SK Kadinkes Pedoman Tata Naskah Blud Puskesmas 1042021

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
Jl KH.Wahid Hasyim No.131 Kode Pos : 61411
Telp./Fax : (0321) 866197 Email : dinkesjombang@yahoo.com
Website : www.jombangkab.go.id
_______________________________________________________________________________
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG

NOMOR:188.4/031/415.17/2021
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN JOMBANG
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan

penyusunan naskah dinas di BLUD Puskesmas perlu
penyeragaman pedoman tata naskah dinas BLUD
Puskesmas se Kabupaten Jombang;
b. bahwa Peraturan Bupati Jombang Nomor 69 Tahun 2018
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Lingkup Pemerintah
Kabupaten Jombang belum bisa memenuhi semua
kebutuhan naskah dinas di BLUD Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan huruf b
dimaksud perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Jombang tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Badan Layanan Umum Daerah Pusat
Kesehatan Masyarakat Di Kabupaten Jombang;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 1950 Nomor 41) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor
19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
2730);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
3. Undang-Undang Nomor. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan
152, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5071);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587 sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015(Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679 );
6. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5286);
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun
2016 tentang Perangkat Daerah;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2016
tentang Akreditasi Puskesmas, BLUD Puskesmas Pratama,

Dokter Praktik Perseorangan dan Dokter Gigi Praktik
Perseorangan;
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
12. Peraturan Bupati Jombang Nomor 69 Tahun 2018 tentang

Pedoman Tata Naskah Dinas Lingkup Pemerintah
Kabupaten Jombang;
13. Peraturan Bupati Jombang Nomor 62 Tahun 2020 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas Pokok dan Fungsi
Serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang;
14. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar, Kementrian
Kesehatan RI Tahun 2017;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan:
KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas Badan Layanan Umum Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat Di Kabupaten Jombang.
KEDUA : Naskah dinas yang berlaku di BLUD Puskesmas terdiri atas
naskah dinas berupa produk hukum dan naskah dinas berupa
surat.
KETIGA : Pedoman tata naskah dinas BLUD Puskesmas tercantum dalam
Lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KEEMPAT : Bentuk dan susunan naskah dinas tercantum dalam Lampiran
II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KELIMA : Hal-hal yang belum di atur dalam keputusan ini mengacu pada
Peraturan Bupati Jombang Nomor 69 Tahun 2018 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Jombang.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 4 Januari 2021
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JOMBANG,
Dr. drg. SUBANDRIYAH, M.KP
Pembina Utama Muda
NIP. 19640316 198903 2 013
Lampiran I : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jombang

Nomor : 188.4/031/415.17/2021
Tanggal : 4 Januari 2021
Tentang : Pedoman Tata Naskah Dinas BLUD
Puskesmas Di Kabupaten Jombang
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSAT

KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN JOMBANG
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan akreditasi BLUD Puskesmas adalah bagaimana mengatur
sistem pedokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam
satu proses implementasi akreditasi puskesmas dianggap penting karena
dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan
Akreditasi BLUD Puskesmas. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik
dalam suatu institusi / organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil
maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam akreditasi puskesmas secara garis
besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal
tersebut adalah Kebijakan, Pedoman, Standar operasional prosedur (SOP)
dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Agar para pemangku
kepentingan akreditasi puskesmas memiliki acuan dan memudahkan dalam
melakukan dokumentasi, maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Dinas
Di Lingkungan BLUD Puskesmas se Kabupaten Jombang.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki
acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen
termasuk yang terkait dengan dokumen akreditasi BLUD Puskesmas.
2. Tujuan
a. Tersedianya Pedoman bagi penanggung jawab dan pelaksana upaya
kesehatan di BLUD Puskesmas dalam menyusun seluruh dokumen-
dokumen administrasi perkantoran termasuk dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
b. Tersedianya pedoman bagi pendamping akreditasi untuk melakukan
pendampingan pada BLUD Puskesmas.
c. Tersedianya pedoman bagi surveior dalam melakukan penilaian
akreditasi di BLUD Puskesmas.
C. SASARAN
a. Kepala BLUD Puskesmas, Penanggung Jawab Ketatausahaan, PJ UKM
Esensial & Perkesmas, PJ UKM Pengembangan , PJ UKP , Kefarmasian
dan Laboratorium, PJ Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring ,
PenanggungJawab Bangunan, Prasarana dan Peralatan Puskesmas,PJ
Mutu, Pelaksana Program .
b. Tim Peningkatan Mutu Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang.
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116;
3. Undang-Undang Nomor. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587 sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015(Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679 );

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah;
tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Daerah;
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
tentang Akreditasi Puskesmas, BLUD Puskesmas Pratama, Dokter
Praktik Perseorangan dan Dokter Gigi Praktik Perseorangan;
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
12. Peraturan Bupati Jombang Nomor 62 Tahun 2020 tentang Kedudukan,

Susunan Organisasi, Tugas Pokok dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Jombang;
13. Peraturan Bupati Jombang Nomor 69 Tahun 2018 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Lingkup Pemerintah Kabupaten Jombang;
14. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan Dasar, Kementerian Kesehatan RI Tahun 2017.
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI BLUD PUSKESMAS
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal
yang ditetapkan oleh Kepala BLUD Puskesmas. Regulasi internal
tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus
disediakan oleh BLUD Puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi / Kota dan organisasi profesi, yang merupakan
acuan bagi FKTP dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut
tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala BLUD Puskesmas, dengan
tandatangan tinta biru
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat / tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI” dengan tinta merah
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar puskesmas digunakan untuk keperluan
insiden tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang
berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali. Stempel “TIDAK TERKENDALI” dengan tinta merah
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan. Stempel “KEDALUWARSA” dengan
tinta merah
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di BLUD Puskesmas adalah
sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala BLUD Puskesmas,
b. Rencana Strategis (Renstra) BLUD Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Renstra BLUD Puskesmas
2) Rencana Usulan Kegiatan (RUK),
3) Rencana Bisnis & Anggaran (RBA) dan
4) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
h. Standar Pelayanan Minimal (SPM) BLUD Puskesmas
i. Tata Kelola BLUD Puskesmas
j. Laporan Keuangan BLUD Puskesmas
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :
a. Kebijakan Kepala BLUD Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing masing UKM (Esensial dan Pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana tahunan untuk masing masing UKM yang terintegrasi
dalam RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana tahunan UKP yang terintegrasi dalam RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program / Kegiatan Pelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain,
seperti fotocopy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan
sebagainya.
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. NASKAH DINAS PRODUK HUKUM BERUPA SURAT KEPUTUSAN

Produk Hukum Daerah terdiri atas Peraturan dan Penetapan yang
berupa Surat Keputusan. Kepala BLUD Puskesmas tidak mempunyai
kewenangan untuk menyusun Peraturan hanya berwenang menyusun
produk hukum penetapan berupa Surat Keputusan. Surat Keputusan
yang ditetapkan oleh Kepala BLUD Puskesmas yang merupakan garis besar
yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/
panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di puskesmas.
Penyusunan Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti yang
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Format Surat Keputusan disesuaikan dengan ketentuan dari
Peraturan Bupati Jombang Nomor 69 Tahun 2018 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang :
1. Penyusunan Surat Keputusan menggunakan Kop BLUD Puskesmas
pada halaman pertama saja.

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS ABCD
Jl. …………………….Nomor…….Jombang (kode pos)
Telp 0321……..….. Fax…………Email………..
Website : www…………………..
2. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :

a. Kebijakan : Keputusan
KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS ABCD
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di BLUD Puskesmas
c. Judul : ditulis judul Keputusan “TENTANG”...........
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,) contoh seperti :
KEPALA BLUD PUSKESMAS ABCD,
3. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di
bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;).
b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih
awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
4. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital dibubuhi tanda titik dua (:) tanpa
spasi , contoh seperti
MEMUTUSKAN:
c. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
“menetapkan” ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : )
5. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan / Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya :
KESATU : Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan
(kepala), seluruhnya ditulis dengan awal kata huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
KEDUA :
KETIGA :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Surat Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Surat Keputusan.
6. Kaki :
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Surat Keputusan, pengundangan
keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
koma (,) ,
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap beserta gelar pejabat yang menandatangani ditulis
dengan huruf Kapital, diikuti dengan Pangkat dan NIP.
7. Penandatanganan :
Peraturan/Surat Keputusan Penanggung Jawab FKTP ditandatangani
oleh Kepala BLUD Puskesmas ,dituliskan nama lengkap dengan gelar,
pangkat dan NIP.
8. Lampiran Surat Keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala BLUD
Puskesmas, dituliskan nama lengkap dengan gelar, pangkat dan NIP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Surat Keputusan
yaitu :
1. Produk hukum berupa Surat Keputusan yang telah ditetapkan Kepala
BLUD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
BLUD Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk produk hukum berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak
ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
3. Pengaturan penulisan pada naskah dinas berupa produk hukum
seperti Surat Keputusan yaitu wajib menggunakan jenis kertas HVS,
ukuran kertas F4 (215x330mm), jenis huruf Bookman Old Style
ukuran 12, spasi single atau sesuai kebutuhan dan rata kanan kiri
(Justify), sedangkan untuk lampiran pengaturan huruf menggunakan
spasi 1,5. Sedangkan penulisan dokumen / naskah dinas selain produk
hukum dg font arial ukuran 12 atau dengan font yang lain sesuai
dengan kebutuhan
4. Pengaturan margin / batas penulisan pada dokumen Surat Keputusan
meliputi :
Rata atas (Top) : 2 cm
Rata bawah (Bottom) : 2 cm
Rata kanan (Right) : 2 cm
Rata kiri (Left) : 2,5 cm
B. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
kedalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut
meliputi :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
F. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja / Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja ( Penilaian Kinerja Puskesmas/ PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelenggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yag tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran ( jika ada )
C. RENCANA STRATEGIS (RENSTRA) BLUD PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana pengembangan puskesmas, maka Kepala BLUD
Puskesmas perlu menyusun Renstra BLUD dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Jombang.
Renstra BLUD Puskesmas tersebut harus sesuai dengan visi, misi,
tugas pokok dan fungsi puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala BLUD Puskesmas
bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di puskesmas melakukan
analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-
faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga
dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Strategis BLUD Puskesmas ABCD
Sistematika Renstra BLUD Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut :
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Latar Belakang penyusunan Renstra
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
D. Sistematika Penulisan restra
Bab II. Gambaran Pelayanan BLUD Puskesmas ABCD
A. Uraian Tugas, Fungsi dan Struktur Organisasi
B. Sumberdaya BLUD Puskesmas’
C. Kinerja Pelayanan BLUD Puskesmas
Bab III. Permasalahan dan Isu Strategis.
A. Identifikasi masalah berdasarkan tugas dan fungsi
B. Telaah RPJMD
C. Telaah Renstra Dinas Kesehatan
Bab IV. Tujuan dan Sasaran Jangka Menengah BLUD Puskesmas
Bab V. Strategi dan Arah Kebijakan BLUD Puskesmas
Bab VI. Rencana Program dan Kegiatan BLUD Puskesmas
Bab VII. Penutup
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Strategis BLUD Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan Renstra BLUD Puskesmas adalah sebagai
berikut :
a. Membentuk tim penyusunan renstra yang terdiri dari Kepala
BLUD Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan
Minimal (SPM) Kabupaten/Kota sebagai acuan target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh BLUD Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya BLUD Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap
tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap- tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan / Renstra
dan diusulkan kepada Dinas Kesehatan untuk disahkan menjadi
Peraturan Bupati tentang Renstra Strategis BLUD Puskesmas
h. Sosialisasi renstra BLUD Puskesmas pada seluruh lintas program
dan lintas sektor.
D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP)

