PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGASEM I
Jl. Raya Perasi Pertima - Karangasem

Telp. (0363) 22456

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGASEM I

KECAMATAN KARANGASEM KABUPATEN KARANGASEM
NO : 02 / TAHUN 2013
TENTANG :
PENDELEGASIAN TUGAS KEPALA PUSKESMAS KARANGASEM I
KEPADA STAF PUSKESMAS KARANGASEM I
Menimbang

a. Bahwa Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas

Kesehatan Kabupaten yang bertanggung jawab
terhadap pelayanan kesehatan diwilayah kerjanya.
b. Puskesmas berfungsi sebagai pusat penggerak
pembangunan
berwawasan
kesehatan,
pusat
pemberdayaan keluarga dan masyarakat serta
pelayanan kesehatan strata pertama
c. Diperlukan pembagian dan pendelegasian tugas dari
Kepala Puskesmas kepada staf Puskesmas agar
Puskesmas dapat menjalankan fungsi dan perannya
didalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan

Mengingat

a. Undang-Undang RI Nomor 23 tahun 1992 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 nomor
100, Tambahan Lembaran Negara 1995)
b. Undang-Undang RI Nomor 22 tahun 1999 tentang
Pemerintahan Daerah
c. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993, tentang Standar
Pelayanan Medis
d. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 128/Menkes/SK/II/2004, tentang Kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat
e. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008, tentang Standar
Pelayanan Minimal

Menetapkan

Pertama

Memberikan pendelegasian tugas kepada masing-masing

petugas sesuai dengan latar belakang pendidikan dan
keahliannya

Kedua

Masing-masing petugas mempunyai fungsi dan tugas sebagai

berikut :
a. Merumuskan rencana kegiatan teknis operasional
b. Mempersiapkan petunjuk pelaksanaan program
masing-masing
c. Mengkoordinasikan pembinaan teknis operasional
d. Memberikan saran dan pertimbangan teknis kepada
atasan
e. Mengevaluasi dan merumuskan laporan kegiatan
f. Melaksanakan tugas-tugas lain yang dibebankan oleh

MEMUTUSKAN

atasan
g. Melaporkan pelaksanaan tugas
Ketiga

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan
diadakan perbaikan seperlunya.

Perasi, 2 Januari 2013

Kepala Puskesmas Karangasem I

drg. Ni Luh Sri Panca Parwita Sari

NIP. 19701009 200501 2 013

Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem
2. Yang bersangkutan
3. Pertinggal

Lampiran

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGASEM I

NOMOR
: 02 TAHUN 2013
TANGGAL
: 2 JANUARI 2013

PENDELEGASIAN TUGAS KEPALA PUSKESMAS KARANGASEM I KEPADA

STAF KARANGASEM I
NO

NAMA STAF

PEMEGANG PROGRAM

PELAYANAN
1
2
3
4
5

Tata Usaha Kepegawaian

Bendahara
dr. I Made Suwardika
drg. Wayan Juni Puspawati
dr. Nym Pringgadewi Astuti

I Nengah Sudastra
Gusti Made Kelab
Penanggung jawab pelayanan Poli Umum
Penanggung jawab pelayanan Poli Gigi
Penanggung jawab pelayanan Poli UGD &
KIA
Koordinator Perawat /Bidan Poli Umum
Koordinator Perawat /Bidan Poli UGD
Koordinator Perawat /Bidan Poli KIA
Koordinator Perawat Poli KB
Koordinator Apotik
Koordinator Perawat Poli Gigi
Koordinator Laboratorium
Kordinator Loket
Inventaris Barang
Kordinator SIK
Kasir

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

I Made Meiyasa, S.Kep Ners

Dewa Ayu Mery Dhyantini
Ni Putu Juliantini
Ni Gusti Made Arini
Luh Made Wesi Ciptaning
Ni Komang Eka Susanti
Muhamad Wahyudi
Ida Bagus Made Sarjana
I Gede Eka Sutrisno
I Made Meiyasa, S.Kep Ners
I Made Widiantara
PROGRAM 6 Basic

