TATA NASKAH

PENYUSUNAN DOKUMEN
DALAM PENYELENGGARAAN
PUSKESMAS
TIM PEMBINA CLUSTER BINAAN (TPCB)
DINKES DAN KB KABUPATEN PULAU MOROTAI
 JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER:
Dokumen eksternal: peraturan
perundangan (Acuan untuk
menyelenggarakan KMP, UKP dan
UKM)
Dokumen internal: peraturan-peraturan
internal yang disusun oleh Puskesmas,
dituangkan dalam dokumen regulasi
internal
DOKUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS
 Adalah semua dokumen/regulasi internal yg harus
disiapkan, yang merupakan persyaratan yang diminta
oleh standar akreditasi.
 Dibedakan :
 Dokumen yg merupakan REGULASI
 Rekaman: dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
 JENIS DOKUMEN
AKREDITASI
PUSKESMAS
 Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh kepala
puskesmas
 Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada
secretariat/tiap unit, terdaftar dalam daftar distribusi
dokumen terkendali, menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “TERKENDALI”
 JENIS DOKUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS
 Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan
eksternal atau atas permintaan pihak luar. Dokumen
ini memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”
 Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”
REGULASI INTERNAL DI
PUSKESMAS
KEBIJAKAN dan
PEDOMAN
1. KEBIJAKAN :
• Adalah penetapan pimpinan pada tataran strategis atau
bersifat garis besar.
• Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman / Panduan dan
Prosedur > Kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan
kebijakan (Peraturan / Keputusan).
• Ditetapkan dengan Peraturan atau Keputusan Pimpinan.
Dapat dituangkan dalam Pasal-pasal atau sebagai lampiran
dari SK tsb.
2. PEDOMAN.
Pedoman adalah :
 Ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan
 Dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan.
 Mengatur beberapa hal
Panduan :
 Petunjuk dalam melakukan kegiatan
 Hanya meliputi satu kegiatan
3. PROSEDUR.
SOP (Standar Operasional Prosedur)
 Adalahlangkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu
 Agar proses kerja rutin terlaksana dengan effisien,
efektif, konsisten, seragam dan aman dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
Jenis Dokumen Yang Perlu Disediakan

Tata Kelola Sumber Daya dan UKM

 Kebijakan Kepala Puskesmas
 Rencana Lima Tahunan (RUK/Renstra Lima Tahun)
 Rencana Tahunan (RUK dan RPK)
 Pedoman/Manual Mutu
 Pedoman/panduan terkait dengan TKSDUKM
 Standar Operasional Prosedur (SOP)
 Kerangka Acuan Kegiatan (KAK/TOR)
Tata Kelola Pelayanan dan Penunjang

 Kebijakan Kepala Puskesmas

 Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinis
 Pedoman Pelayanan Klinis (Panduan Praktik
Klinis)
 Rencana Tahunan UKP Terintegrasi dalam RUK
dan RPK
 KerangkaAcuan Kegiatan Pelayanan Klinis,
Program Mutu dan Keselamatan Pasien
 Kebijakan

Pedoman/Panduan

(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan SOP

Implementasi

Rekam implementasi
PENYUSUNAN
DOKUMEN AKREDITASI

Penyusunan Dokumen Berdasarkan:

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Kemenkes
Dalam Penyusunannya mengacu pada TATA NASKAH PEMDA
Peraturan Bupati Pulau Morotai No. 22 Tahun 2019 ttg Tata naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulau Morotai
Acuan Lainnya:
-PERMENPAN No.80 Tahun 2012 ttg Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah
-PERMENDAGRI No.80 Tahun 2015 ttg Produk Hukum Daerah
- Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Kemenkes Tahun 2015
Penyusunan Naskah

Penggunaan Bahasa:
Bahasa yg digunakan harus jelas, tepat
dan menguraikan maksud, tujuan, serta isi
naskah. Pemakaian kata dan kalimat dalam
susunan yang baik dan benar sesuai tata
Bahasa baku Indonesia dan Kamus Besar
Bahasa Indonesia.
Penyusunan Naskah

Sarana Naskah Dinas (Kertas):

 Menggunakan Kertas Jenis HVS 70 Gram
Kertas F4 yang berukuran 330 x 215 mm
Penyusunan Naskah

