Nama Pasien : ___________________

No. RM : _____- ______-_____

FORMULIR LAKTASI Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
(021/FORM/KPRWT/IV/2015)
Tgl lahir : _____- _____- ______

Umur : ________Thn / Bln / Hr

CARA KUNJUNGAN
Kunjungan pertama tanggal : ........................................................................................................
Status : G…... P....... A......
Taksiran partus : ….....................................................................................................

Kehamilan ini : Diharapkan Tidak diharapkan

Usaha pengguguran : Tidak ada Ada, dengan cara .......................................................
ANC : Tidak Ya, di ..........................................................................
Tempat persalinan : RS Pasar Minggu RS lain …...... Lain - Lain
Jenis persalinan : Spontan Tindakan....................atas indikasi...............................
Keluhan utama ...........................................................................................................................

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, DAN LAKTASI SEBELUMNYA

Menyusui
Anak Tgl lahir/ Umur mulai
L/P eksklusif Masalah menyusui
ke- umur
Ya Tidak PASI Disapih

1.

2.
3.
4.

5.

6.

IBU
Keadaan umum : ..............................................................................................................
Berat / tinggi badan : ............................... kg/.................................................. cm
Psikologi : ..............................................................................................................
Penyakit ibu : ..............................................................................................................
Penyakit kehamilan : ..............................................................................................................
Kebiasaan ibu : Merokok Kopi Alkohol Narkortika
Puting payudara : Normal Tenggelam Rata Besar
Keadaan payudara : ................................................................................................................
Kelainan payudara : ( Tidak ada Ada, usaha perbaikan ..........................................
Kesulitan menyusui : Tidak ada Ada .......................................................................
Sikap keluarga/ ayah terhadap ASI : Mendukung Tidak mendukung

BAYI ( diisi bila ibu sudah melahirkan )

Tanggal Kunjungan : ..........................................................................................................
Keadaan umum : ..........................................................................................................

Berat badan ( gr) Panjang (cm) Lingkar kepala (cm)

Lahir

Saat ini

Jumlah bayi : Tunggal Kembar .....................................................................

Rawat gabung : Ya Tidak, alasan ........................................................... .
Mulai menyusu : ............................. Jam setelah lahir
Minuman bayi selain ASI : Susu formula Air gula Air putih lain-lain ......
Refleks menghisap : Baik Tidak
Refleks menelan : Baik Tidak
Kelainan : Tidak ada Ada, ...........................................................................

OBSERVASI TEKNIK MENYUSUI

Teknik menyusui : Baik Kurang, ....................................................................
Penanganan : .......................................................................................
Konselor/ Konsultan Laktasi : ........................................................................................
Tanda tangan konselor / konsultan Laktasi : .........................................................................
 LEMBARAN TINDAK LANJUT

Keluhan ibu hamil/ menyusui Penanggulangan

Tanggal
Keadaan payudara ( Nama & TTD Konselor )
 LEMBARAN TINDAK LANJUT

Keluhan ibu hamil/ menyusui Penanggulangan

Tanggal
Keadaan payudara ( Nama & TTD Konselor )