1
2
3
4

Ni Putu Juliantini
I Made Meiyasa, S.Kep Ners
I Gusti Putu Aryawangsa
Ida Ayu Pidada Agung

Koordinator Program KIA

Koordinator Program Promosi Kesehatan
Koordinator Program Gizi
Koordinator Program P2M

Awidyawati, SKM
Ni Ketut Nani Darsani

Koordinator Program Kesehatan

Lingkungan

PROGRAM / UPAYA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

KESEHATAN TAMBAHAN
Ni Komang Eka Susanti
Ni Made Sri Arie Kosasih
Ni Made Setiawati
Gusti Agung Ayu Trisnawati
I Komang Suparta
I Wayan Gunaksa
Nuki Larasati
Ni Kadek Suryawati Agustin
Dewa Ayu Mery Dhyantini
Ni Kadek Suryawati Agustin
I Made Meiyasa, S.Kep Ners
Ni Gusti Made Arini
Ni Putu Ari Purbayanti
Dewa Ayu Mery Dhyantini

Upaya Kesehatan Sekolah /UKS

Upaya Kesehatan Mata, Indera
Upaya Kesehatan Lansia
Upaya Kesehatan Gigi Sekolah /UKGS
Program Pemberantasan Demam Berdarah
Program Pemberantasan Malaria
Puskesmas Keliling
Upaya Kesehatan Jiwa
Program Pemberantasan TB
Upaya Kesehatan Kerja
Program ISPA
Program TOGA
Program Imunisasi
Program Kecacingan

15

Ida Ayu Pidada Agung

Survailens

16

Awidyawati, SKM
Ni Putu Juliantini

Upaya Kesehatan Remaja

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGASEM I
Jl. Raya Perasi Pertima - Karangasem

Telp. (0363) 22456

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGASEM I

KECAMATAN KARANGASEM KABUPATEN KARANGASEM
NO : 03 / TAHUN 2013
TENTANG :
PEMBAGIAN DAERAH BINAAN DESA/DUSUN
KEPADA STAF PUSKESMAS KARANGASEM I
Bahwa

Menimbang

a. Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas

Kesehatan Kabupaten yang bertanggung jawab
terhadap pelayanan kesehatan diwilayah kerjanya.
b. Puskesmas berfungsi sebagai pusat penggerak
pembangunan
berwawasan
kesehatan,
pusat
pemberdayaan keluarga dan masyarakat serta
pelayanan kesehatan strata pertama
c. Puskesmas Karangasem I memiliki wilayah kerja
meliputi 5 desa/kelurahan dan 63 dusun / lingkungan
d. Diperlukan pembagian tugas daerah binaan ditingkat
desa / dusun kepada staf Puskesmas agar Puskesmas
dapat menjalankan fungsi dan perannya didalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan

Mengingat

a. Undang-Undang RI Nomor 23 tahun 1992 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 nomor
100, Tambahan Lembaran Negara 1995)
b. Undang-Undang RI Nomor 22 tahun 1999 tentang
Pemerintahan Daerah
c. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993, tentang Standar
Pelayanan Medis
d. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 128/Menkes/SK/II/2004, tentang Kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat
e. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008, tentang Standar
Pelayanan Minimal
MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama

Memberikan pembagian tugas daerah binaan desa / dusun

kepada masing-masing staf.

Kedua

Masing-masing petugas agar melaksanakan tugas dan fungsi

pembinaan, pelayanan dan pengembangan kesehatan
diwilayah daerah binaannya secara periodic

Ketiga

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan

diadakan perbaikan seperlunya.

Perasi, 5 Januari 2013

Kepala Puskesmas Karangasem I

drg. Ni Luh Sri Panca Parwita Sari

NIP. 19701009 200501 2 013

Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem
2. Yang bersangkutan
3. Pertinggal