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan
secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan puskesmas mencakup semua kegiatan upaya puskesmas
yang dilakukan di puskesmas baik dalam menjalankan fungsi
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial maupun
pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayaioleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi
usulan mencakup seluruh kegiatan puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional puskesmas. RUK
yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan
RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H)
berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1)
dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan
di puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK
kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan akan diajukan ke DPRD
untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah RUK mendapatkan persetujuan (bulan desember tahun
berjalan),dan ditetapkan menjadi DPA dan diperinci dalam RBA
selanjutnya diserahkan ke puskesmas melalui Dinas Kesehatan
Kabupaten. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut,
secara rinci RBA dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun
berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK
a. Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
Kepala BLUD Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang
anggotanya terdiri dari staf puskesmas.
b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk
oleh Kepala BLUD Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data
umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja puskesmas).
3. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di
wilayah tersebut dan kemampuan puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dari dua tahap yaitu :
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral puskesmas
melalui :
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi kegiatan administrasi, Upaya Kesehatan
Masyarakat (baik UKM esensial maupun UKM Pengembangan) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
c. Sistematika RUK
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Visi, Misi, Tupoksi, Tata Nilai
Bab II. Analisis Situasi

A. Data
1. Data Umum
a. Peta wilayah Kerja Puskesmas
b. Data Sumber daya (Sarana, SDM, Prasarana, Alkes,
Perbekes)
c. Data Peran serta masyarakat
d.Data penduduk dan sasaran
e. Data Sekolah
f. Data kesehatan lingungan di wilayah kerja
2. Data Khusus
a. Status kesehatan
b. Data Epidemiologi dan KLB
c. Cakupan kinerja program pelayanan kesehatan UKM
dan UKP
d. Hasil survey mawas diri, musyawarah masyarakat
desa, Musrenbang, hasil Identifikasi Kbutuhan dan
harapan masyarakat, Hasil evaluasi keluhan
pelanggan, hasil evaluasi KBK BPJS, hasil pendataan
dan evaluasi PIS-PK,
B. ANALISIS MASALAH
1. Identifikasi masalah
a. UKM
b. UKP
c. Administrasi manajemen
2. Prioritas masalah
a. UKM
b. UKP
c. Administrasi manajemen
3. Rumusan masalah
4. Analisis akar penyebab masalah
BAB III RENCANA USULAN KEGIATAN MATRIK RUK DAN NARASINYA
BAB IV EVALUASI
Evaluasi dilaksanakan dengan menggunakan indikator
indikator keberhasilan untuk tiap kegiatan baik pada program
program UKM maupun UKP. Evaluasi dilakukan baik bulanan,
tribulanan, semester dan tahunan. Pada periode tertentu
dilakukan kaji banding dengan capaian kinerja puskesmas yang
lain.
BAB V PENUTUP
CONTOH MATRIK RUK
NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASAR TARGET PENANG KEBUTUHAN MITRA WKTU KEBUTU INDIKATO SUMBER
KESEHATAN AN SASARA GUNG SUMBER KERJA PELAKSAN HAN R KINERJA PEMBIAY
N JAWAB DAYA AAN ANGGA AAN
RAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 KIA Supervi Mengeta 10 100% Bikor Juknis, Kader Juni 1 or x Meningk BOK
si hui Bidan ceklist PKK 2021. 10 atnya
fasilitatif kinerja Desa Desa desa x kinerja
bidan 12 bln bidan
desa x
50.00
0
2 UKP Pengad Mencuk 2 100% Pejaba Spek Pejabat Peb - April 2 Tersedia BLUD
aan upi botol t reagen pengad botol x nya 2
reagen kebutuh reage penga sesuai aan Rp botol
lab an nX daan alat lab PPK 500.0 reagen
reagen PPHP 00
X
3 UKP Pemban Pengola 1 unit 100% Kesling Pedoman ULP April - Juli 250 Berfungsi Dinkes
gunan han IPAL prototype Pejabat juta ngan IPAL DAK
IPAL limbah Volu IPAL pengad
medis men aan
sesuai ….m3 PPK
standar PPHP
4 P2P Rehresi Meningk 15 100% Pelaks Juknis Perawt Mei Makmi Meningk Berkada
ng PMO atkan PMO ana refresing Ponkesd 2021 n… atnya ng
TB kinerja TB di progra PMO TB es Trans kinerja
PMO TB desa m TB Kader port…. PMO TB
.
Materi
…
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) baik administrasi, UKM dan UKP
secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi dengan langkah-
langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui (DPA) dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Matrik Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan
Manajemen Puskesmas (Permenkes Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas). Adapun format-format untuk dilihat
didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.
CONTOH MATRIK RPK
NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASAR TARGET PENANG VOLUME JADWAL RINCIAN LOKASI BIAYA
KESEHATAN AN SASARAN GUNG KEGIATAN PELAKSAN
JAWAB AAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13
1 UKP Pengadaa Mencukupi 2 botol Tercukupinya Pengurus 2 botol Peb - April 2 botol x Puskes 1.000.00
n reagen kebutuhan reagen 2 botol barang reagen Rp mas 0
lab reagen X X reagen X 500.000
2 UKP Pembangu Pengolaha 1 unit Terbangunnya Sanitaria 1 unit April - Juli 250 juta Puskes 250 JUTA
nan IPAL n limbah IPAL IPAL n BLUD mas
medis Volume volumen…m3 Puskesm
sesuai n….m3 as
standar
E. PEDOMAN / PANDUAN
Pedoman adalah ketentuan dasar yang memberi arah langkah- langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan satu
kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan
maka puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk
dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala BLUD Puskesmas untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala BLUD Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala BLUD Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Kepala BLUD
Puskesmas dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada
pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
a. FORMAT PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan / Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. FORMAT PANDUAN PELAYANAN
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman / panduan pelayanan puskesmas dapat dibuat sesuai
dengan materi / isi pedoman / panduan. Pedoman / panduan yang harus di
buat adalah pedoman / panduan minimal yang harus ada di puskesmas,
yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman / panduan yang dikelola oleh tim akreditasi puskesmas
atau bagian Tata Usaha BLUD Puskesmas.
Aturan penulisan / pembuatan Pedoman dan Panduan :
1) Penulisan Pedoman dan panduan menggunakan kertas HVS, ukuran
kertas F4 (215x330mm), jenis huruf Arial ukuran 12, spasi 1,5 dan
rata kanan-kiri (Justify).
2) Pengaturan margin / batas penulisan pada Pedoman dan Panduan
meliputi :
3) Pedoman dan Panduan dibuat dalam bentuk buku dengan diberi
cover depan sebagai judul utama, contoh :
LOGO PUSKESMAS
PEDOMAN / PANDUAN
……………………………
BLUD PUSKESMAS…..
JL………………………..
JOMBANG
4) Pedoman dan Panduan diberi nomor halaman pada bagian kanan

bawah.
F. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain : Program
Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan
Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan
Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas
tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-
tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas
Kesehatan Kabupaten Jombang atau contoh Sistematika Kerangka Acuan
sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya / kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut tersusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data- data sehingga
alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalaht tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran
Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolak ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh karenanya
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
upaya/kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain
masyarakat terhadap pelayanan rawat inap sebesar 50%.
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada program /kegiatan 5
(lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di BLUD
Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan.
Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program / kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan,
tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan
dan anggaran.
Aturan penulisan Kerangka Acuan :
1) Penulisan pada Kerangka Acuan menggunakan jenis kertas F4, huruf
Arial ukuran 12, spasi 1,5 dan rata kanan kiri (Justify).
Penulisan kerangka acuan disertakan kop Kerangka Acuan pada bagian
atas sebelum sistematika penulisan, seperti pada contoh :
JUDUL KERANGKA ACUAN

No.
Dokumen :
KA No.Revisi :
Tgl Terbit : 2 /01/ 2020
Halaman : 1/3
Nama Ka
Nama BLUD BLUD
Ttd Ka BLUD Puskesmas
Puskesmas Puskesmas,
Pangkat, NIP
a) Penulisan kerangka acuan yang harus tetap didalam tabel/kotak

adalah : nama BLUD Puskesmas dan logo, judul Pedoman /
panduan, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala
BLUD Puskesmas.
b) Logo yang dipakai adalah logo BLUD Puskesmas.
c) Kotak Kop/Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman
dimana pada halaman pertama kotak heading harus lengkap. Jika
kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka pada halaman kedua
dan seterusnya, kotak heading tanpa diberi tulisan “Tanda tangan
Kepala BLUD Puskesmas” (kotak kosong saja).
d) Kotak BLUD Puskesmas diberi nama BLUD Puskesmas.
c) Judul kerangka acuan : diberi Judul kegiatan sesuai proses
kerjanya, tanpa diberi kata-kata “Kerangka Acuan”.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di BLUD Puskesmas, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
e) Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh : untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbit atau
berlakunya kerangka acuan tersebut.
i) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk Kerangka Acuan tersebut. misalnya : halaman
pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
j) Ditetapkan Kepala BLUD Puskesmas : diberi tandatangan Kepala
BLUD Puskesmas dan nama jelasnya.
k) Uraian atau isi dari kerangka acuan boleh tidak dibuat dalam tabel /
kotak.
3) Pengaturan margin / batas penulisan pada Kerangka Acuan meliputi :
4) Kumpulan kerangka acuan - kerangka acuan kegiatan akan dijadikan
satu sesuai jenis upaya masing-masing (UKP)untuk dibukukan dan
diberi batas berupa lembar kertas sebagai penanda judul kerangka yang
lain.
H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana
dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh
pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik
agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan
penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah
suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/profesi, sedangkan
prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu
bagian/unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi
kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan
tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah
Sakit.
5. Beberapa istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah
maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah
“Standar Operasional Prosedur (SOP)” sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan& RB Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)” bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah
“Standar Prosedur Operasional” (SPO) yang dipergunakan dalam
undang-undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan BLUD Puskesmas
b. Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf BLUD Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaanya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
Format SOP pada tata naskah ini berpedoman pada Buku Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Kementerian Kesehatan RI.
Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “SERAGAM”.
Format SOP sebagai berikut :
1) Kop/heading SOP
a) SOP Puskesmas seperti contoh
JUDUL SOP
No.
Dokumen :
SOP No.Revisi :
Tgl Terbit :
Halaman : 1/3
Nama Ka
Nama BLUD BLUD
Ttd Ka BLUD Puskesmas
Puskesmas Puskesmas,
Pangkat, NIP
b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua
dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur/Langkah-langkah
7. Diagram alir (jika dibutuhkan)
8. Hal hal Yang Perlu Diperhatikan
9. Unit terkait
10. Dokumen Terkait
Isi Tgl
11. Rekaman No Yang dirubah Perubah diberlakuk
Historis an an
Perubahan
 Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap dalam tabel/kotak adalah: nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit
dan tanda tangan Kepala BLUD Puskesmas, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan
unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak. Untuk menyeragamkan
SOP puskesmas diberi tabel/kotak.
c) Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo
Bagi puskesmas logo yang dicantumkan adalah logo
Puskesmas.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a. Heading hanya dicetak halaman pertama.
b. Kotak FKTP diberi logo Pemerintah Daerah (hitam putih)
dan nama BLUD Puskesmas
c. Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d. Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di BLUD Puskesmas, dibuat sistematis agar
ada keseragaman.
e. Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, dan seterusnya.
f. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
g. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan
juga total halaman untuk SOP tersebut. (missal 1/5).
Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer
misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir :
5/5.
h Ditetapkan Kepala BLUD Puskesmas : diberi tandatangan
Kepala BLUD Puskesmas dan nama lengkap dan gelar,
Pangkat, NIP.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata Kunci “ Sebagai acuan penerapan langkah langkah
untuk…..”
c. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala BLUD Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misal untuk SOP
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan
Kepala BLUD Puskesmas misal No.005/2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e. Alat dan bahan : berisi alat dan bahan yang diperlukan
untuk melaksanakan kegiatan dalam SOP tersebut
f. Prosedur / Langkah-langkah : bagian ini merupakan
bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Penulisan
kalimat dalam langkah langkah dengan susunan kalimat
Subjek, Predikat, Objek. Misal Petugas loket menerima
kartu BPJS dari pasien
g. Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart) / jika ada:
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi
dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok :
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbul sebagai berikut :
- Awal kegiatan :
- Akhir kegiatan :
Ya
- Simbol Keputusan : ?
Tidak
- Penghubung :
- Dokumen :
- Arsip :
3) Pengaturan margin / batas penulisan pada SOP
meliputi :
4) Penulisan pada SOP menggunakan jenis kertas F4, huruf
Arial ukuran 12, spasi 1,5 dan rata kanan kiri (Justify).
h. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
i. Dokumen terkait : berisi dokumen dokumen lain yang terkait
dengan SOP tersebut.
j. Rekaman historis perubahan : ditambahkan dalam format SOP
bila sewaktu-waktu terdapat perubahan / revisi dalam SOP
tersebut. Merupakan tabel terpisah dari point 1-7.
d) Syarat penyusunan SOP:

