PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKOREJO
Jl. Kaligoro No.04 Sumberejo Sudimoro Pacitan, Jawa Timur (63573)
Telp. +628113637293 Email : sukorejo_dinkespacitan@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS SUKOREJO
NOMOR: 445/ 477. /408.36.22/2018

TENTANG

TIM AUDIT INTERNAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS SUKOREJO

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk menjaga kualitas mutu

pelayanan dan mutu pelaksanaan program Puskesmas
Sukorejo;
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, data dicapai salah
satunya dengan pembentukan tim audit internal di
Puskesmas Sukorejo;
c. bahwa perlu ditetapkan tugas pokok, fungsi serta
tanggung jawab dan wewenang pada masing masing
penanggung jawab;

Mengingat : 1. Kepmenkes RI No.1457/MENKES/SK/X/2003 tentang

Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di
Kabupaten/Kota;
2. Kepmenkes RI NO.131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistim
Kesehatan Nasional;
3. Permenkes No. 75/Menkes/SK/2015 tentang Pelayanan
Kesehatan

MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
 SUKOREJO TENTANG TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS
SUKOREJO.
Kesatu : Menetapkan Tim Audit Internal Puskesmas Sukorejo,
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini.
Kedua : Menetapkan tugas pokok, fungsi tanggungjawab dan wewenang
Tim Audit Internal UPT Puskesmas Sukorejo sebagaimana
tersebut dalam diktum kesatu.
Ketiga : Keputusan Kepala Puskesmas ini tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : SUKOREJO
Pada tanggal : 2 Januari 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS SUKOREJO

JAJANG JUNAIDI
 LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SUKOREJO
NOMOR : 445/ /480.36.22/2018
TENTANG : TIM AUDIT INTERNAL
PUSKESMAS SUKOREJO

SUSUNAN TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS SUKOREJO

1. PENANGGUNG JAWAB : dr. JAJANG JUNAIDI

2. KETUA AUDIT INTERNAL : SLAMET SUGIYANTO, AMF
3. SEKRETARIS : BOYATIN
4. ANGGOTA : RATNA DWI KARTIKA,S.Gz
: PURWANTO,SKM
: ENI RUKAYAH,A.Md.Keb
: NANIK SRI WAHYUNI,A.Md.Kep

KEPALA UPT PUSKESMAS SUKOREJO

JAJANG JUNAIDI
 LAMPIRAN 2 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
SUKOREJO
NOMOR : 445/ /480.36.22/2018
TANGGAL : 2 JANUARI 2018

TUGAS, TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG PENANGGUNG JAWAB

TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS SUKOREJO

1. Tugas Ketua Tim Audit Internal :

a. Mengkoordinir kegiatan audit internal bersama Tim Auditor Internal

b. Menyusun paparan hasil audit
c. Mengevaluasi dan menganalisa ketidaksesuaian data terhadap standard dan
kriteria yang telah ditentukan.
d. Mengevaluasi data perbaikan dan tindak lanjut.
e. Mengevaluasi hasil tindak lanjut terhadap ketidaksesuaian pada pertemuan
Rapat Tinjauan Manajemen yang lalu.
f. Mengevaluasi status tindakan koreksi yang dilakukan.
g. Mengevaluasi status tindakan pencegahan yang telah dilakukan.
h. Menyusun laporan audit.
i. Mendokumentasikan hasil audit

2. Wewenang Tim Audit :

Wewenang
Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara
sistematik, objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan
manajemen mutu telah sesuai dengan pengaturan

Tanggung Jawab
Bertanggung jawab kepada Kepala UPT Puskesmas atas hasil audit internalnya
untuk menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari perspektif
mutu dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja organisasi
secara umum