PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIDOLOG
Jl. Janggala Cidolog Nomor 07/a Email: pkmcidolog@yahoo.co.id
CIAM IS

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIDOLOG

NOMOR: 440/Kpts.029/PKMCDL/I/2023

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM MUTU PUSKESMAS CIDOLOG

KEPALA PUSKESMAS CIDOLOG,

Menimbang a. bahwa pengguna pelayanan Puskesmas

mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan
yang bermutu dan aman;

b. bahwa penyelenggaraan pelayanan Puskesmas

yang bermutu dan aman perlu dikoordinir dan
difasilitasi dengan adanya tim mutu;

c bahwa sehubung dengan butir a dan b tersebut

diatas maka perlu Puskesmas perlu membentuk
Tim Mutu Puskesmas Cidolog yang ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas Cidolog.

Mengingat 1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor

36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 25 Tahun 2019 tentang Penerapan
Manajemen Resiko;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 04 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada APM
Bidang Kesehatan;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomer HK.01.07/MENKES/165/2023 Tentang
Standart Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PEMBENTUKAN TIM MUTU PUSKESMAS
CIDOLOG

KESATU Membentuk Tim Mutu pada Puskesmas Cidolog

dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantim dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA Tugas Tim sebagaimana dimaksud dalam Diktum

KESATU tercantum dalam lampiran II yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini.

KETIGA Dalam menjalankan tugas sebagaimana dimaksud

Diktum KEDUA, Tim sebagaimana dimaksud
Diktum KESATU bertanggungjawab kepada Kepala
Puskesmas Cidolog

KEEMPAT Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Ciamis
pada tanggal 9 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS CIDOLOG

H. TETEN
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 440/Kpts.029/PKMCDL/I/2023
TANGGAL : 9 JANUARI 2023
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM MUTU
PUSKESMAS

PEMBENTUKAN TIM MUTU PUSKESMAS CIDOLOG

Kepala Puskesmas : H. Teten, S.Kep, MM

Penanggungjawab Mutu : dr. Uklauddin
Sekertaris Tim Mutu : 1. Dede Husna Fadilah, AM.Kep
2. Yeyen Ruhyani, S.kep, Ners

1. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

Koordinator : Dedi Herdi, AM.Kep
Anggota : 1. dr. Uklauddin
2. Endang, S.Kep, Ners
3. Atih Ratih, SKM
4. Hendri Eka Fauzy, S.Kep., Ners

2. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Koordinator : Yuliani Rahman, AMKG
Anggota : 1. dr. Adri Nurhidayat
2. Atih Ratih, SKM

3. MANAJEMEN RISIKO
Koordinator : Rina Ristiyana, AMd.Gz
Anggota : 1. Ating Kurniatin, AMd.Kep
2. Nentri Dayawati, AMd.Keb
3. Dede Husna Fadilah, AM.Kep

4. AUDIT INTERNAL
Koordinator : Herni Susianti, S.ST
Anggota : 1. Hj. Sri Wahyuni, S.ST
2. Dedi Herdi, AM.Kep
 5. KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Koordinator : Iis Indrawati, SKM
Anggota : 1. Hendri Eka Fauzi, S.Kep, Ners
2. Hera Mardiani, AMd.Ak
3. Atih Ratih, SKM

6. SURVEI
Koordinator : Dedi Herdi, AM.Kep
Anggota : Herti Dwi Khoironisa, AMd.Keb

7. PENINGKATAN MUTU
Koordinator : dr. Uklauddin
Sekretaris : Dede Husna Fadilah, AMK
Anggota : 1. dr. Adri Nurhidayat
2. Herni susianti, S.ST
3. Yeyen Ruhyani, S.Kep, Ners

Kepala Puskesmas Cidolog

H. TETEN
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 445/032/SK/PKMCDL/I/2023
TANGGAL : 9 JANUARI 2023
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM MUTU
PUSKESMAS