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala BLUD Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan
SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa,dimana,kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan
objek SOP harus jelas
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas,ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
e) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP.
Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check mark)
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoring.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100%
∑ Ya + Tidak
2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal 2
(dua) tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan / revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan / revisi perlu dilakukan bila :
- Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
- Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
- Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
- Adanya perubahan fasilitas.
d) Peraturan Kepala BLUD Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala BLUD Puskesmas.
I. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN BLUD PUSKESMAS

Prosedur Pengendalian Dokumen di BLUD Puskesmas harus ditetapkan
oleh Penanggung Jawab BLUD Puskesmas yang dijadikan acuan oleh
seluruh unit di BLUD Puskesmas.
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan / Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan dilakukan pada tahap self-assessment dalam
pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai
acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang
sudah ada di BLUD Puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat
diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Penanggunga Jawab Ketatusahaan BLUD Puskesmas, Penanggung
Jawab UKM Esensial, Penanggung Jawab UKM Pengembangan &
Perkesmas, Penanggunga Jawab Jejaring & Jaringan Puskesmasyg, dan
Penanggung jawab UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi / perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan
dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
BLUD Puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP dan dokumen lainnya yang telah disusun oleh pelaksana atau
unit kerja disampaikan kepada PJ Program untuk dikoreksi dari segi
bahasa maupun isinya. Setelah dianggap benar diberikan paraf
koordinasi oleh PJ Program
b). Selanjutnya SOP oleh PJ program disampaikan kepada tim mutu/ PJ
Ketatausahaan
c) Fungsi tim mutu di dalam penyusunan dokumen adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah dikoreksi oleh PJ Program dari segi isinya
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
(3) Jika sudah dianggap benar diberikan paraf koordinasi oleh Ketua
Tim Mutu.
d) Fungsi PJ Ketatusahaan adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah dikoreksi oleh Tim Mutu dari segi penulisan dan
tatanaskahnya.
(2) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala BLUD Puskesmas,
(3) Jika sudah benar lalu diberikan paraf koordinasi oleh PJ
Ketatausahaan dan disampaikan kepada Kepala BLUD
Puskesmas untuk ditanda tangani.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala BLUD Puskesmas.
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit
maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen Kepala BLUD
Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu sebagai Petugas
Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendali dokumen, dengan
ketentuan :
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah BLUD Puskesmas.
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan
dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan
dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh
tim mutu /bagian tata usaha/bagian Umum BLUD Puskesmas
sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur
kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja
dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka
dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan
dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “KEDALUWARSA” dan kemudian
menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat tim akreditasi atau
bagian Tata Usaha/bagian Umum puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman / tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya BLUD
Puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata usaha atau bagian umum
sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata usaha atau Bagian Umum
organisasi BLUD Puskesmas dapat memusnahkan fotocopy dokumen
yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar
tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
ketentuan retensi dokumen yang berlaku di BLUD Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya puskesmas harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi puskesmas
dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan
daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami
perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
J. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan
puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendalikan. Puskesmas harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
pemusnahan. Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera
dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi BLUD
Puskesmas dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran
dari pedoman ini.
K. KETENTUAN PENOMORAN DOKUMEN

Contoh ketentuan penomoran dokumen sebagai berikut :
1. Surat Keputusan (SK)
Ketentuan penomoran Surat Keputusan sebagai berikut :
“188.4/ /415.17….. /20.......”
2. Pedoman
Ketentuan penomoran Pedoman sebagai berikut :
“PM / PABCD / JBG /.......(kode Program) /..... (No Urut)”
3. Panduan
Ketentuan penomoran Panduan sebagai berikut :
“PD / PABCD / JBG /.......(kode Program) /..... (No Urut)”
4. Kerangka Acuan
Ketentuan penomoran Kerangka Acuan sebagai berikut :
“KA / PABCD / JBG /.......(kode Program) /..... (No Urut)”
5. SOP
Ketentuan penomoran SOP sebagai berikut :
“SOP / PABCD / JBG /.......(kode Program) /..... (No Urut)”
Keterangan :
 SK : Surat Keputusan
 Pm : Pedoman
 Pd : Panduan
 KA : Kerangka Acuan
 SOP : Standar Operating Prosedur
 PABCD : Puskesmas ABCD
 JBG : Kabupaten Jombang
 Contoh Kode Program :
o Administrasi dan Manajemen : ADM
o Pendaftaran dan Rekam Medik : RM
o Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut : KG
o Ruang Pemeriksaan Umum : PU
o Unit Gawat Darurat : UGD
o Ruang Rawat Inap : RI
o Ruang Bersalin : RB
o Ruang Kesehatan Ibu,Anak dan KB : KIA-KB
o Ruang Laboratorium : LAB
o Ruang Farmasi : FARM
o Pengadaan : Pg
o Security : Sc
o Cleaning Service : CS
 Nomor urut : Sesuai nomor urut yang diterbitkan
L. BENTUK STEMPEL DOKUMEN

1. Stempel Dokumen
Panjang 8 cm
DOKUMEN Tinggi 4 cm
INDUK Huruf : Arial 20 warna merah
DOKUMEN
TERKENDALI
DOKUMEN
TIDAK TERKENDALI
DOKUMEN
KEDALUWARSA
3. Stempel paraf koordinasi

No Pejabat Paraf Tanggal
1 PJ Ketatausahaan
Panjang = 8 cm
2 Ketua Tim Mutu Lebar = 4 cm
Font arial =14 warna ungu
3 PJ Program….
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JOMBANG
Dr. drg. SUBANDRIYAH, M.KP.

Pembina Utama Muda
NIP 19640315 198903 2 013
Lampiran II : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jombang
Nomor : 188.4/031/415.17/2021
Tanggal : 4 Januari 2021
Tentang : Pedoman Tata Naskah Dinas
BLUD Puskesmas Se Kab
Jombang
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS PRODUK HUKUM

1. Contoh Surat Keputusan Bupati/Walikota
BUPATI/WALIKOTA ... (Nama Kabupaten/Kota) PROVINSI (Nama

PROVINSI)
KEPUTUSAN BUPATI/WALIKOTA (Nama Kabupaten/Kota)

NOMOR ... TAHUN ...
TENTANG
(Judul Keputusan Bupati/Walikota) BUPATI/WALIKOTA..., (Nama
Kabupaten/Kota)
Menimbang : a. bahwa..........................................................;
b. bahwa...........................................................;
c. dan seterusnya............................................;
Mengingat : 1. .................................................................;
2. ....................................................................
......;
3. dan seterusnya............................................;
Memperhatikan : 1. ...........................................................……;
2. ...................................................................
..;
3. dan seterusnya.......................................;
(jika diperlukan)
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :
KELIMA : Keputusan Bupati/Walikota ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...............
pada tanggal ...................
BUPATI/WALIKOTA. , (Nama
kab/Kota)
(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)
Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM,
TTD NAMA
NIP
2. Contoh Surat Keputusan Kepala BLUD Puskesmas

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS……………
Telp 0321……..….. Fax…………Email………..
KEPUTUSAN
KEPALA BLUD PUSKESMAS……..
Nomor : 188.4/………./415.17……/20…….
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN BLUD PUSKESMAS ABCD

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan,
pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang
bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di puskesmas perlu menetapkan
Keputusan Kepala BLUD Puskesmas ABCD tentang
Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien BLUD Puskesmas
ABCD;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
Nomor 188.4/031/415.17/2021 Tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas BLUD Puskesmas se Kabupaten Jombang;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien BLUD Puskesmas
ABCD.
KEDUA : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas ABCD
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal : 4 Januari 2020
dr. PASTI SEMBUH

Pangkat
NIP.
Lampiran : Keputusan Kepala BLUD Puskesmas ABCD
Nomor : ………………………..
Tanggal : ………………………..
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN BLUD PUSKESMAS ABCD
1. Kepala BLUD Puskesmas dan seluruh koordinator UKP wajib berpartisipasi

dalam program mutu dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program
mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran
BLUD Puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran BLUD Puskesmas dengan
pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Tim Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko
tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit
pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis
dan ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, dan indikator klinis, yang
meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan
potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan
mutu laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang
dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien.
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir- butir di
bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai BLUD Puskesmas,
dan perencanaan BLUD Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf,
c. Menggunakan pedoman praktik klinis, standar pelayanan klinis,
kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun
panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
BLUD Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
7. Tim mutuwajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada Kepala BLUD Puskesmas tiap tribulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah,
maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan Farmasi
d. Pelayanan Gawat Darurat
KEPALA BLUD PUSKESMAS,
dr. PASTI SEMBUH

Pangkat
NIP.
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS ABCD
Telp 0321……..….. Fax…………Email………..
KEPUTUSAN
KEPALA BLUD PUSKESMAS ABCD
Nomor : 188.4/………./415.17……/20…….
TENTANG
KEBIJAKAN ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT, AKSES, INDIKATOR DAN
EVALUASI PENYELENGGARAAN UKM BLUD PUSKESMAS ABCD

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maka perlu disusun
perencanaan UKM Puskesmas berdasarkan analisis
kesehatan masyarakat;
b. bahwa agar masyarakat mudah mendapatkan akses terhadap
pelayanan, informasi, dan memberikan umpan balik, maka
perlu disusun kebijakan akses masyarakat terhadap UKM
Puskesmas;
c. bahwa agar kinerja UKM Puskesmas dapat ditingkatkan
secara berkesinambungan, maka perlu ditetapkan Keputusan
Kepala BLUD Puskesmas ABCD tentang Kebijakan Analisis
Kebutuhan Masyarakat, Akses, Indikator dan Evaluasi
Penyelenggaraan UKM BLUD Puskesmas ABCD;

Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga;
Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 Tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Kebijakan Analisis Kebutuhan Masyarakat, Akses, Indikator
Dan Evaluasi Penyelenggaraan UKM BLUD Puskesmas ABCD
KEDUA : Kebijakan sebagaimana Diktum KESATU tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
pada tanggal :
dr. PASTI SEMBUH

Pangkat
NIP
Lampiran : Keputusan Kepala BLUD Puskesmas
ABCD
Nomor :
Tentang : Kebijakan Analisis
Kebutuhan Masyarakat,
Akses, Indikator Dan
Evaluasi Penyelenggaraan
UKM Puskesmas ABCD
A. ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT TERHADAP PENYELENGGARAAN

UKM.
1. Analsisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan
lintas sektor terkait, dan sesuai dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas wajib dilakukan sebagai dasar untuk menyusun perencanaan
UKM Puskesmas
2. Analisis kebutuhan masyarakat dilakukan melalui pertemuan dengan
tokoh masyarakat, sektor terkait, SMD, MMD, analisis data surveilans,
capaian kinerja pelayanan, dan umpan balik masyarakat
3. Umpan balik dari masyarakat diperoleh melalui SMD dan MMD, survey
kepuasan, survey kebutuhan masyarakat, keluhan masyarakat yang
disampaikan secara langsung baik melalui lisan maupun melalui media
SMS dan kotak saran, dan pertemuan dengan tokoh masyarakat dan
sasaran
4. Hasil analisis kebutuhan dan umpan balik dari masyarakat dibahas
secara kolaboratif oleh Kepala Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan
lintas sektoral, melalui pertemuan mini lokakarya lintas program dan
lintas sektor
5. Rencana Penyelenggaran masing-masing UKM Puskesmas harus
diintegrasikan dalam perencanaan tingkat puskesmas.
6. Upaya-upaya inovatif dapat dilakukan sesuai dengan perkembangan
kebutuhan masyarakat, usulan atau masukan dari masyarakat,
perubahan regulasi pemerintah, dan perkembangan tehnologi kesehatan,
dan dibahas dalam pertemuan dengan masyarakat, pertemuan lintas
program maupun lintas sektoral
B. AKSES MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN UKM PUSKESMAS.

1. Jadual pelaksanaan kegiatan tiap UKM dilaksanakan sesuai dengan
rencana, disepakati dan diinformasikan kepada kelompok sasaran.
2. Jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM harus disepakati dengan
cara: pembahasan dalam minilokakarya lintas program dan lintas sektor,
kesepakatan dengan kader atau kepala kelurahan melalu telpon, dan
surat menyurat
3. Pelaksanaan kegiatan UKM harus dilaksanakan sesuai dengan jadual
yang ditetapkan dan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.
4. Kesepakatan jadual pelaksanaan kegiatan UKM dilakukan dengan cara:
kesepakatan lewat telpon, pemberitahuan lewat surat dinas, kesepakatan
pada waktu lokakarya mini lintas program, dan lokakarya mini lintas
sektor
5. Penanggung jawab UKM wajib memonitor dan mengevaluasi ketepatan
waktu ketepatan sasaran, dan ketepatan tempat pelaksanaan UKM
6. Kajian terhadap masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
harus diidentifikasi oleh penanggung jawab dan pelaksana UKM sebagai
dasar untuk perbaikan.
7. Informasi tentang kegiatan UKM harus disampaikan pada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program
terkait, dan lintas sektor terkait
8. Penyampaian informasi kepada masyarakat, lintas program, dan lintas
sektor wajib dievaluasi dan ditindak lanjuti.
9. Akses masyarakat terhadap pelayanan UKM Puskesmas dan informasi
tentang UKM wajib dievaluasi
10. Umpan balik dan keluhan masyarakat terhadap penyelenggaran UKM
didapatkan melalui: kotak saran, sms pelayanan pengaduan, telpon,
keluhan langsung yang disampaikan pada petugas.
11. Keluhan dan umpan balik dari masyarakat wajib ditindak lanjuti
12. Tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik masyarakat disampaikan
melalui papan informasi tanggapan keluhan di puskesmas, sms, dan web
Puskesmas.
C. EVALUASI KINERJA PENYELENGGARAAN UKM PUSKESMAS

1. Kinerja Penyelenggaraan UKM Puskesmas wajib dimonitor dan dievaluasi
2. Penilaian kinerja penyelenggaraan UKM Puskesmas dilakukan dengan
indikator yang jelas, sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM, dan
Standar Pelayanan Minimal, dengan target yang jelas.
3. Indikator dan target kinerja untuk tiap-tiap UKM ditetapkan sesuai
dengan lampiran II dari surat keputusan ini
4. Capaian indikator kinerja wajib dianalisis, dibandingkan dengan
puskesmas lain (kajibanding) dan ditindak lanjuti.
dr. PASTI SEMBUH

Pangkat
NIP
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS ABCD
Telp 0321……..….. Fax…………Email………..
KEPUTUSAN
KEPALA BLUD PUSKESMAS ABCD
Nomor : 188.4/………./415.17……/20…….
TENTANG
KEBIJAKAN PENGELOLAAN UKM PUSKESMAS ABCD

Menimbang : a. bahwa agar kinerja UKM Puskesmas dapat ditingkatkan
secara berkesinambungan, maka perlu adanya Kebijakan
Pengelolaan UKM di Puskesmas;
b. bahwa untuk melaksanakan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, perlu menetapkan Kebijakan Pengelolaan UKM
Puskesmas dengan Keputusan Kepala BLUD Puskesmas
ABCD;

Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat Dengan Pendekatan Keluarga;
Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 Tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Kebijakan Pengelolaan UKM BLUD Puskesmas ABCD
KEDUA : Kebijakan sebagaimana Diktum KESATU tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
pada tanggal :
dr. PASTI SEMBUH

Pangkat
NIP
ABCD
Nomor :
Tentang : Kebijakan Pengeloaan UKM
BLUD Puskesmas ABCD
Kebijakan Pengelolaan UKM

1. Penanggungjawab UKM harus memenuhi persyaratan kompetensi
sebagaimana pada pedoman tiap-tiap UKM.
2. Analisis kompetensi wajib dilakukan untuk tiap penanggungjawab.
3. Jika kompetensi belum terpenuhi maka harus dilakukan tindak lanjut
untuk memenuhi kompetensi yang dipersyaratkan
4. Penanggungjawab dan pelaksana UKM yang baru wajib mengikuti program
orientasi
5. Penyelenggaraan UKM dilaksanakan sesuai dengan tata nilai yang
disepakati dan rencana yang disusun
6. Kepala Puskesmas wajib melakukan pembinaan dan arahan kepada tiap-
tiap penanggungjawab UKM dalam pelaksanaan kegiatan UKM
7. Penanggungjawab UKM wajib melakukan pembinaan dan arahan kepada
pelaksana kegiatan UKM
8. Penanggungjawab UKM wajib melakukan komunikasi dan koordinasi
dengan lintas program danlintas sektor terkait dalam penyelenggaraan UKM
9. Dalam penyelenggaraan kegiatan UKM harus diidentifikasi risiko yang
mungkin terjadi terhadap lingkungan, dan dilakukan upaya untuk
mencegah dan/atau meminimalisasi akibat dari risiko yang terjadi.
10. Dalam penyelenggaraan UKM penanggungjawab UKM wajib melakukan
fasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran, dan mengupayakan
pembangunan berwawasan kesehatan. Pemberdayaan masyarakat dimulai
dengan keterlibatan masyarakat dalam menyampaikan kebutuhan, keluhan,
umpan balik, aktif dalam pelaksanaan kegiatan UKM, sampai dengan
mengembangkan kegiatan-kegiatan UKBM
11. Dalam pelaksanaan kegiatan UKM, penanggungjawab dan pelaksana
dipandu oleh uraian tugas yang jelas yang dikaji secara regular minimal
setahun sekali
12. Lintas program dan lintas sektor terkait harus diidentifikasi untuk tiap UKM
dengan kejelasan peran masing-masing
13. Akuntabilitas penyelenggaraan UKM dilaksanakan dengan monitoring dan
evaluasi kinerja UKM
14. Monitoring sebagai wujud akuntabilitas dilakukan dengan cara analisis
terhadap laporan kegiatan UKM, supervise oleh Kepala Puskesmas maupun
penanggungjawab UKM, dan pertemuan monitoring kegiatan UKM oleh
penanggungjawab UKM, dan monitoring bulanan melalui lokakarya mini
bulanan
15. Monitoring meliputi capaian kinerja dan proses pelaksanaan kegiatan
16. Evaluasi kinerja UKM, dilakukan setiap tigabulan sekali melalui lokakarya
mini, tidap semester melalui pertemuan tinjauan manajemen, dan setiap
tahun melalui evaluasi kinerja tahunan
17. Pelaksanaan uraian tugas wajib dimonitor. Kepala Puskesmas melakukan
monitoring pelaksanaan uraian tugas dari semua penanggungjawab UKM,
Masing-masing penanggungjawab UKM wajib melakukan monitoring
pelaksanaan uraian tugas dari tiap-tiap pelaksana
18. Waktu pelaksanaan monitoring uraian tugas dilakukan paling lambat tiga
bulan sekali
19. Monitoring kinerja UKM wajib dilakukan oleh penanggungjawab tiap
program UKM terhadap pelaksana, oleh Kepala Puskesmas terhadap tiap
penanggungjawab UKM.
20. Monitoring minimal dilakukan setiap bulan sekali,
21. Monitoring dapat dilakukan melalui pertemuan mingguan, lokakarya mini,
supervisi langsung, maupun pertemuan konsultasi
22. Evaluasi kinerja UKM secara periodik dilakukan minimal setiap tiga bulan
sekali
23. Evaluasi kinerja dilakukan melalui lokakarya mini triwulan, enam bulan
sekali dalam pertemuan/rapat tinjauan manajemen, dan evaluasi tahunan
24. Hak dan kewajiban sasaran harus diperhatikan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
25. Perilaku dalam penyelenggaraan UKM diatur sebagaimana tertuang dalam
peraturan tatakelola Puskesmas
DINAS KESEHATAN
Telp 0321……..….. Fax…………Email………..
KEPUTUSAN
KEPALA BLUD PUSKESMAS
Nomor : 188.4/………./415.17……/20…….
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS DI BLUD PUSKESMAS ABCD

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu memperhatikan
kebutuhan pasien, bermutu dan keselamatan pasien;
huruf a, perlu menetapkan Kebijakan Pelayanan Klinis Di
BLUD Puskesmas ABCD dengan Keputusan Kepala BLUD
Puskesmas ABCD;

269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis
Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat;
Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Permenkes 74 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Kebijakan Pelayanan Klinis Di BLUD Puskesmas ABCD;
KEDUA : Kebijakan Pelayanan Klinis sebagaimana Diktum KESATU

tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.
pada tanggal :
KEPALA BLUD PUSKESMAS………..,
dr. PASTI SEMBUH