Penggunaan Huruf:
 Keputusan/Ketetapan : Bookman old style Ukuran 12
Naskah Dinas Lainnya : Arial Ukuran 12
Ketentuan Jarak Spasi
Jarak antar BAB dan Judul Adalah 2 Spasi
Jika judul Lebih dari satu baris, jarak antar baris pertama dan
kedua adalah 1 spasi
Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan
Penyusunan Naskah
Batas Antara Tepi Kertas:
a. Ruang Tepi Atas
Apabila Tanpa Kop, 2 cm dari tepi kertas
Apabila Menggunakan Kop, 1.25 cm dari tepi kertas
b. Ruang Tepi Bawah
Sekurang-kurangnya 2.5 cm dari tepi bawah kertas
c. Ruang Tepi Kiri
Sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas
d. Ruang Tepi Kanan
Sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas
 Dalam Pelaksanaannya, Penentuan ruang tepi dan
spasi hendaknya memperhatikan aspek keserasian
dan estetika, disesuikan dengan banyak atau tidaknya
isi suatu naskah dinas.
 Pembuatan KOP Naskah Dinas
Contoh Kop Surat
PEMERINTAH KABUPATEN PULAU MOROTAI
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SANGOWO
Jalan ... Desa ..., Kecamatan Morotai Timur Kode Pos 97772

Keterangan:
Logo
2,9 cm

2,9 cm

Tulisan Instansi
Dicetak tebal dengan huruf KAPITAL tipe Times New Roman ukuran
16 dengan warna hitam dan alamat lengkap dengan huruf awal
capital berukuran 12
FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :
a. Pembukaan :
• Judul:
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “ABCD”
Nomor :…./…../…../2018
TENTANG
JENIS–JENIS PELAYANAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS ABCD,
• Konsiderans Meliputi:
1. Menimbang : memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yg menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan hruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), diletakkan di bagian
kiri. Konsiderran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil, diakhiri
dengan titik koma (;)
 Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan
tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi dasar
hokum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi (UUD, UU, PP, PERPRES, PER
MEN, PERDA, dst) Konsideran ini diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
Konsideran yang berupa peraturan diurutkan dengan
hirarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan
huruf angka 1,2,, dst diakhir dengan titik koma (;)
 Diktum:
Memutuskan: ditulis simetris ditengah seluruhnya dengan huruf
capital serta diletakkan ditengah margin
Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:)
Nama keputusan sesuai dengan judul seluruhnya ditulis dengan
huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)
 Batang tubuh:
 Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam dictum-dictum:
 Kesatu:

 Kedua:

 Dst

 Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,

pembatalan, pencabutan ketentuan dari peraturan lainnya
 Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/keputusan
 Kaki:
 Kaki merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang
memuat penanda tanganan penerapan peraturan/keputusan terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan
pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani
 Penangatanganan:
 Peratruan/keputusan kepala ditandatangani oleh Kepala FKTP,
ditulis nama tanpa gelar
 Lampiran:
 Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusnan
 Halaman akhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP
PEDOMAN
Pedoman adalah:
Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan.
Merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Mengatur beberapa hal
Panduan adalah :
Petunjuk dalam melakukan 1 (satu) kegiatan,
Pedoman atau Panduan perlu SK Pemberlakuan.
Agar Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar perlu SOP.
Sistematika Pedoman / Panduan :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
 Laporan Harian
 Laporan Bulanan
 Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 PEDOMAN (MANUAL) MUTU.

 Adalah dokumen yg memberi informasi

yg konsisten ( kedalam maupun keluar )
tentang sistem manajemen mutu
Puskesmas.
 I. Pendahuluan, yang berisi:
 Latar belakang
 Ruang Lingkup
 Tujuan

 II. Landasan hukum (peraturan/dokumen yang

menjadi acuan)
 III. Istilah dan definisi
 IV. Sistem Manajemen Mutu:
 Persyaratan umum
 Pengendalian dokumen
 Pengendalian rekaman
 V. Tanggung jawab manajemen:
 Komitmen manajemen
 Fokus pada pelanggan
 Kebijakan mutu
 Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
 Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
 Wakil manajemen mutu
 Komunikasi internal
 VI. Tinjauan Manajemen:
 Umum
 Masukan tinjauan
 Luaran tinjauan
 VII. Manajemen sumberdaya
 Penyediaan sumber daya
 Manajemen sumber daya manusaia
 Infrastruktur (sarana dan prasarana)
 VIII. Penyelenggaraan pelayanan:
 Upaya Puskesmas
 Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
 IX. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
 X. Penutup
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