Lampiran

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGASEM I

NOMOR
: 02 TAHUN 2013
TANGGAL
: 2 JANUARI 2013

PEMBAGIAN DAERAH BINAAN DESA / DUSUN

KEPADA STAF PUSKESMAS KARANGASEM I
DESA / DUSUN
1. KARANGASEM
Penaban
Batan Nyuh Kaler
Batan Nyuh Kelod
Dukuh Bukit Ngandang
Gelumpang
Pangi
Belong
Pendem
Susuan
Juuk Manis
Kodok Darsana
Batanha I
Batanha II
Dangin Sema I
Ujung Desa Bali
Ujung Desa Muslim
Pebukit
Segara Katon
Karanglangko
Bangras
Karang Tohpati
Ampel
Tampuagan
Dangin Sema II
Taman II
Taman I
Celuk Negara
Pekandelan
Tampuagan I
Tampuagan II

2. SUBAGAN
Galiran Kaler
Galiran Kelod
Subagan Desa
Subagan Tengah
Subagan Genteng
Subagan Gede
Telaga Mas
Karangsokong
Jari Kaler
Jasri Kelod

PEMEGANG DARBIN
Km. Kartini Rahayu
Km. Kartini Rahayu
Km. Kartini Rahayu
Km. Kartini Rahayu
Km. Kartini Rahayu
Km. Kartini Rahayu
Km. Kartini Rahayu
Ida Ayu Munny Hafsari
Km. Kartini Rahayu
Km. Kartini Rahayu
Ida Ayu Munny Hafsari
Ida Ayu Munny Hafsari
Ida Ayu Munny Hafsari
Ida Ayu Munny Hafsari
Putu Novita Lestari
Putu Novita Lestari
Putu Novita Lestari
Putu Novita Lestari
Putu Novita Lestari
Putu Novita Lestari
Putu Novita Lestari
Ida Ayu Munny Hafsari
Putu Novita Lestari
Ida Ayu Munny Hafsari
Ida Ayu Munny Hafsari
Ida Ayu Munny Hafsari
Putu Novita Lestari
Ida Ayu Munny Hafsari
Putu Novita Lestari
Putu Novita Lestari

I Gusti Ayu Nyoman Sumiati

I Gusti Ayu Nyoman Sumiati
Ketut Supartini
Ketut Supartini
Ni Made Radi Artini
Ketut Supartini

BTN Taman Asri

Werdi Arsa
BTN Wahyu Subagan Permai
3. PADANGKERTA
Dausa
Temega Sukra
Temega Pekarangan
Peladung Tengah
Peladung Celagi
Peladung Buda Paing
Padangkerta Kaler
Padangkerta Tengah
Padangkerta Kelod
Kertasari
4. PERTIMA
Asak Kawan
Asak Kangin
Timbrah Manak Yeh
Timbrah Lambuan
Timbrah Desa
Timbrah
Perasi Kaler
Perasi Kelod
Perasi Tengah
5. BUGBUG
Bugbug Kaler
Bugbug Kaleran
Bugbug Tengah
Bugbug Tengahan
Bugbug Kelod
Bugbug Kelodan
Samuh

I Gusti Ayu Nyoman Sumiati

I Gusti Ayu Nyoman Sumiati
Ketut Supartini

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGASEM I
Jl. Raya Perasi Pertima - Karangasem

Telp. (0363) 22456

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGASEM I

KECAMATAN KARANGASEM KABUPATEN KARANGASEM
NO : 01 / TAHUN 2012
TENTANG :
PEMBAGIAN DAERAH BINAAN DESA/DUSUN
KEPADA STAF PUSKESMAS KARANGASEM I
Bahwa

Menimbang

e. Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas

Kesehatan Kabupaten yang bertanggung jawab
terhadap pelayanan kesehatan diwilayah kerjanya.
f. Puskesmas berfungsi sebagai pusat penggerak
pembangunan
berwawasan
kesehatan,
pusat
pemberdayaan keluarga dan masyarakat serta
pelayanan kesehatan strata pertama
g. Puskesmas Karangasem I memiliki wilayah kerja
meliputi 5 desa/kelurahan dan 63 dusun / lingkungan
h. Diperlukan pembagian tugas daerah binaan ditingkat
desa / dusun kepada staf Puskesmas agar Puskesmas
dapat menjalankan fungsi dan perannya didalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan

Mengingat

f. Undang-Undang RI Nomor 23 tahun 1992 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 nomor
100, Tambahan Lembaran Negara 1995)
g. Undang-Undang RI Nomor 22 tahun 1999 tentang
Pemerintahan Daerah
h. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993, tentang Standar
Pelayanan Medis
i. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 128/Menkes/SK/II/2004, tentang Kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat
j. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008, tentang Standar
Pelayanan Minimal
MEMUTUSKAN

Menetapkan

Pertama

Memberikan pembagian tugas daerah binaan desa / dusun

kepada masing-masing staf.