Pangkat
NIP
ABCD
Nomor :
Tentang : Kebijakan Pelayanan Klinis
BLUD Puskesmas ABCD
A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi
kriteria sebagai berikut:.....dst
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara
identifikasi sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir pasien,
alamat/tempat tinggal, dan nomor rekam medis
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersediri, dan informasi lain
yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan,
ketersediaan tempat tidur , dan informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas kesehatan yang lain harus dapat disediakan di tempat
pendaftaran
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses
pelayanan yang dimulai dari pendaftaran
7. Hak-hak pasien meliputi:.....
8. Kewajiban pasien meliputi:.......
9. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib
diidentifikasi dan ditindak lanjuti
B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang
kompeten melakukan pengkajian
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian
kebidanan, dan kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan
kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi
kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP
(subjective, Objektive, Assesment, Plan)
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam
pelayanan
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional yang kompeten
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus
tersedia
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian mapun keputusan layanan
harus dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang
11. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
12. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan
peralatan dan tempat yang memadai
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas
14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis
yang dibakukan
15. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana
layanan, dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim
layanan yang terpadu
16. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien
17. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
memperhatikan efisiensi sumber daya
19. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus
diidentifikasi.
20. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
22. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien
C. PELAKSANAAN LAYANAN;
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis,
keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam
rekam medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam
medis
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada
pasien sebelum mendapatkan persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak
lanjut
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan
sesuai prosedur pelayanan pasien gawat darurat
11. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
pelayanan kasus berisiko tinggi
12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya
infeksi harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal)
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur
pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur
aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan
indikator yang jelas
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian
layanan.
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan
ditindak lanjuti
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian
obat/tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus
dijamin kesinambungannya
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan
20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan
dipandu oleh prosedur yang baku.
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan
informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari
keputusan, dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan
tersebut
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur
baku
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten
25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan
informed consent
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan
pembedahan
27. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai
dengan rencana layanan
D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN
1. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang baku
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/rujukan
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter
yang menangani
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan
alternatif pelayanan
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
6. Resume klinis meliputi: nama pasien, ondisi klinis, prosedur/tindakan
yang telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang
kompeten
9. Kriteria merujuk pasien meliputi:.............dst
10. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi
tentang tindak lanjut layanan
dr. PASTI SEMBUH

Pangkat
NIP
DINAS KESEHATAN
Telp 0321……..….. Fax…………Email………..
KEPUTUSAN
KEPALA BLUD PUSKESMAS
Nomor : 188.4/………./415.17……/20…….
TENTANG
KEBIJAKAN PENUNJANG PELAYANAN KLINIS BLUD PUSKESMAS ABCD

Menimbang : a. bahwa agar pelayanan klinis di Puskesmas ABCD dapat
dilaksanakan dengan bermutu dan sesuai dengan
kebutuhan pasien perlu didukung dengan sarana dan
prasarana penunjang pelayanan;
huruf a, perlu menetapkan Kebijakan Penunjang Pelayanan
Klinis Di BLUD Puskesmas ABCD dengan Keputusan
Kepala BLUD Puskesmas ABCD;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat;
Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Kebijakan Penunjang Pelayanan Klinis Di BLUD Puskesmas
ABCD;
KEDUA : Kebijakan Penunjang Pelayanan Klinis sebagaimana Diktum

KESATU tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
pada tanggal :
dr. PASTI SEMBUH

Pangkat
NIP
Nomor :
Tentang : Kebijakan Penunjang
Pelayanan Klinis BLUD
Puskesmas ABCD
A. PELAYANAN LABORATORIUM:
1. Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan di Puskesmas
meliputi;
a......
b......
c......dst
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompetens, yaitu:

analis kesehatan dan petugas dengan minimal lulusan.......dan telah
mendapat pelatihan ..........
3. Hasil pemeriksaan harus diinterpretasi oleh petugas yang terlatih
4. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap-tiap jenis pemeriksaan harus
dipandu dengan prosedur mulai dari permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen,
pemeriksaan sampai penyerahan hasil
5. Jika ada permintaan pemeriksaan di luar jam kerja maka...........
6. Untuk pemeriksaan kasus-kasus berisiko tinggi diatur sebagai berikut:
a. Untuk pemeriksaan pasien dengan riwayat penyakit hepatitis B,
maka.........
b. Untuk pemeriksaan pasien dengan riwayat HIV/AIDS, maka......
c. Dst
7. Petugas pemeriksa laboratorium wajib menggunakan APD
8. Bahan-bahan berbahaya beracun harus disimpan secara aman menurut
ketentuan yang berlaku
9. Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan laboratorium harus
dikelola sebagai limbah infeksius
10. Reagensia harus tersedia sesuai dengan jenis pemeriksaan yang
disediakan
11. Reagensia harus disimpan dengan pelabelan yang jelas dan pada tempat
dan suhu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
12. Ketersediaan reagen wajib dievaluasi paling lambat setiap bulan sekali
13. Hasil pemeriksaan laboratorium harus diserahkan sesuai dengan waktu
yang telah ditetapkan sebagai berikut:
a.......
b.......
14. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan nilai

normal
15. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis harus disampaikan segera kepada
tenaga kesehatan yang meminta dalam batas waktu paling lambat satu
jam setelah hasil diperoleh dengan acuan sebagai berikut:
a. Untuk pemeriksaan glukosa darah puasa, nilai kritis:........
b. Untuk pemeriksaan ............, nilai kritis:.......
c. Dst
16. Harus dilakukan kendali mutu pelayanan laboratorium dengan
pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal
17. Program peningkatan mutu pelayanan laboratorium harus disusun dan
merupakan bagian tidak terpisahkan dari program peningkatan mutu
puskesmas dan keselamatan pasien
18. Risiko dalam pelayanan lobaratorium harus diidentifikasi dan ditindak
lanjuti
B. PENGELOLAAN OBAT:
1. Obat harus tersedia di puskesmas sesuai dengan formularium puskesmas
2. Yang berhak menulis resep adalah......
3. Yang berhak menyiapkan obat adalah,,,,,,,,
4. Obat harus tersedia dalam seminggu dan 24 jam
5. Ketersedian obat wajib dievaluasi paling lambat tiap tiga bulan sekali
6. Obat kadaluwarsa tidak boleh diberikan pada pasien
7. Pemberian Obat narkotika dan psikotropika , diatur sebagai berikut:
a. Peresepan obat narkotika dan psikotropikan hanya bolah dilakukan
oleh......
b. Penyimpanan obat narkotika dan psikotropika harus dilakukan
sebagai berikut:.....
c. ....dst
8. Jika ada obat yang dibawa oleh pasien, maka obat harus diidentifikasi
dan ditindaklanjuti sesuai dengan instruksi dokter
9. Penyediaan obat dilakukan oleh tenaga farmasi atau tenaga tehnis
kefarmasian dengan memperhatikan higiene dan kebersihan
10. Penyimpanan obat dilakukan sesuai dengan ketentuan penyimpanan
tiap-tiap obat
11. Penyampaian obat pada pasien harus disertai label yang berisi minimal:
nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medis, aturan pakai, cara
pemakaian, waktu menggunakan, ....dst
12. Dalam pemberian obat harus memperhatikan ada tidaknya riwayat alergi,
interaksi obat, dan efek samping obat
13. Efek samping obat harus dilaporkan dan ditindak lanjuti, dan dicatat
dalam rekam medis
14. Jika terjadi kesalahan dalam pemberian obat maka harus dilaporkan dan
ditindak lanjuti
15. Obat-obat emergensi harus tersedia di tempat pelayanan untuk
mengatasi jika terjadi kedaruratan dalam pelayanan kesehatan
16. Obat emergensi harus disegel, dimonitor penggunaannya, dan segera
diganti jika digunakan dan disegel kembali oleh petugas farmasi
C. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
1. Jenis-jenis pelayanan radiodiagnostik yang disediakan adalah;
a....
b......
c......dst
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan oleh tenaga kompeten yatu
radiografer
3. Interpertasi hasil radiodiagnostik dilakukan oleh dokter umum yang telah
mendapat pelatihan radiodiagnostik
4. Dst.........
D. PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIS
1. Kode klasifikasi diagnosis menggunakan ICD X

2. Kode klasifikasi tindakan menggunakan ICD IX/CM
3. Singkatan yang boleh digunakan dalam pelayanan di puskesmas sebagai
mana pada lampiran ........
4. Petugas puskesmas yang boleh mengakses rekam medis adalah:
a.......
b........
c.......
dst
5. Jika ada mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan akses terhadap

rekam medis harus mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas,
sesuai prosedur yang berlaku dan wajib menjaga kerahasiaan.
6. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran sebagai

berikut:
a. .......
b. .........
7. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut:........
8. Masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut.......
9. Isi rekam medis mencakup:.........
10. Kelengkapan isis rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti
E. MANAJEMEN LINGKUNGAN
1. Kondisi fisik bangunan dan lingkungan puskesmas wajib dipantau secara
rutin
2. Prasarana puskesmas, yang meliputi air, linstrik, dst...... harus dipantau
secara periodik, dipelihara, dan diperbaiki dan dipastikan berfungsi
3. Hasil pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan harus
didokumentasikan
4. Bahan dan limbah berbahaya harus diidentifikasi, disimpan dengan
benar, dimonitor penyimpanan dan penggunaannya, dan ditindak lanjuti
5. Harus disusun program menjamin lingkungan puskesmas yang aman
meliputi: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan,
pemantauan dan evaluasi
6. Harus disusun program pemeliharaan peralatan, meliputi perencanaan,
pelaksanaaan, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
7. Peralatan yang perlu dikalibrasi harus dikalibrasi tepat waktu
8. Peralatan steril harus disterilkan dengan prosedur yang benar
F. MANAJEMEN SDM YANG BEKERJA DALAM PELAYANAN KLINIS
1. Pola ketenagaan SDM klinis harus disusun berdasar analisis kebutuhan
SDM
2. Kredensial harus dilakukan untuk setiap tenaga klinis
3. Tenaga klinis yang bekerja di puskesmas harus mempunyai surat ijin yang
berlaku
4. Evaluasi kinerja tenaga klinis harus dilakukan secara berkala paling
lambat satu tahun sekali
5. Peluang untuk melakukan pendidikan dan pelatihan harus diinformasikan
kepada tenaga klinis
6. Tiap tenaga klinis harus mempunyai uraian tugas dengan kejelasan
kewenangan klinis untuk masing-masing petugas
7. Pelaksanaan uraian tugas dan wewenangan setiap tenaga klinis harus
dievaluasi dan ditindak lanjuti
dr. PASTI SEMBUH

Pangkat
NIP
II. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS SURAT
1. CONTOH NOTA DINAS LOKAKARYA MINI AWAL TAHUN

DINAS KESEHATAN
Telp 0321……..….. Fax…………Email………..
NOTA DINAS
Kepada : Penanggungjawab (PJ) Ketatusahaan, PJ UKP, PJ UKM Esensial

dan Perkesmas, PJ UKM Pengembangan, PJ Jaringan dan Jejaring
Puskesmas, PJ Mutu, PJ Barang, Prasarana dan Alat Kesehatan
dan Pelaksana program/kegiatan.
Dari : Kepala BLUD Puskesmas....................Kabupaten Jombang
Tanggal : ...................202...
Nomor : 005 / / 415.17...... / 202...
Sifat : Penting
Hail : Undangan lokakarya mini lintas program awal tahun
Sehubungan dengan pelaksanaan lokakarya mini lintas

program awal tahun, maka kami mengharapkan kehadiran
Saudara pada :
Hari : ...
Tanggal : .
Jam : ....... s/d........ selesai
Tempat : Ruang Pertemuan .............................
Acara : Lokakarya mini lintas program awal tahun
Agenda : 1. Evaluasi pelaksanaan program tahun yang lalu
2. Review Pedoman mutu
3. Penyusunan RPK tahunan
4. Penyusunan RPK bulanan
5. Matriks pembagian tugas / review uraian tugas
6. Bahan musrenbang kecamatan
7. Draft RUK tahun selanjutnya
8. Draft Renstra BLUD Puskesmas (bila siklus lima
tahunan)
9. Review semua Kebijakan, pedoman, panduan,
KAK,SOP yang sudah tidak relevan
10. Hasil rapat Kapusk di Dinas Kesehatan
11. Dll
Demikian atas kehadirannya disampaikan terima kasih.
KEPALA BLUD PUSKESMAS………….

