PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS TAMBAKREJO
Jl. Garuda No.03 Tambakrejo Jombang (Kode Pos : 61461)
Telp. (0321) 876208 – Email :puskesmastambakrejo@gmail.com
Website : www.dinkes.jombangkab.go.id/puskesmas-tambakrejo

KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS TAMBAKREJO

NOMOR : 188.4 /03.2/ 415.17.4/ 2021
TENTANG
PENETAPAN TIM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)
DI BLUD PUSKESMAS TAMBAKREJO

KEPALA BLUD PUSKESMAS TAMBAKREJO

Menimbang : a. bahwa sebagai upaya untuk melakukan penilaian hasil

kerja/prestasi puskesmas serta instumen mawas diri di
Puskesmas Tambakrejo perlu adanya penilaian kinerja di
BLUD Puskesmas Tambakrejo;
b. bahwa sehubungan dengan pernyataan butir diatas, maka
dipandang perlu untuk membentuk Tim Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP) di BLUD Puskesmas Tambakrejo;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan butir b tersebut
diatas, maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala
BLUD Puskesmas Tambakrejo tentang Penetapan Tim
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) di BLUD Puskesmas
Tambakrejo;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 1999

tentang Pokok-pokok Kepegawaian;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Permenkes RI no.44 tahun 2016 tentang pedoman
managemen puskesmas;
4. Permenkes RI no. 4 tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan mutu pelayanan dasar pada SPM bidang
kesehatan;
5. Permenkes RI no.43 tahun 2019 tentang Puskesmas;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.83
Tahun 2019 tentang Regristasi Tenaga Kesehatan;
7. Peraturan Bupati Jombang Nomor 62 Tahun 2020 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas Pokok dan Fungsi
serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang;
8. Perbup Jombang no 69 tahun 2018 tentang pedoman tata
naskah dinas di lingkungan pemerintah kab jombang;
9. Perbup no. 60 tahun 2019 tentang pola tata kelola BLUD
Puskesmas;
10. Keputusan Kadinkes Kab Jombang No.
188.4/030/415.17/2021 tahun 2021 tentang Struktur
Organisasi Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat di Kab.Jombang.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Penetapan Tim Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) Di BLUD
Puskesmas Tambakrejo.
KEDUA : Susunan Tim Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) BLUD
Puskesmas Tambakrejo adalah sebagaimana lampiran
surat keputusan ini.
KETIGA : Tugas dan tanggung jawab dari Tim Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP) yaitu sebagaimana lampiran surat
keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 04 Januari 2021

KEPALA BLUD PUSKESMAS TAMBAKREJO,

dr. NOER HAJATI, MM
Pembina Tk.I
NIP. 196604112002122005
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA BLUD
PUSKESMAS TAMBAKREJO
NOMOR : 188.4/ 03.2 / 415.17.4/2021
TENTANG : TIM PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS (PKP)

SUSUNAN
PENETAPAN TIM PENILAIAN KINER PUSKESMAS
BLUD PUSKESMAS TAMBAKREJO

N TANGGUNG
NAMA / NIP URAIAN TUGAS
O JAWAB
1 Koordinator Nunik Susmiati Faricha, Amd.Keb Bertanggung jawab
NIP. 198908232009012002 atas
Pangkat/Gol: Penata Muda Tk I/ berlangsungnya
IIIb Penilaian Kinerja
Puskesmas di
BLUD Puskesmas
Tambarejo

2 Sekretaris Fitri Udamayanti, Amd.Keb Bertanggung jawab

NIP. 198407162017042006 atas pencatatan
Pangkat/Gol: Pengatur / IIc dan pelapor-an
proses Penilaian
Kinerja Puskesmas
di BLUD
Puskesmas
Tambarejo

3 Anggota 1. Muawidah, STr.Keb Bertanggung jawab

NIP. 197705272007012011 atas terlaksananya
Pangkat/Gol: Penata Muda / kegiatan Penilaian
IIIa Kinerja Puskesmas
2. Ririn Dwi Agustini
NIP. 19740807200602019
Pangkat/Gol : Penata Muda
TK I/III b
3. Niniek Dwi Setyorini
NIP.197007051992032009
Pangkat/Gol: Pembina / IV a
4. Lilik Charistyatutik
NIP. 197411102007012019
Pangkat/Gol: Penata Muda
/IIIa
 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB TIM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
DI BLUD PUSKESMAS TAMBAKREJO

1. Melakukan pra penilaian kinerja puskesmas yaitu memantau hasil

kegiatan secara periodic bulanan/ periodik dan konsultasi ke Kabupaten,
dalam rangka mencapai target cakupan atau mutu hasil kegiatan
puskesmas pada akhir tahun.
2. Melakukan penilaian kinerja puskesmas, dengan langkah-langkah sebagai
berikut :
a. Pengumpulan data dan pengolahan data hasil kegiatan (dari data
bulanan/ triwulan).
b. Konsultasi pembinaan dan bimbingan dari dinas kesehatan kabupaten
serta memberikan laporan perhitungan kinerja puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten dan membahasnya dengan verifikasi data dan
perhitungannya.
c. Menerima umpan balik nilai akhir kinerja puskesmas, berikut
penjelasan dalam perbaikan perhitungan bilamana terjadi kesalahan.
d. Menyajikan hasil akhir hasil perhitungan cakupan dan mutu kegiatan
dalam bentuk grafik ataupun cara penampilan lainnya.
3. Melakukan pasca penilaian kinerja puskesmas, langkah-langkahnya yaitu;
a. Menganalisis masalah dan kendala, merumuskan pemecahan masalah,
rencana perbaikan sekaligus rencana usulan kegiatan tahun yang akan
datang.
b. Menerima informasi dari Kabupaten tentang rencana anggaran yang
mungkin akan diterima masing – masing puskesmas dengan membahas
rancangan kegiatan, besarnya target, besarnya biaya dan kebutuhan
sumber daya lain yang diperlukan dan jadwal kegiatan bersama dinas
kesehatan.
c. Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) bersama tim perencana
puskesmas untuk tahun berjalan.
d. Membahas rencana kegiatan yang melibatkan usul lintas sector terkait,
untuk keterpaduan.
e. Mendeminisakan informasi sekaligus membagi tugas dan tanggung
jawab untuk kegiatan tahun yang akan dilaksanakan, dalam forum
pertemuan lokakarya tahunan Puskesmas.
f. Menyelenggarakan pertemuan dengan lintas sector terkait di kecamatan
 untuk mendesiminasikan rencana kegiatan-kegiatan puskesmas yang
ada kaitannya dengan lintas sektoral ditingkat kecamatan.
g. Mempersiapkan seluruh pelayanan puskesmas untuk melaksanakan
kegiatan- kegiatan.

KEPALA BLUD PUSKESMAS TAMBAKREJO,

dr. NOER HAJATI, MM

Pembina TK I
NIP. 196604112002122005