URAIAN TUGAS TIM MUTU

A. Tugas Penanggung Jawab Mutu

1. Meningkatkan upaya peningkatan mutu kinerja dan
layanan klinis di Puskesmas Cidolog
2. Merencanakan kegiatan berdasarkan hasil evaluasi
kegiatan tahun lalu
3. Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi dengan unit kerja
terkait
4. Mendistribusikan tugas dan memberi petunjuk
pelaksanaan kegiatan
5. Melaksanakan kegiatan Monitoring evaluasi,
menyampaikan saran dan sebagai bahan pertimbangan
dalam pengambilan keputusan serta menyusun laporan
secara periodic baik lisan maupun tertulis guna
pertanggung jawaban pelaksanaan tugas
6. Memimpin pelaksanaan kegiatan rapat Tim Peningkatan
Mutu Puskesmas Cidolog
7. Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi dengan KMP,
UKM dan UKP Laboratorium & Kefarmasian
8. Melaporkan secara berkala hasil pokja Mutu ke Kepala
Puskesmas Cidolog
9. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman
karyawan dalam sistem manajemen mutu
10. Melakukan penilaian terhadap indikator nasional mutu,
indikator prioritas mutu puskesmas, indikator mutu
pelayanan dan indikator mutu PPI
11. Melaporkan hasil penilaian terhadap indikator nasional
mutu, indikator prioritas mutu puskesmas, indikator mutu
pelayanan dan indikator mutu PPI kepada kepala
puskesmas.
B. Tugas Sekertaris Mutu
1. Melaksanakan kegiatan penyusunan laporan hasil kegiatan
Tim Peningkatan Mutu Puskesmas Cidolog
2. Melaksanakan koordinasi dengan Ketua Tim dalam rangka
menyelaraskan kegiatan yang dilaksanakan guna
kelancaran pelaksanaan tugas
3. Melaksanakan kegiatan pendokumentasian hasil
pengukuran indikator mutu kinerja dan layanan klinis
4. Menyusun laporan hasil kegiatan Tim Mutu
5. Melaksanakan notulensi pada kegiatan rapat Tim Mutu
6. Menyusun perencanaan sumber dana kegiatan
7. Menginput hasil penilaian Indikator Nasional Mutu ke
dalam aplikasi bersama tim observer.

C. Tugas Tim Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

1. Menyusun, mengkoordinir kegiatan dan monitoring program
MFK
2. Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara
sistematis dan berkelanjutan
3. Melaksanakan identifikasi, pemberian identitas terhadap pengunjung,
petugas dan petugas alih daya
4. Melakukan pencegahan kejadian cedera pada pasien, keluarga,staf dan
pengunjung.
5. Melaksanakan identifikasi daerah yang beresiko dari aspek gedung
dan fasilitas.
6. Melaksanakan inspeksi secara berkala meliputi bangunan prasarana
dan peralatan
7. Melakukan simulasi terhadap kode darurat
8. Melaksanakan proteksi kehilangan dan kerusakan dari fasilitas
9. Melaksanakan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait
10. Melaksanakan Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3)
11. Melakukan Identifikasi dan pelayanan terhadap kedaruratan dan
bencana
12. Penanggulangan kebakaran
13. Melaksanakan Manajemen alat kesehatan
14. Melaksanakan manajemen utilitas
15. Melaksanakan manajemen pendidikan / edukasi
D. Tugas Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
1. MengupayakanPencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Puskesmas Cidolog
2. Memonitoring dan mengevaluasi pelaksanaan Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi
3. Melakukan pengawasan terhadap tindakan yang
menyimpang dari standar prosedur / monitoring surveilans
proses
4. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil
monitoring
5. Melaporkan kepada Penanggung jawab Mutu dan Kepala
Puskesmas.

E. Tugas Tim Manajemen Risiko

1. Membuat rencana kerja manajeman risiko di Puskesmas
2. Mengidentifikasi dan mengelompokkan risiko serta
mengendalikan/ mengolah risiko terhadap kejadian yang
sudah terjadi agar memberi dampak negatif seminimal
mungkin
3. Memonitoring dan menganalisa temuan risiko yang berasal
dari internal maupun eksternal
4. Menyusun rencana tindak lanjut dan perbaikan hasil
monitoring
5. Melaporkan kepada Penanggung jawab Mutu dan Kepala
Puskesmas.

F. Tugas Tim Audit Internal

1. Melakukan audit internal kinerja pelayanan di
Puskesmas Cidolog
2. Menyusun laporan audit internal sesuai pedoman audit
internal
3. Melakukan dan menyusun hasil Rapat Tinjauan Manajemen
4. Melaporkan kepada Penanggung jawab Mutu dan Kepala
Puskesmas.

G. Tugas Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja

1. Melakukan pemeriksaan kesehatan pegawai secara berkala
2. Melaksanakan imunisasi pegawai di Puskesmas Cidolog
 3. Melaksanakan Inspeksi secara berkala meliputi
bangunan prasarana dan peralatan
4. Memfasilitasi pegawai yang membutuhkan konseling
5. Mengolah, menganalisa, memonitoring dan evaluasi program
K3
6. Membuat rekomendasi terhadap peningkatan K3
7. Melaporkan kepada Penanggung jawab Mutu dan Kepala
Puskesmas.

H. Tugas Tim Survei

1. Merencanakan pelaksanaan Survei Puskesmas Cidolog
2. Melaksanakan seluruh kegiatan Survei Puskesmas Cidolog
3. Memonitoring dan evaluasi kegiatan Survei
4. Melaporkan kepada Penanggung jawab Mutu dan Kepala
Puskesmas
5. Merencanakan pelaksanaan survei selanjutnya.

I. Tugas Tim Peningkatan Mutu Puskesmas

1. Meningkatkan upaya peningkatan mutu kinerja dan layanan
klinis di Puskesmas Cidolog
2. Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi dengan KMP, UKM
dan UKP Laboratorium dan Kefarmasian Puskesmas Cidolog
3. Membantu dalam pelaporan Mutu KMP, UKM dan UKP
Laboratorium dan Kefarmasian Puskesmas Cidolog.

Kepala Puskesmas Cidolog

H. TETEN