KABUPATEN JOMBANG
NAMA
Pangkat
NIP
2. CONTOH NOTA DINAS LOKAKARYA MINI LINTAS PROGRAM BULANAN RUTIN

DINAS KESEHATAN
Telp 0321……..….. Fax…………Email………..
NOTA DINAS

Puskesmas, PJ Mutu, PJ Barang, Prasarana dan Alat Kesehatan
dan Pelaksana program/kegiatan..
Tanggal : ...................202...
Nomor : 005 / / 415.17...... / 202...
Sifat : Penting
Hal : Undangan lokakarya mini lintas program bulanan rutin

program bulanan rutin, maka kami mengharapkan kehadiran
Saudara pada :
Hari : ...
Tanggal : .
Jam : ....... s/d........ selesai
Acara : Lokakarya mini lintas program bulanan rutin
Agenda : 1. Evaluasi pelaksanaan program bulan yang lalu
2. Persiapan pelaksanaan RPK bulan depan
3. Sosialisasi Pedoman mutu pada lintas program
4. Sosialisasi Renstra ,Visi, Misi,Tata nilai dan SOTK
puskesmas
5. Saran, masukan dari lintas program dalam upaya
peningkatan mutu puskesmas (bahan dari kotak
saran, SMS, complain pelanggan, masukan/asupan
dari pengguna puskesmas, , hasil evaluasi program ,
SMD, MMD dll)
6. Penyampaian rapat rutin Kapus di Dinas Kesehatan
7. Dll
KEPALA BLUD PUSKESMAS………….

KABUPATEN JOMBANG
NAMA
Pangkat
NIP
3. CONTOH UNDANGAN LOKAKARYA MINI LINTAS SEKTOR PERTAMA

KECAMATAN…………………….
Telp 0321……..….. Fax…………Email………..
Jombang, .........................
Nomor : 005/......... /............./2019 Kepada

Sifat : Biasa Yth : .......................................................
Lampiran : - ................................
Hal : Undangan di-
JOMBANG

sektor pertama, diharapkan Saudara hadir pada:
Hari : ...
Tanggal : .
Waktu : pukul 08.00 s.d 09.00 WIB /pukul 08.00 WIB s.d
selesai
Acara : Lokakarya mini lintas sektor pertama
Agenda : 1. Rencana kegiatan masing masing sektor yang
terintegrasi
2. Komitmen bersama untuk menindaklanjuti hasil
lokmin dalam penandatanganan kesepakatan
3. Usulan bidang kesehatan yang disepakati untuk
dibawa pada Musrenbang Kecamatan
4. Sosialisasi Visi, misi, tupoksi, jenis pelayanan
puskesmas
5. Penyusunan peran lintas sektor dibidang kesehatan
6. Masukan dan saran lintas sektor dalam upaya
peningkatan mutu puskesmas.
7. Dll
CAMAT………….
KABUPATEN JOMBANG
NAMA
Pangkat
NIP
4. CONTOH NOTA DINAS PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

DINAS KESEHATAN
Telp 0321……..….. Fax…………Email………..
NOTA DINAS

Puskesmas, PJ Mutu, PJ Barang, Prasarana dan Alat Kesehatan ,
Tim Audit Internal dan Pelaksana program/kegiatan. Tim Mutu,
Tim Audit Internal dan Pelaksana program/kegiatan.
Tanggal : ...................2020
Nomor : 005 / / 415.17...... / 2020
Sifat : Penting
Hal : Undangan pertemuan tinjauan manajemen
Sehubungan dengan pelaksanaan pertemuan tinjauan

manajemen, maka kami mengharapkan kehadiran Saudara pada :
Hari : ...
Tanggal : .
Jam : ....... s/d........ selesai
Acara : Pertemuan Tinjauan Manajemen
Agenda : 1. Membahas umpan balik pelanggan
2. Keluhan pelanggan
3. Hasil audit internal yang belum selesai
4. Hasil penilaian kinerja puskesmas
5. Perubahan proses penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
6. Perubahan kebijakan mutu
7. Hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya
8. Rekomendasi untuk perbaikan evaluasi
pelaksanaan program tahun yang lalu.
9. Dll

KEPALA BLUD PUSKESMAS……….
KABUPATEN JOMBANG
……………………………….
Pangkat…………
NIP. ………………………
5. CONTOH SISTEMATIKA NOTULEN RAPAT / PERTEMUAN
1) Acara : Llokakarya mini awal tahun,…….
2) Hari,tanggal :
3) Jam :
4) Tempat :
5) Agenda rapat :a…………..
b……………..
c. dst
6) Jumlah hadir :…….orang (daftar hadir terlampir)
7) Susunan acara :
- Pembukaan
- Materi yg disampaikan sesuai agenda rapat
- Pembahasan sesuai agenda rapat
- Rencana tindak lanjut
- Kesimpulan
6. CONTOH BUKTI SOSIALISASI DAN DISTRIBUSI URAIAN TUGAS

DINAS KESEHATAN
Telp 0321……..….. Fax…………Email………..
BUKTI SOSIALISASI DAN DISTRIBUSI URAIAN TUGAS
NO NAMA WAKTU BUKTI URAIAN TUGAS PETUGAS YANG

KARYAWAN MENERIMA SUDAH MENYAMPAIKA
COPY URAIAN DIBACA/DIPAH N URAIAN
TUGAS AMI TUGAS
1 Slamet Jum’at (tanda tangan) (tanda tangan) Nama……..
20 Mei (tanda tangan)
2020
7. CONTOH CATATAN TANGGAPAN TERHADAP KELUHAN DAN UMPAN BALIK PELANGGAN
NO Keluhan/Umpa Nama Media Yang Analisis Tanggapan Tanggal Disampaika Petugas yang Keterangan
n balik Pelanggan Digunakan n melalui menyampaika
media n tanggapan
8. CONTOH EVALUASI KEBUTUHAN RUANG DI PUSKESMAS

No Ruangan Yang Kebutu Ketersedi Kondisi Kesesuaian Kemudahan Keamanan Kenyamanan Memfasilitasi Kesenjangan Rencana
Harus ada han aan persyaratan Akses orang Tindak
sanitasi dengan Lanjut
kebutuhan
khusus
1 Ruang 1 1 baik Sesuai Mudah Aman Nyaman, Ya Tidak ada Tidak
pendaftaran diakses sejuk ada
2 Ruang tunggu 1 1 Rusak Ventilasi Mudah Aman Panas Ya Kondisi rusak dan Rehab
sedang Kurang diakses ventilasi tidak ringan
memenuhi syarat
3 Ruang
Pemeriksaan
umum
4 Ruang Tindakan
5 Ruang Farmasi
6 Ruang ASI
7 Dll
9. CONTOH LOG BOOK KOMUNIKASI
LOG BOOOK KOMUNIKASI LEWAT TELEPON / HP

NO TANGGAL PENGIRIM NO TELP/HP PENERIMA NO HP/TELP ISI PESAN TANGGAPAN ATAS KETERANGAN
PESAN YG PESAN PENERIMA PESAN
DIGUNAKAN
1 3 Mei 2020 Bidan Tatik 08213456789 Kader Susi 085678765432 Kesepakatan perubahan Sepakat akan Jadwal diubah
0 jadual posyandu dari perubagan jadwal karena….
tanggal….ke tanggal….
2 7 Juni 2020 Pak Tono 08568574356 Tim Keluhan 0321856857 Pelayanan di ruang Akan diperiksa &
1 pelanggan pendaftaran tidak teratur akan dilakukan
karena tidak ada nomor upaya perbaikan
antrian jika memang benar
3 Dst
10. CONTOH FORMAT PDCA

PERBAIKAN KINERJA PELAYANAN UKM : KIA
NO MASALAH ANALISIS PENYEBAB PERENCANAAN PELAKSANAAN PEMERIKSAAN TINDAK LANJUT (ACTION)
MASALAH (PLAN) (DO) HASIL (CHECK)
1 Cakupan K1 Kurangnya kesadaran 1. Sweeping Sweeping sudah Dari hasil sweeping Tiap tiga bulan sekali puskesmas
dibawah 90% Bumil untuk periksa bumil dilakukan pada terjaring 10 bumil menjadwalkan kegiatan sweeping
kehamilan tanggal……oleh…… Bumil.
Petugas tidak menepati Susun SOP sweeping bumil
pelaksanaan posyandu untuk pemeriksaan KIA
sesuai jadwal
2 Dst
11. CONTOH FORM EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS
EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS
Petugas yang dinilai :
Petugas yang melaksanakan evaluasi :
No Rincian Uraian tugas Dilaksanakan Sebagian Kecil Tidak Dapat Alasan/Keteranga Tindak lanjut Keterangan
Sepenuhnya Dilaksanakan Dilaksanakan n
Tugas Pokok
1
2
3
Tugas Tambahan
1
2
3
Tugas Integrasi
1
2
3
12. POLA KETENAGAAN BLUD PUSKESMAS

No Jenis tenaga Persyaratan Kompetensi Jumlah Jumlah Kesenjanga Kompetensi yang dimiliki Kesenjangan Rencana
Pendidikan Diklat/Ketra Yang ada standar n Pendidikan Diklat Pengembangan
mpilan
1 Kepala Minimal S1 Manajemen 1 1 - Kedokteran - Belum diklat Mengusulkan Diklat
Puskesmas Kesehatan Puskesmas manajemen manajemen
Pusk Puskesmas ke
Dinkes
2 Sanitarian Minimal D3 Diklat STBM 1 1 - SPPH (D1) Belum Belum ada Mengusulkan 1 org
Kesling diklat STBM tenaga sanitarian dg
kesling yg Pendisikan D3
sesiai Kesling dan diklat
kompetensi STBM
3 Dll
13. CONTOH FORM IDENTIFIKASI PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR DALAM KEGIATAN PUSKESMAS
No Kegiatan Leadin Peran Lintas Program Peran Lintas Sektor
g P2 Kesling Gizi Promkes KIA Dll Camat PKK KUA Korwil Dll
Sektor Pendidikan
Kec
1 Posyandu KIA
2 Peningkatan Tim Melaksanaka Melaksanaka Melaksanaka Melaksanaka Melaksanaka Memberikan
Mutu Mutu n PDCA di n PDCA di n PDCA di n PDCA di n PDCA di masukan
Puskesmas unit kerjanya unit kerjanya unit kerjanya unit kerjanya unit kerjanya ttg kinerja
dan puskesmas
Keselamatan
Pasien
Memberikan Memberikan Memberikan Memberikan Memberikan Memberikan
dukungan dukungan dukungan dukungan dukungan masukan
perbaikan di perbaikan di perbaikan di perbaikan di perbaikan di ttg keluhan
unit kerjanya unit kerjanya unit kerjanya unit kerjanya unit kerjanya masyarakat
3 Dll
14. CONTOH FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
KEGIATAN UKM : KIA
No Kegiatan Rencana Surat Tugas Monitoring Pelaksanaan
Pelaksanaa Ketepatan Ketepatan Ketepatan tempat Ketepatan petugas Pencapaian hasil
n waktu sasaran pelaksanaan yang melaksanakan kegiatan
1 Klas Ibu
hamil
2 Dst
KEGIATAN UKM : Promkes