Kedua

Masing-masing petugas agar melaksanakan tugas dan fungsi

pembinaan, pelayanan dan pengembangan kesehatan
diwilayah daerah binaannya secara periodic

Ketiga

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan

diadakan perbaikan seperlunya.

Perasi, 2 Januari 2012

Kepala Puskesmas Karangasem I

drg. Ni Luh Sri Panca Parwita Sari

NIP. 19701009 200501 2 013

Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem
2. Yang bersangkutan
3. Pertinggal

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGASEM I
Jl. Raya Perasi Pertima - Karangasem

Telp. (0363) 22456

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGASEM I

KECAMATAN KARANGASEM KABUPATEN KARANGASEM
NO : 05 / TAHUN 2012
TENTANG :
PEMBENTUKAN TIM MANAJEMEN
Bahwa

Menimbang

a. Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas

Kesehatan Kabupaten yang bertanggung jawab
terhadap pelayanan kesehatan diwilayah kerjanya.
b. Puskesmas berfungsi sebagai pusat penggerak
pembangunan
berwawasan
kesehatan,
pusat
pemberdayaan keluarga dan masyarakat serta
pelayanan kesehatan strata pertama
c. Puskesmas dalam penyelenggaraannya berpedoman
pada Sistem Manajemen Puskesmas
d. Sistem Manajemen Puskesmas terdiri dari P1
Perencanaan Mikro (micro planning) berupa
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
e. P2 Penggerakan Pelaksanaan melalui mekanisme
Mini Lokakarya baik ditingkat Puskesmas maupun
lintas sektoral
f. P3 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian melalui
mekanisme Penilaian Kinerja Puskesmas

Mengingat

a. Undang-Undang RI Nomor 23 tahun 1992 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 nomor
100, Tambahan Lembaran Negara 1995)
b. Undang-Undang RI Nomor 22 tahun 1999 tentang
Pemerintahan Daerah
c. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993, tentang Standar
Pelayanan Medis
d. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 128/Menkes/SK/II/2004, tentang Kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat
e. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 828/Menkes/SK/IX/2008, tentang Standar
Pelayanan Minimal

Menetapkan

Pertama

Membentuk Tim Manajemen Puskesmas

Kedua

Tim Manajemen Puskesmas bertugas dan berfungsi untuk

membantu Kepala Puskesmas dalam penyelenggaraan fungsi
Manajemen Puskesmas

MEMUTUSKAN

Ketiga

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan
diadakan perbaikan seperlunya.

Perasi, 2 Januari 2014

Kepala Puskesmas Karangasem I

drg. Ni Luh Sri Panca Parwita Sari

NIP. 19701009 200501 2 013

Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem, sebagai laporan
2. Yang bersangkutan
3. Pertinggal

Lampiran

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGASEM I

NOMOR
: 05 TAHUN 2014
TANGGAL
: 2 JANUARI 2013
SUSUNAN TIM MANAJEMEN
PUSKESMAS KARANGASEM I
TAHUN 2014

1. Penanggungjawab

: Kepala Puskesmas Karangasem I

2. Ketua

: dr. I Made Suwardika

3. Wakil Ketua

: drg. I Made Mertha Windu

4. Bendahara

: Ners. Komang Parmasita Wirasadi, S.Kep

5. Sekretaris

a. Luh Eta Sukmayanti

b. Ni Made Sri Arie Kosasih
6. Anggota - Anggota

a. drg. Wayan Juni Puspawati

b. Ni Putu Juliantini, SST
c. I Made Meiyasa, S.Kep Ners
d. I Gusti Putu Aryawangsa
e. Ni Ketut Nani Darsani
f. Ida Ayu Agung Pidada Awidyawati, SKM