
0 0 0 0 0 0 0 00 0 0
………..,dd/mm/yyyy
Pemilik Risiko Koordinator Manajemen
Risiko
…………………………………. ………………………………………
NIP NIP
Petunjuk Pengisian:
Kolom (1) s.d. (10) diambil dari hasil penilaian risiko. Kegiatan dan
risiko yang akan ditangani merupakan kegiatan yang risikonya tinggi
terhadap pencapaian tujuan organisasi, sehingga diprioritaskan untuk
ditangani/dikelola risikonya.
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi kode risiko.
3. Kolom (3) diisi pernyataan risiko
4. Kolom (4) diisi kegiatan pengendalian yang sudah ada (termasuk juga compensating control, jika ada).
5. Kolom (5) diisi tickmark (V), jika ada kegiatan pengendalian tersebut dalam kolom (6).
6. Kolom (6) diisi tickmark (V), jika tidak ada kegiatan pengendalian.
7. Kolom (7) diisii tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi risiko.
8. Kolom (8) diisii tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada kurang efektif mengurangi risiko.
9. Kolom (9) diisii tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada telah efektif mengurangi risiko.
10. Kolom (10) diisi level risiko.
11. Kolom (11) diisi dengan rencana pengendalian risiko/pengembangan infrastruktur pengendalian (kebijakan/SOP/aturan lainnya).
12. Kolom (12) diisi dengan jadwal waktu pengembangan infrastruktur pengendalian (kebijakan/SOP/aturan lainnya).
13. Kolom (13) diisi dengan pemilik risiko.
14. Kolom (14) diisi penanggung jawab tindak lanjut pengembangan infrastruktur pengendalian.
24. CONTOH TABEL LAPORAN PEMANTAUAN
TABEL LAPORAN PEMANTAUAN …………………
Pemilik Risiko :
Koordinator Manajemen
Risiko : Periode
:
Penanganan Risiko Status Risiko
Prioritas Risiko
Aksi/Pengendalian Output Target Realisasi Waktu Implementasi Penanggung Jawab Tren Level Risiko
25. CONTOH TABEL RENCANA PENGENDALIAN RISIKO
Pengadaa Kepala
SIMRS yang SIMRS yang
n1 P Bagian
terintegrasi terintegrasi
Tahun SDM
Update dan Update dan
Verifikasi data Verifikasi data Kepala
Setiap
Kepegawaian Kepegawaian P Bagian
Minggu
SDM
Kolom (2) diisi dengan Risiko Prioritas, yaitu tinggi dan sangat tinggi
kolom (3) diisi dengan alternatif pengendalian risiko (menghindar, mengurangi probabilitas, mengurangi dampak, transfer
risiko) kolom (4) diisi dengan Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
kolom (5) diisi dengan jelas (diisi efektif atau
tidak) kolom (6) jelas
kolom (7, 8,9) diisi jelas
kolom (10) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang akan ditangani
26. CONTOH TABEL PEMANTAUAN PENGENDALIAN RISIKO
PEMANTAUAN PENGENDALIAN RISIKO
Waktu Penang
Penanganan Pemantauan gungja
Risiko
N wab/
(Priorit Usulan Perbaikan
o Renca Realis Pemant
as)
Rencana Realisasi Yang Belum Tertangani na asi
auan
1 2 3 4 5 6 7 8 10
Data Sinkronisasi Sinkronisasi data
kepega data antar antar sub bagian
waian subbagian dapat dilaksanakan
tidak setiap bulan
akurat
Kolom (2) diisi dengan Risiko Prioritas, yaitu tinggi dan sangat tinggi
kolom (3) diisi dengan alternatif pengendalian risiko (menghindar, mengurangi probabilitas, mengurangi dampak, transfer
risiko) kolom (4) diisi dengan Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
kolom (5) diisi dengan jelas (diisi efektif atau
tidak) kolom (6) jelas
kolom (7, 8,9) diisi jelas
kolom (10) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang akan ditangani
LAPORAN PROFIL RISIKO
NAMA
PUSKESMAS
:
AKAR MASALAH
N KATAGORI PERNYATAAN DAMPAK PROBABILITAS CONTROLLABIL SCORIN G RANKIN
(PENYEBAB UTAMA
O RISIKO RISIKO (D) (P) ITY (C) G
RISIKO)
1 2 3 4 5 6 7 8= 9
(5X6X7)
………..,dd/mm/yyyy
Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko
…………………………………. ………………………………………
NIP NIP
Keterangan;
Kolom (2 ) diisi oleh katagori risiko (Strategis, operasional, kebijakan, keuangan, kepatuhan, kecurangan (fraud) dan legal Kolom (3)
diisi pernyataan risiko yang menggambarkan peristiwa atau kejadian yang menggambarkan tidak tercpainnaya program/kegiatan
Kolom (4) diisi oleh akar masalah atau penyebab terjadinya risiko Kolom (5)
Skor dampak (1-5), tergantung tingkatan dampak
Kolom (6) Skor probabilitas (1-5), tergantung tingkatan kemungkinan (P) Kolom (7)
Skor controllability (1-4), yaitu:
1 ; easy = mudah untuk dikontrol
2; Moderate easy = agak mudah dikontrol 3; Moderate
difficult = agak sulit dikontrol 4; Difficult = sulit untuk
dikontrol