No Kegiatan Rencana Surat Tugas Monitoring Pelaksanaan
Pelaksanaa Ketepatan Ketepatan Ketepatan tempat Ketepatan petugas Pencapaian hasil
n waktu sasaran pelaksanaan yang kegiatan
melaksanakan
1 Survei
Mawas Diri
2 Dst
14. KUESIONER EVALUASI KEGIATAN UKM PADA MASYARAKAT / SASARAN
No Pertanyaan Monitoring Pelaksanaan

1 2 3 4 5
Sangat Tidak Setuju Sangat Setuju Sangat
Tidak Setuju Tidak
Setuju Setuju
1 Informasi tentang jadual kegiatan disampaikan dengan
jelas
2 Informasi yang disampaikan sesuai dengan yang saya
butuhkan
3 Dst
15. CONTOH FORM PELAKSANAAN PDCA UNTUK PROGRAM UKM

PELAKSANAAN PDCA UNTUK PROGRAM UKM
(UNTUK DIGUNAKAN PADA 4.2.5)
KEGIATAN UKM : ……..
No Masalah Analisis Rencana Pelaksanaan Hasil Yang Monitopring Pelaksana Koordinator
/Hambatan Masalah Perbaikan Perbaikan Dicapai & evaluasi UKM
1
2
16. PELAKSANAAN PDCA UNTUK TANGGAPAN KELUHAN

(UNTUK DIGUNAKAN PADA 4.2.6)
KEGIATAN UKM : …….
No Keluhan/Umpan Disampaika Analisis Rencana Tindak Hasil Monitoring Tanggapan Pelaksana Koordinator
Balik n melalui Masalah Perbaikan lanjut yang dan disampaikan UKM
Media keluhan dicapai Evaluasi melalui
media
1
2
17. CARA MENETAPKAN AREA PRIORITAS
AREA KLINIS HIGH RISK HIGH COST HIGH VOLUME PROBLEM TOTAL PERINGKAT
PRONE
nilai bobot nilai Bobot nilai bobot nilai bobot
Gawatdarurat 10 4 8 3 4 1 3 2 74 II
Farmasi 8 4 9 3 9 1 5 2 78 I
Laboratorium 6 4 6 3 6 1 3 2 54 III
Rawat jalan 5 4 3 3 9 1 6 2 50 V
Persalinan 8 4 5 3 2 1 2 2 53 IV
18. EVALUASI KEBUTUHAN ALAT

Nama Unit Kerja : Ruang Pemeriksaan Umum
No Nama Alat Jumlah Kebutuhan Jumlah yang ada Kondisi Alat Kekuranga Tindaklanjut
Sesuai Standar n
19. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas/BLUD
Puskesmas
LAPORAN INSIDEN
(Sifat Rahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam)
I. DATA PASIEN:
Nama :
Tanggal lahir :
Nomor Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Penanggungjawab biaya :
Jenis pasien : Rawat jalan, rawat inap, Gawat Darurat
Tanggal masuk :
II. RINCIAN KEJADIAN:

1. Tanggal dan waktu kejadian :
2. Deskripsi singkat kejadian :
3. Kronologis terjadinya kejadian :
4. JenisKejadian: KTD, KTC, KNC, KPC
5. Orang pertama yang melaporkan kejadian:
6. Tempat kejadian:
7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian:
8. Akibat kejadian:
9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
10. Tindakan tersebut dilakukan oleh:
11. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian, kapan dan
tindakan apa yang telah diambil
12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang lain
Pelapor: Nama:…….
Paraf
Tanggal penyampaian laporan:
Penerima laporan:
Nama:
Paraf:
Tanggal menerima laporan:
Grading Risiko terhadap Kejadian: Merah, Kuning, Hijau, Biru
19. CONTOH LAPORAN IKP KE DINKES KABUPATEN
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KE
DINAS KESEHATAN KABUAPATEN/KOTA
(SIFAT RAHASIA)
I. DATA PASIEN:
1. NAMA PASIEN :
2. TANGGAL LAHIR :
3. JENIS KELAMIN :
4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA :
5. TANGGAL MASUK FKTP :
II. RINCIAN KEJADIAN;

1. Tanggal dan waktu kejadian:
2. Diskripsi singkat kejadian:
3. Jenis Kejadian
4. Grading risiko:
5. Kronologis kejadian;
6. Orang pertama yang melaporkan kejadian;
7. Insiden terjadi pada:
a. pasien
b. lain-lain:…………………………
8. Tempat kejadian
9. Unit kerja yang terkait dengan kejadian;
10. Akibat kejadian
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
12. Tindakan dilakukan oleh;
13. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang sama, kapan,
dan langkah apa yang telah dilakukan
14. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang lain, kapan,
dan langkah apa yang telah dilakukan
III. ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN:

A. Faktor Penyebab langsung;
B. Akar masalah:
Dalam menganalisis factor penyebab langsung atau akar masalah dapat
memperhatikan factor-faktor di bawah ini:
1. Faktor di luar FKTP
2. Faktor organiasi dan manajemen
3. Faktor lingkungan kerja
4. Faktor tim
5. Faktor petugas
6. Faktor pasien
7. Faktor komunikasi
8. Faktor ketersediaan sumberdaya
9. Faktor lain
IV. SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT
PELAPOR
KEPALA FKTP
20.CONTOH RCA
ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
Analisis terhadap KTD:………………….
Tim RCA:
Ketua
Anggota
Diskripsi singkat kejadian:
Faktor yang menjadi pencetus (trigger):
Kronologi kejadian:
Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:
Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)
Rencana solusi:
Implementasi dan Tindaklanjut:
Pelaporan:
21. CONTOH FMEA
FMEA
Unit kerja:
Tim FMEA:
Peran masing-masing ketua dan anggota
Jadual kegiatan tim:
Alur proses yang sekarang:
Identifikasi Failure modes:
Contoh: pelayananobat di Puskesmas
No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis inter aksi obat
Dst
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat
Matriks FMEA:
N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikator

o modes ab (occurre (severit (detecta (OxSxD) untuk
nce) y) bility) validasi
Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:
Alur proses yang baru:
Pelaksanaan:
Monitoring, validasi (bias dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,

Dan pelaporan
IDENTIFIKASI FAILURE MODES

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas
No Tahapan kegiatan pada alur proses Failure modes

1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Dst
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat
22. CONTOH TABEL IDENTIFIKASI RISIKO SESUAI PERMENKES NO 25 TH 2019

TABEL IDENTIFIKASI RISIKO
PEMILIK RISIKO :
KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO :
PERIODE :
Tujuan Kode Pernyataan UC/ Dampa k

No Kegiatan Sebab
Kegiatan Risiko Risiko C
1 2 3 4 5 6 7 8
…….., dd/mm/yyyy
Pemilik Risiko Koordinator Manajemen
Risiko
…………………………….. ………………………
NIP NIP
Petunjuk Pengisian :
1. Kolom (1) diisi dengan nomor urut
2. Kolom (2) diisi dengan nama kegiatan utama
3. Kolom (3) diisi dengan tujuan kegiatan
4. Kolom (4) diisi dengan kode/nomor risiko
5. Kolom (5) diisi dengan pernyataan risiko potensial, yang diidentifikasi dan
berdampak terhadap pencapaian tujuan
6. Kolom (6) diisi dengan penyebab/pemicu terjadinya risiko tersebut
7. Kolom (7) diisi kategori penyebab, apakah uncotrollable (UC) atau
controllable © bagi unit kerja
8. Kolom (8) diisi dengan uraian dampak, jika risiko kolom (5) terjadi
23. Contoh tabel
Analisis Risiko
TABEL ANALISIS RISIKO
Pemilik Risiko
Koordinator Manajemen
Risiko
Pengendalian Yang Ada
Kode Pernyataan Desain Efektifi

No. Kegiatan Tujuan Risiko Risiko Sebab UC/C Dampak
Uraian
T K
A T E E
1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 1
2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
………..,d
mm/yyyy
Pemilik Risiko
………………………………….
NIP
NIP
mengurangi risiko.
14. Kolom (14) diisii tanda tickmark (V), jika kegiatan
Petunjuk pengisian pengendalian yang ada telah efektif mengurangi risiko.
: 15. Kolom (15) diisi dengan tingkat probabilitas (P),
yaitu tingkat kemungkinan terjadinya risiko.
1. Kolom (1) diisi
Tingkat kemungkinan terjadinya risiko dapat
dengan nomor urut
diperoleh dari pengalaman sebelumnya atau
2. Kolom (2) diisi
dengan nama kegiatan hasil diskusi (FGD)
utama . 16. Kolom (16) diisi dengan tingkat dampak
3. Kolom (3) diisi tujuan (D), yaitu tingkat besaran dampak jika
kegiatan risiko terjasi. Tingkat dampak risiko dapat
4. Kolom (4) diisi diperoleh dari pengalaman sebelumnya
dengan kode/nomor atau hasil diskusi (FGD)
risiko 17. Kolom (17) diisi dengan tingkat risiko (TR), yaitu
5. Kolom (5) diisi dengan perkalian antara probabilitas dan dampak.
pernyataan risiko 18. Kolom (18) diisi dengan peringkat risiko, apakah sangat
potensial yang rendah, rendah, sedang, tinggi, atau sangat tinggi.
diidentifikasi dapat
19. Kolom (19) diisi dengan siapa yang bertanggung jawab
berdampak terhadap
atas risiko (pemilik risiko).
pencapaian tujuan.
6. Kolom (6) diisi dengan
penyebab/pemicu
terjadinya risiko
tersebut.
7. Kolom (7) diisi
kategori penyebab
apakah Uncontrollable
(UC) atau Controllable
(C) bagi unit kerja
8. Kolom (8) diisi
dengan uraian dampak
jika risiko kolom (5)
terjadi.
9. Kolom (9) diisi
uraian/nama kegiatan
pengendalian yang
sudah ada (termasuk
juga compensating
control, jika ada).
10. Kolom (10) diisi
tanda tickmark (V),
jika ada kegiatan
pengendalian
tersebut dalam
kolom (9).
tanda tickmark (V),
jika tidak ada
kegiatan
pengendalian.
tanda tickmark (V),
jika kegiatan
pengendalian yang
ada tidak efektif
mengurangi risiko.
Pemilik Risiko :
13. Kolom (13) diisii
tanda tickmark (V), Koordinator Manajemen Risiko: Periode :
jika kegiatan
pengendalian yang
ada kurang efektif
TABEL ANALISIS RISIKO
Pengendalian Yang Ada

