KEPUTUSAN KEPALA RSAU dr.

ESNAWAN ANTARIKSA
Nomor Kep/180/VII/2022

tentang

PEMBENTUKAN KOMITE MUTU

DI RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka peningkatan mutu dan

keselamatan pasien rumah sakit, maka perlu dibentuk
Komite Mutu RSAU dr. Esnawan Antariksa.

b. Bahwa agar pelayanan yang bermutu di RSAU

dr. Esnawan Antariksa dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya revisi terhadap pembentukan komite
terdahulu yang ditetapkan dalam Keputusan Kepala
RSAU dr. Esnawan Antariksa.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit;

3. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129/Menkes/SK

II/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah
Sakit;

4. Peraturan Menteri Kesehatan No.

269/Menkes/Per/III/2008 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja;

5. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691 tahun 2011

tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.11 tahun 2017

tentang Keselamatan Pasien;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.12 tahun 2020

tentang Akreditasi Rumah Sakit;

8. Peraturan KASAU/129/XII/2011 tanggal 22 Desember

2011 tentang Daftar Susunan Personel di jajaran RSAU
dr. Esnawan Antariksa.
 -2-

Memperhatikan : Surat Perintah Kepala RSAU dr. Esnawan Antariksa Nomor

Sprin/709/VI/2022 tanggal 8 Juni 2022 tentang Koordinator,
Sekretaris, dan Kelompok Kerja (Pokja) Akreditasi RSAU
dr. Esnawan Antariksa.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : 1. Pembentukan Komite Mutu RSAU dr. Esnawan

Antariksa, sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.

2. Pembentukan Komite Mutu RSAU dr. Esnawan

Antariksa ini merupakan acuan bagi seluruh petugas
dalam menyelenggarakan pelayanan di lingkungan
RSAU dr. Esnawan Antariksa ini.

3. Pada saat keputusan ini mulai berlaku, pembentukan

Komite Mutu yang disahkan dengan Keputusan Kepala
RSAU dr. Esnawan Antariksa Nomor
Kep/262/XII/2017 tentang Pembentukan Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku.

4. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 19 Juli 2022

KEPALA RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA,

dr. PAULUS SUPRIONO, Sp.RAD, M.M.

KOLONEL KES NRP 520805
 DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA Lamp Kep. Ka. RSAU dr. Esnawan Antariksa
RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA Nomor Kep /1 8 0 / VII / 2022
Tanggal 19 Juli 2022

DAFTAR NAMA ANGGOTA KOMITE MUTU

RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

1. Daftar Nama Anggota Komite Mutu

Ketua Komite : dr. Runi Asmarani, Sp.N

Sekretaris : 1. dr. Radika Pratama

2. Faluthi Kesangmauri, S.K.M

Sub Komite Peningkatan Mutu

Ketua Sub : dr. Agus Sukamto, Sp.PD
Anggota : 1. dr. Laras Hapsari, Sp.KP
2. Stely Armelos Kuhuela
3. Dwi Handayani
4. Suryaningsih

Sub Komite Keselamatan Pasien

Ketua Sub : dr. Tara Aseana, Sp.K.J.(K)
Anggota : 1. Dra. Lilik Sugiharti, Apt.
2. Nani Andriani, S.Si., Apt
3. Rusmiyati
4. Fitri Virge Kusumawati, A.Mk
5. Elizabeth Retnaningdyah H., AMG.
6. Mita Widiasrini, A.Mk

Sub Komite Manajemen Resiko

Ketua Sub : Wiwin Prasetiyawati, A.Mk., S.K.M
Anggota : 1. Ari Widodo, A.Md.RO
2. Hirbag Erianto Pradana
3. Eka Setiawati
4. Nurita Cahyani

2. Uraian Tugas

a. Komite Mutu
1) Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah
sakit;
2) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP
di unit kerja;
3) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator;
4) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi
prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program
rumah sakit itu harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaannya;
5) Menentukan profil indikator mutu, metoda analisis, dan validasi
data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh
 unit kerja di rumah sakit;
6) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan
jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan
dilaksanakan;
7) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait
serta menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program
mutu dan keselamatan pasien;
8) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
PMKP;
9) Bertanggungjawab untuk mengkomunikasikan masalah-
masalah mutu secara rutin kepada semua staf; dan
10) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program PMKP.

