oRSUP SANGLAH DENPASAR RM.4.4/ASS.

RJ/2012
Nama :
PENGKAJIAN
Tgl.Lahir: L/P
KEBIDANAN & KANDUNGAN
RAWAT JALAN No RM :

Tgl : Jam :
Sumber data :  pasien  keluarga  lainnya
Rujukan :  tidak
 ya,  RS…  Puskesmas…  Dokter…  Bidan…
Dx Rujukan…

Dokter yang memeriksa DPJP Bidan

NAMA
TANDA TANGAN

DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama

2. Riwayat keluhan

3. Riwayat menstruasi
 menarche umur: …….tahun siklus: …….hari,  teratur  tidak teratur lama: ………hari,
 volume: ………..cc keluhan saat haid: …

4. Riwayat perkawinan
 status:  belum kawin  cerai  kawin,…….. kali
 umur waktu pertama kawin : ……….tahun Kawin dgn suami 1: ……...tahun, ke 2,3,… : ………tahun

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Umur hamil Penolong Anak Keadaan anak Keterangan/
Sekarang Komplikasi
Tgl Jenis
No JK hidup
Partus partus
Abortus Prematur Aterm Nakes Non BBL meninggal
♂ ♀ normal cacat
1

6. Riwayat pemakaian alat kontrasepsi

 tidak menggunakan  menggunakan, jenis: … lama pemakaian : …

7. Riwayat hamil ini

 Hari pertama haid terakhir :… Tafsiran partus : …
 Ante Natal Care :  tidak  ya; di:  dokter kandungan  dokter umum  bidan  lainnya…
 Frekuensi :  1x  2x  3x  >3x Imunisasi TT: tidak ya; ……. kali
 Keluhan saat hamil :  mual  muntah  perdarahan  pusing  sakit kepala  lainnya…

1
8. Riwayat penyakit yang lalu/operasi
 Hipertensi  DM  Jantung  Asthma  Jiwa  Hepatitis Tumor, di...  Lainnya: ...
 Pernah dirawat :  tidak  ya, alasan dirawat: … tanggal: … di: …
 Pernah dioperasi:  tidak  ya, jenis operasi : … tanggal: … di: …

9. Riwayat alergi
 tidak  ya, obat :… tipe reaksi: …
makanan: … tipe reaksi: …
lain-lain : … tipe reaksi: …

10. Riwayat penyakit keluarga

 tidak ada  ada, jelaskan…

11. Riwayat penyakit gynekologi

 tidak ada  ada, jelaskan…

12. Kebutuhan Biopsikososialspiritual

 Pola makan : …….x/hari terakhir jam…
 Pola minum : …….cc/hari terakhir jam…
 Pola eliminasi : BAK ..........cc/hari terakhir jam… warna…
BAB ...........x/hari terakhir jam…
 Pola istirahat : tidur ...….jam /hari
 Penerimaan kondisi saat ini :  menerima  tidak menerima
 Dukungan sosial dari :  suami  orang tua  keluarga  lainnya…
 Spiritual :  Islam  Kristen  Katholik  Hindu  Budha  lainnya…
 Pendamping persalinan yang diinginkan (bila hamil): …

13. Penilaian Nyeri

Nyeri :  tidak  ya, sifat :  akut  kronis lokasi : … intensitas nyeri (0-10): …

14. Kriteria resiko jatuh/cedera

Total skor:…………;  rendah  tinggi  sangat tinggi

15. Kebutuhan Komunikasi dan Pengajaran

 Bicara :  normal  serangan awal gangguan bicara, kapan: …
 Bahasa sehari-hari :  Indonesia,  aktif  pasif,  Daerah, jelaskan…
 Inggris,  aktif  pasif,  Lain – lain, jelaskan…
 Perlu penterjemah :  tidak  ya, bahasa… Bahasa Isyarat:  tidak  ya
 Hambatan belajar Cara belajar yang disukai
 Bahasa  Emosi  menulis
 Pendengaran  Kesulitan bicara  Audio – Visual / gambar
 Hilang memori  Tidak ada partisipasi dari caregiver  diskusi
 Motivasi buruk  Secara fisiologi tidak mampu belajar  membaca
 Masalah penglihatan  Kognitif  mendengar
 Tidak ditemukan hambatan belajar  demonstrasi