Kode Desain Efektifitas
No Pernyataan Risiko P
Risiko Uraian
A T TE KE E
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
………..,d
mm/yyyy
Pemilik Risiko
……………………………………………….
NIP
Petunjuk pengisian :
Kolom (2) dan (3) diisi berdasarkan hasil identifikasi risiko sebagaimana tercantum pada formulir identifikasi risiko kolom
(4) dan (5)
1. Kolom (1) diisi dengan nomor urut
2. Kolom (2) diisi dengan kode/nomor risiko
3. Kolom (3) diisi dengan pernyataan risiko yang diidentifikasi dapat berdampak terhadap pencapaian tujuan
4. Kolom (4) diisi uraian/nama kegiatan pengendalian yang sudah ada
5. Kolom (5) diisi tanda tick mark (v) jika ada kegiatan pengendalian tersebut
6. Kolom (6) diisi tanda tick mark (v) jika tidak ada kegiatan pengendalian tersebut
7. Kolom (7) diisi tanda tick mark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi risiko
8. Kolom (8) diisi tanda diisi tanda tick mark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada kurang efektif
9. Kolom (9) diisi tanda diisi tanda tick mark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada telah efektif
10. Kolom (10) diisi dengan tingkat probabilitas (P)
11. Kolom (11) diisi dengan tingkat dampak (D)
12. Kolom (12) diisi dengan tingkat risiko (TR)
13. Kolom (13) diisi dengan prioritas risiko (PR)
Kolom (14) diisi dengan pemilik risiko
No 24. CONTOH TABEL ANALISIS KECUKUPAN PENGENDALIAN
TABEL ANALISIS KECUKUPAN PENGENDALIAN YANG ADA DAN RENCANA KEGIATAN
PENGENDALIAN
Pemilik Risiko :
Koordinator Manajemen Risiko :
Periode :
Pengendalian Yang Ada Rencana Pengendalian
Kode Desain Efektifitas Peringkat Pemilik PJ
No Pernyataan Risiko
Risiko Uraian Risiko Uraian Jadwal Risiko TL
A T T KE
E E
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
0 0 0 0 0 0 0 00 0 0
0 0 0 0 0 0 0 00 0 0
0 0 0 0 0 0 0 00 0 0
0 0 0 0 0 0 0 00 0 0
0 0 0 0 0 0 0 00 0 0
………..,dd/mm/yyyy
Risiko
…………………………………. ………………………………………
NIP NIP
Petunjuk Pengisian:
Kolom (1) s.d. (10) diambil dari hasil penilaian risiko. Kegiatan dan
risiko yang akan ditangani merupakan kegiatan yang risikonya tinggi
terhadap pencapaian tujuan organisasi, sehingga diprioritaskan untuk
ditangani/dikelola risikonya.
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi kode risiko.
3. Kolom (3) diisi pernyataan risiko
4. Kolom (4) diisi kegiatan pengendalian yang sudah ada (termasuk juga compensating control, jika ada).
5. Kolom (5) diisi tickmark (V), jika ada kegiatan pengendalian tersebut dalam kolom (6).
6. Kolom (6) diisi tickmark (V), jika tidak ada kegiatan pengendalian.
7. Kolom (7) diisii tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi risiko.
8. Kolom (8) diisii tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada kurang efektif mengurangi risiko.
9. Kolom (9) diisii tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada telah efektif mengurangi risiko.
10. Kolom (10) diisi level risiko.
11. Kolom (11) diisi dengan rencana pengendalian risiko/pengembangan infrastruktur pengendalian (kebijakan/SOP/aturan lainnya).
12. Kolom (12) diisi dengan jadwal waktu pengembangan infrastruktur pengendalian (kebijakan/SOP/aturan lainnya).
13. Kolom (13) diisi dengan pemilik risiko.
14. Kolom (14) diisi penanggung jawab tindak lanjut pengembangan infrastruktur pengendalian.
24. CONTOH TABEL LAPORAN PEMANTAUAN
TABEL LAPORAN PEMANTAUAN …………………
Pemilik Risiko :
Koordinator Manajemen Risiko
: Periode
:
Penanganan Risiko Status Risiko
Prioritas Risiko
Aksi/Pengendalian Output Target Realisasi Waktu Implementasi Penanggung Jawab Tren Level Risiko
25. CONTOH TABEL RENCANA PENGENDALIAN RISIKO
RENCANA PENANGANAN/PEGENDALIAN RISIKO
Kegiatan : Pengelolaan SDM

Tujuan Kegiatan : Pengelolaan SDM yang efektif, efisien dan taat aturan; Kepuasan Pegawai di atas 80 % (delapan
puluh persen)
Rencana Pengendalian Penangg

ungjawa
Risiko Alternatif Pengendalian Efektif/ Pengendalia n
b/Pemil
No (Priorita Penanganan Yang Sudah Ada Kurang Yang Harus
Kegiatan Waktu Jenis ik
s) Risiko Efektif Ada
Risiko
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Alternat if Detekti f
Penanganan Risiko (D)/Pre
berupa ventif
menghilangkan (P)/
penyebab Korekti
f (K)
Data Sinkronisasi data Sinkronisasi data Sinkronisasi

kepegaw antar sub bagian antar sub bagian data antar sub Kepala
aian tidak Kurang bagian Setiap
1 P Bagian
Efektif Bulan
akurat SDM
Batasan pemberian Batasan pemberian Batasan

informasi oleh sub bag informasi oleh sub pemberian Setiap Kepala
Kurang
informasi Perminta an P Bagian
bag Efektif
SDM
Rencana Pengendalian Penangg
ungjawa
Risiko Alternatif Pengendalian Efektif/ Pengendalia n
b/Pemil
No (Priorita Penanganan Yang Sudah Ada Kurang Yang Harus
Kegiatan Waktu Jenis ik
s) Risiko Efektif Ada
Risiko
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
oleh sub bag
Tertentu
Pengadaa Kepala
SIMRS yang SIMRS yang
n1 P Bagian
terintegrasi terintegrasi
Tahun SDM
Update dan Update dan
Verifikasi data Verifikasi data Kepala
Setiap
Kepegawaian Kepegawaian P Bagian
Minggu
SDM
Kolom (2) diisi dengan Risiko Prioritas, yaitu tinggi dan sangat tinggi
kolom (3) diisi dengan alternatif pengendalian risiko (menghindar, mengurangi probabilitas, mengurangi dampak, transfer
risiko) kolom (4) diisi dengan Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
kolom (5) diisi dengan jelas (diisi efektif atau
tidak) kolom (6) jelas
kolom (7, 8,9) diisi jelas
kolom (10) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang akan ditangani
26. CONTOH TABEL PEMANTAUAN PENGENDALIAN RISIKO
PEMANTAUAN PENGENDALIAN RISIKO
Kegiatan : Pengelolaan SDM

Tujuan Kegiatan : Pengelolaan SDM yang efektif, efisien dan taat aturan; Kepuasan Pegawai di atas 80 % (delapan
puluh persen)
Waktu Penang
Penanganan Pemantauan gungja
Risiko
N wab/
(Priorit Usulan Perbaikan
o Pemant
as)
auan
Renca Realis
Rencana Realisasi Yang Belum Tertangani na asi
1 2 3 4 5 6 7 8 10
Data Sinkronisasi Sinkronisasi data
kepega data antar antar sub bagian
waian subbagian dapat dilaksanakan
tidak setiap bulan
akurat
Batasan Semua informasi

pemberian data kepegawaian
informasi kepada pihak
oleh (internal dan
subbagian eksternal)
disampaikan dari
Subag tertentu
Waktu Penang
Penanganan Pemantauan gungja
N Risiko
wab/
o (Priorit Usulan Perbaikan
Pemant
as)
auan
Renca Realis
Rencana Realisasi Yang Belum Tertangani na asi
1 2 3 4 5 6 7 8 10
SIMRS yang SIMRS sudah Updating data di SIMRS tidak Menyusun SOP dan
terintegrasi dan terbangun dan terlaksana dengan baik sehubungan Pelatihan petugas
perbaharui dilakukan dengan belum adanya SOP dan untuk updating data Setiap Setiap
Petugas yang kepegawaian bulan bulan
data base
melaksanakan belum kompeten
Kolom (2) diisi dengan Risiko Prioritas, yaitu tinggi dan sangat tinggi
kolom (3) diisi dengan alternatif pengendalian risiko (menghindar, mengurangi probabilitas, mengurangi dampak, transfer
risiko) kolom (4) diisi dengan Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
kolom (5) diisi dengan jelas (diisi efektif atau
tidak) kolom (6) jelas
kolom (7, 8,9) diisi jelas
kolom (10) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang akan ditangani
LAPORAN PROFIL RISIKO
NAMA
PUSKESMAS
:
AKAR MASALAH
N KATAGORI PERNYATAAN DAMPAK PROBABILITAS CONTROLLABIL SCORIN G RANKIN
(PENYEBAB UTAMA
O RISIKO RISIKO (D) (P) ITY (C) G
RISIKO)
1 2 3 4 5 6 7 8= 9
(5X6X7)
………..,dd/mm/yyyy
Risiko
…………………………………. ………………………………………
NIP NIP
Keterangan;
Kolom (2 ) diisi oleh katagori risiko (Strategis, operasional, kebijakan, keuangan, kepatuhan, kecurangan (fraud) dan legal Kolom (3)
diisi pernyataan risiko yang menggambarkan peristiwa atau kejadian yang menggambarkan tidak tercpainnaya program/kegiatan
Kolom (4) diisi oleh akar masalah atau penyebab terjadinya risiko Kolom (5)
Skor dampak (1-5), tergantung tingkatan dampak
Kolom (6) Skor probabilitas (1-5), tergantung tingkatan kemungkinan (P) Kolom (7)
Skor controllability (1-4), yaitu:
1 ; easy = mudah untuk dikontrol
2; Moderate easy = agak mudah dikontrol 3; Moderate
difficult = agak sulit dikontrol 4; Difficult = sulit untuk
dikontrol

SK Kadinkes Pedoman Tata Naskah Blud Puskesmas 1042021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Kadinkes Pedoman Tata Naskah Blud Puskesmas 1042021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5587 sebagaimana telah

diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang

Nomor 9 Tahun 2015(Lembaran Negara Republik Indonesia

tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5679 );

6. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang

Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun

2016 tentang Perangkat Daerah;

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009

tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015

tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2016

tentang Akreditasi Puskesmas, BLUD Puskesmas Pratama,

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

12. Peraturan Bupati Jombang Nomor 69 Tahun 2018 tentang

KEPALA DINAS KESEHATAN

Lampiran I : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jombang

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSAT

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2014

Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5587 sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-

Undang Nomor 9 Tahun 2015(Lembaran Negara Republik Indonesia

tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

6. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang

Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang

8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009

tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Daerah;

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015

tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2016

tentang Akreditasi Puskesmas, BLUD Puskesmas Pratama, Dokter

Praktik Perseorangan dan Dokter Gigi Praktik Perseorangan;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

12. Peraturan Bupati Jombang Nomor 62 Tahun 2020 tentang Kedudukan,

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

A. NASKAH DINAS PRODUK HUKUM BERUPA SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

2. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :

C. RENCANA STRATEGIS (RENSTRA) BLUD PUSKESMAS

D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP)

Bab II. Analisis Situasi

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

4) Pedoman dan Panduan diberi nomor halaman pada bagian kanan

F. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN

atas sebelum sistematika penulisan, seperti pada contoh :

JUDUL KERANGKA ACUAN

a) Penulisan kerangka acuan yang harus tetap didalam tabel/kotak

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

d) Syarat penyusunan SOP:

2) Evaluasi isi SOP

I. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN BLUD PUSKESMAS