b. Anggota Komite Mutu

1) Ketua Komite Mutu

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun dan 1. Memerintahkan 1. Bertanggung
merencanakan dan menugaskan jawab terhadap
pelaksanaan staf dalam pelaksanaan
kegiatan program melaksanakan program
kerja PMKP Program peningkatan
2. Memimpin, Peningkatan Mutu mutu dan
mengkoordinir, dan dan Keselamatan keselamatan
mengevaluasi Pasien pasien rumah
pelaksanaan 2. Meminta laporan sakit
operasional PMKP pelaksanaan 2. Bertanggung
secara efektif, efisien program jawab terhadap
dan bermutu peningkatan mutu pelaksanaan
3. Mengumpulkan data dan keselamatan kegiatan yang
indikator baik dari pasien dari unit berhubungan
Koordinator kerja terkait dengan mutu
Peningkatan Mutu 3. Melakukan dan
maupun dari koordinasi dengan keselamatan
Koordinator unit-unit kerja di pasien
Keselamatan Pasien lingkungan RSAU 3. Bertanggung
RS dan unit kerja dr. Esnawan jawab untuk
terkait Antariksa terkait melaporkan
4. Menganalisa data pelaksanaan hasil
indikator mutu program pelaksanaan
pelayanan baik peningkatan mutu program
indikator mutu klinis dan keselamatan peningkatan
RS maupun indikator pasien mutu dan
mutu manajerial RS 4. Memberikan keselamatan
serta indikator pengarahan dalam pasien kepada
keselamatan pasien hal penyusunan, Direktur RSAU
5. Mengevaluasi pelaksanaan, dr. Esnawan
pelaksanaan 5 (lima) evaluasi, dan Antariksa
area prioritas yang tindak lanjut 4. Bertanggung
sudah ditetapkan rekomendasi dari jawab terhadap
oleh Direktur dengan program ketersediaan
fokus utama pada peningkatan mutu data dan
penggunaan PPK, dan keselamatan informasi yang
clinical pathway dan pasien berhubungan
indikator mutu kunci 5. Meminta data dan dengan mutu
6. Melaksanakan informasi yang dan
analisis terhadap berhubungan keselamatan
data yang dengan mutu dan pasien rumah
 dikumpulkan dan keselamatan sakit
diubah menjadi pasien dari unit- 5. Bertanggung
informasi unit kerja di jawab dalam
7. Melakukan validasi lingkungan RSAU pemberian
data PMKP secara dr. Esnawan informasi yang
internal dan Antariksa. berhubungan
dilakukan secara dengan mutu
periodik dan
8. Menyebarkan keselamatan
informasi tentang pasien rumah
peningkatan mutu sakit
dan keselamatan 6. Bertanggung
pasien secara regular jawab terhadap
melalui rapat staf disiplin dan
9. Meningkatkan kinerja kerja
pengetahuan anggota staf di Komite
dengan memberikan Peningkatan
pelatihan terhadap Mutu dan
staf yang ikut serta Keselamatan
dalam program PMKP Pasien.

2) Sekretaris Komite Mutu

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Mengatur rapat dan 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
jadwal rapat Komite pelaksanaan program terhadap
Mutu peningkatan mutu administratif di
2. Menyiapkan ruang dan keselamatan Komite Mutu
rapat dan pasien dari unit kerja 2. Bertanggung jawab
perlengkapan yang terkait terhadap
diperlukan 2. Melakukan koordinasi pelaksanaan
3. Membantu meminta dengan unit-unit kegiatan yang
laporan indikator kerja di lingkungan berhubungan
kepada unit kerja RSAU dr. Esnawan dengan
terkait Antariksa terkait keselamatan
4. Menganalisis data pelaksanaan program pasien
PMKP bersama ketua peningkatan mutu 3. Bertanggung jawab
dan anggota Komite dan keselamatan melalui kegiatan
Mutu pasien administratif
5. Mendokumentasikan 3. Meminta data dan Komite Mutu
hasil pencapaian informasi yang
indikator area klinis, berhubungan dengan
manajerial dan mutu dan
indikator sasaran keselamatan pasien
keselamatan pasien dari unit-unit kerja di
6. Menjadi notulen di lingkungan RSAU dr.
setiap kegiatan Esnawan Antariksa
pertemuan Komite 4. Melakukan
Mutu komunikasi internal
7. Mengorganisir dan eksternal kepada
kebutuhan logistik unit kerja di
Komite Mutu lingkungan RSAU dr.
8. Membantu Esnawan Antariksa
berkoordinasi dalam dan pihak luar
kegiatan internal dan melalui surat tertulis,
eksternal Komite Mutu email, dan telepon.
9. Mengerjakan tugas
administratif dan
kesekretariatan lain.
 3) Sub Peningkatan Mutu

