PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULOREJO NGORO
Jl. Klotok no.35 Pulorejo Kode Pos : 61473 Ngoro Jombang
Telp. (0321) 711045. Email : pulorejopuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PULOREJO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG
NOMOR: 188.4/07 /415.17.29/2022

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AUDIT INTERNAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA BLUD PUSKESMAS PULOREJO

MENIMBANG : a. bahwa agar Puskesmas dapat memenuhi standart dalam

menyediakan pelayanan yang bermutu, aman, dan
terjangkau bagi masyarakat secara berkesinambungan,
maka dipandang perlu pengusulan Puskesmas untuk di
Akreditasi, yang ditetapkan dengan surat Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang;
b. bahwa untuk mendapatkan bukti audit dan
mengevaluasi dengan obyektif untuk menentukan tingkat
pemenuhan kriteria audit Puskesmas yang disepakati;
c. bahwa untuk memastikan keefektifan penerapan Sistem
Manajemen Mutu dan mengidentifikasi serta
memperbaiki ketidaksesuaian yang timbul dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu;
d. bahwa untuk mencapai tujuan tersebut diatas perlu
ditetapkan tim Audit Internal Puskesmas.
MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen;
2. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang
Pemerintah Daerah;
3. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
 Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
71 Tahun 2013 tentang FKTP;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 tentang Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 Tahun 2015 tentang Akreditasi;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
Di Kabupaten/Kota;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1250 Tahun 2009 tentang Kendali Mutu.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PEMBENTUKAN TIM AUDIT INTERNAL

KESATU : Menunjuk dan mengangkat Tim Audit Internal Puskesmas di
BLUD Dinas Kesehatan Puskesmas PULOREJO, dengan
susunan keanggotaan tercantum pada lampiran surat
KEDUA : keputusan ini.
Tim sebagaimana di maksud pada Diktum Kesatu memiliki
tugas dan fungsi sebagaimana tercantum pada lampiran
KETIGA : surat keputusan ini.
Tim Audit Internal ini dapat diadakan perubahan bila dianggap perlu.

KEEMPAT : Audit internal dilaksanakan secara periodik minimal setiap enam bulan
sekali.
Audit internal tidak terjadual dapat dilakukan bila dibutuhkan sesuai
KELIMA : kebijakan pimpinan.
Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya Keputusan ini
KEENAM : dibebankan pada Dana Operasional Puskesmas PULOREJO.
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dana dilakukan
perubahan bila diperlukan.
KETUJUH :
 Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 02 Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS PULOREJO

Dr. RITA ANDAYANI

Pembina
NIP. 197705092011012003

LAMPIRAN I : SK KEPALA PUSKESMAS PULOREJO

NOMOR : 188.4/ 07/415.17.29/2022
TANGGAL : 02 Januari 2022

PEMBENTUKAN TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PULOREJO

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG
No Jabatan Nama Keterangan

1. Ketua Yayuk Yuliarti S.Tr.Keb Bidan

2. Anggota Ismia Asdari A.Md.Keb Bidan
Miftakul Kasanah, A.Md.Kep Bidan
Wittin Indrasari, A.Md.RMIK Perekam Medik
Ellyana, A.Md.Kep Perawat
Weny Mustikasari, S.Kom Admin
Doni Iskandar Analis Kesehatan

KEPALA PUSKESMAS PULOREJO

Dr. RITA ANDAYANI

Pembina
NIP. 197705092011012003
 LAMPIRAN I : SK KEPALA PUSKESMAS PULOREJO
NOMOR : 188.4/ 07 /415.17.29/2022
TANGGAL : 02 Januari 2022

TUGAS DAN FUNGSI TIM AUDIT INTERNAL

A. TugasTim Audit Internal

1. Mengkoordinasi dan memonitoring pelaksanaan kegiatan perbaikan

mutu dan kinerja di Puskesmas PULOREJO

2. Membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara

berkesinambungan sehingga akan menjamin pelaksanaan kegiatan

perbaikan mutu dan kinerja di Puskesmas PULOREJO

3. Menjagadan meningkatkan Manajemen Mutu secara konsisten dan

sistimatis.

B. Fungsi Tim Audit Internal

1. Bertanggungjawab dalam melaksanakan Audit dan meningkatkan

kinerja bersama dengan KepalaPuskesmas.

2. Bertanggungjawabterhadapterlaksananya program dankegiatan

Audit Internal Puskesmas

KEPALA PUSKESMAS PULOREJO

Dr. RITA ANDAYANI

Pembina
NIP. 197705092011012003