 Potensial Kebutuhan Pembelajaran:  proses penyakit  pengobatan/ tindakan  terapi  nutrisi

 lain-lain, jelaskan…

2
 PENAPISAN MASALAH GENETIK
( Termasuk pasien, suami dan anggota keluarga)
diisi oleh dokter
N0 MASALAH GENETIK YA TDK NO MASALAH GENETIK YA TDK
1. Usia ibu diatas 35 th 7. Huntington Chorea
2. Penyakit Haematologi 8. Retardasi mental
3. Neural Tube Defect (Meningomyelocele, Spina 9. Kelainan kromosom
Bifida, Anencephali)
4. Down Syndrom 10. Riwayat lahir cacat
5. Tay Sachs 11. Riwayat abortus pada trimester satu dan KJDR
6. Muscular distropia 12. Riwayat narkoba
7. Cystic Fibrosis 13. Lainnya:
NO RIWAYAT INFEKSI YA TDK NO RIWAYAT INFEKSI YA TDK
1. Resiko tinggi HIV 4. Riwayat penyakit menular seksual
2. Resiko tinggi Hepatitis B 5. Riwayat penyakit menular seksual pada
pasangan
3. Tinggal bersama penderita TB/ infeksi kronis 6. Lainnya:

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum :
KU …………… kesadaran …………… GCS: E…..V…..M…… BB :……..kg TB :……cm
TD :……./……. MmHg, HR : …….. x/mnt, RR : …….x/mnt suhu axila : ……..0C suhu rectal :……. 0C
2. Pemeriksaan fisik
 Mata : Konjunctiva :  pucat  normal sclera :  putih  kuning  merah
 Leher : Tyroid :  teraba  tidak teraba
 Dada : Jantung: …
 Paru :…
 Mamae : bentuk :  simetris  asimetris, puting susu :  menonjol  datar  masuk
pengeluaran :  tidak ada  ada;  colostrum  ASI  nanah  darah
kebersihan :  cukup  kurang kelainan :  lecet  bengkak  lainnya…
 Extermitas : tungkai :  simetris  asimetris edema : ----|---- refleks :  +  -
3. Pemeriksaan khusus
a. Abdomen
*Inspeksi :
 luka bekas operasi :  tidak ada  ada
 kelainan :  tidak ada  ada:  bandl  distensi  lainnya

*Palpasi :
 tinggi fundus uteri : …………. cm taksiran berat janin : ………….. gram
 lingkar panggul : …………. cm
 letak punggung :  punggung kanan  punggung kiri
 presentasi :  kepala  bokong  kosong,
 bagian terendah : ……/…… (perlimaan) osborn test :+ –
 kontraksi uterus :  tidak ada  ada:  baik  lembek; His ………x/10mnt, lama …...............detik
 kelainan :  nyeri tekan  cekungan pada perut  blass penuh
 teraba massa :  tidak ada  ada:  solid  kistik, ukuran:……x…….cm

*Auskultasi : bising usus:  tidak ada  ada denyut jantung janin : ........... x/mnt

b. Anogenital
*Inspeksi :
 pengeluaran pervaginam :  tidak ada  ada ;  darah  lendir  nanah  air ketuban  bagian kecil janin,
jelaskan……….. lochea:  rubra  sanguinolenta  alba  lainnya…
 volume : ……........................ berbau:  tidak  ya; bau:  amis  busuk
 perinium :  utuh  laserasi; derajat ……
 jahitan :  baik  terlepas  hematom  oedem  ekimosis  kemerahan

*Inspekulo vagina :
 vagina : kelainan :  tidak ada  ada;  fistel  condiloma  septum  varises  lainnya…
 hymen :  utuh  robek;  sampai dasar, arah robekan (jam)… keadaan sekitar robekan…
3
  portio :  utuh  rapuh  lainnya…
 cavum douglasi : menonjol:  tidak  ya
 vagina toucher : oleh… tanggal/jam…

 kesan panggul: …………

4. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium : USG :

Kardiotokografi :

DIAGNOSIS/ANALISIS

Tanggal Jam Profesi Penatalaksanaan Paraf &

nama terang