( SOP )
 Standard Operating Procedures (SOP) :
 adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan administrasi pemerintah, (Kepmenpan No.021 tahun 2008).
 Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/
langkah- langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu. (Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit)
 Selanjutnya istilah yg digunakan adalah SOP/SPO.
Acuan Penyusunan SOP:
- Peraturan Bupati No.50 Thn 2019 ttg Pedoman Penyusunan SOP di Lingkungan
Pemerintah Kab. Pulau Morotai
- Permenpan No. 35 Thn 2012 ttg Pedoman Penyusunan SOP
- Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Kemenkes Tahun 2015
Tujuan Penyusunan SOP,
 Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman,
 dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.

Manfaat SOP,
Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Memenuhi persyaratan standar pelayanan
Puskesmas
Format SOP :
 Di bakukan dg maksud agar tidak terjadi penggunaan
banyak format.
 Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam
melihat langkah- langkahnya dapat ditambah dengan
bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain,
namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di
SOP.
 Format SOP untuk Akreditasi Puskesmas : Lihat
Pedoman
Petunjuk Pengisian SOP :
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, nama
organisasi adalah nama Puskesmas
b. Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SOP, No.
dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
 Heading dicetak Pada halaman pertama, kotak
heading harus lengkap, untuk halaman-halaman
berikutnya dibuat footer misalnya pada halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5
 KotakPuskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo
pemerintah daerah, Judul SOP : diberi Judul /nama
SOP sesuai proses kerjanya
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas/ Klinik yang
bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi
huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Dapat juga dengan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
 SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang
digunakan Puskesmas, misalnya : SOP, Prosedur,
prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja
dan sebagainya, namun didalam akreditasi Puskesmas
memakai SOP.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal
terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut
 Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan
Kepala Puskesmas dan nama jelasnya.
ISI SOP :
1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi
persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan : ditulis nomor SK Kepala FKTP yang
menjadi landasan SOP tsb
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan bagian
utama, yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut
Proses penyusunan SOP
 SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan
panduan penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
 Penyusunan SOP dapat dikelola oleh tim mutu/ tim
akreditasi Puskesmas sebagai berikut :
 Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan
melibatkan unit terkait.
 SOP yag telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja/
upaya disampaikan ke tim mutu/ tim akreditasi
Puskesmas,
Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas
didalam penyusunan SOP adalah :
 Memberikan tanggapan, mengoreksi dan memperbaiki terhadap SOP yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun
penulisan,
 Sebagai koordinator dari SOP yang sudah dibuat oleh masing-masing unit
kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SOP/ tumpang tindih SOP antar unit,
 Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur
pada kebijakan pengendalian dokumen
Semua SOP harus diberi nomor,
 Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor untuk SOP,
 Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan
Puskesmas, atau ketentuan penomoran yang khusus untuk
SOP (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem
digit).
Kode-kode yang dipergunakan untuk
pemberian nomor :
 Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas mempunyai
kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai
contoh pada Unit Gawat Darurat diberi kode 08 (apabila menggunakan
angka) atau g (apabila menggunakan huruf) dan lain sebagainya
tergantung didalam kebijakan pengendalian dokumen dan rekaman.
 Kode SOP : diatur dalam tata persuratan Puskesmas. Misal kode untuk
SOP adalah 03 (apabila menggunakan angka) atau c (apabila
menggunakan kode huruf).
 Nomor urut SOp adalah urutan nomor SOp di dalam unit kerja
/ upaya di Puskesmas. Misal SOP di Unit Gawat Darurat
No.08.03.15 (artinya SOP dari Unit Gawat Darurat dg nomor
urut SOP= 15).
 Cara penomoran lainnya :
 SOP yg khusus utk 1 unit, misal …/UGD/bln/thn
 Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda
misalnya SOP rujukan pasien maka diberi nomor :
…./UGD/Keperawatan/bln/thn
PRINSIP DOKUMEN AKREDITASI:
“TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DI TULIS
BISA DI BUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA”
KOMITMEN
PENYUSUNAN SK/PEDOMAN/SOP KEMAUAN
KEMAMPUAN
TERIMA KASIH