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melaksanakan 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab
kegiatan program pelaksanaan terhadap
peningkatan mutu di pemantauan program pemantauan
RSAU dr. Esnawan indikator mutu Program Indikator
Antariksa penjaminan mutu dan Mutu dan
2. Menyusun panduan pelaksanaan clinical pelaksanaan
indikator mutu pathways dari unit clinical pathway
3. Membuat metode kerja terkait 2. Bertanggung jawab
pemantauan 2. Melakukan koordinasi terhadap
indikator mutu klinis dengan unit-unit kerja penyusunan
dan manajerial di lingkungan RSAU dr. laporan
4. Menyusun formulir Esnawan Antariksa pemantauan
pemantauan terkait pelaksanaan indikator mutu dan
indikator mutu pemantauan indikator pelaksanaan
5. Berkoordinasi mutu serta clinical pathway di
dengan unit terkait pelaksanaan clinical Komite
dalam pathway dan hal-hal Peningkatan Mutu
penyelenggaraan lainnya yang dan Keselamatan
pemantauan berhubungan dengan Pasien
indikator mutu dan mutu rumah sakit 3. Bertanggung jawab
pelaksanaan clinical 3. Meminta data dan terhadap
pathway informasi yang pelaksanaan
6. Menganalisa hasil berhubungan dengan kegiatan yang
pencapaian indikator mutu dan pelaksanaan berhubungan
mutu clinical pathway rumah dengan inovasi
7. Membuat laporan sakit dari unit-unit mutu dan
periodik hasil kerja di lingkungan pelaksanaan
pemantauan RSAU dr. Esnawan clinical pathway
indikator mutu Antariksa dan Manajemen
8. Melakukan risiko di rumah
perbandingan hasil sakit
pemantauan 4. Bertanggung jawab
indikator mutu untuk melaporkan
secara periodik hasil pelaksanaan
dengan standar pemantauan
nasional serta rumah indikator mutu dan
sakit lain yang sejenis pelaksanaan
9. Melaksanakan clinical pathway
komunikasi secara serta kegiatan-
internal dan kegiatan mutu
eksternal tentang lainnya kepada
pencapaian mutu Ketua Komite
dan pelaksanaan Peningkatan Mutu
clinical pathway dan Keselamatan
kepada unit kerja di Pasien
lingkungan dan 5. Bertanggung jawab
pihak luar melalui terhadap
surat tertulis, email pengolahan data
dan telepon dan informasi yang
berhubungan
dengan mutu dan
pelaksanaan
clinical pathway
rumah sakit
 4) Sub Keselamatan Pasien

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Memberi masukan 1. Mengusulkan konsep 1. Bertanggung jawab
pada Direktur atau perubahan terhadap
penyusunan kebijakan keselamatan pemantauan
kebijakan pasien Program
Keselamatan Pasien 2. Meminta laporan Keselamatan Pasien
RS sesuai dengan pelaksanaan 2. Bertanggung jawab
standar akreditasi pemantauan indikator terhadap
2. Menyusun program mutu keselamatan penyusunan
peningkatan mutu pasien dan penjaminan laporan
dan keselamatan mutu dari unit kerja pemantauan
pasien terkait indikator
3. Membuat laporan 3. Melakukan koordinasi Keselamatan Pasien
tahunan / laporan dengan unit-unit kerja di Komite Mutu
pelaksanaan program di lingkungan RSAU dr. 3. Bertanggung jawab
4. Melaksanakan Esnawan Antariksa untuk melaporkan
monitoring dan terkait pelaksanaan hasil pelaksanaan
evaluasi program pemantauan indikator pemantauan
melalui pertemuan keselamatan pasien program
berkala dan hal-hal lainnya Keselamatan Pasien
5. Menyusun indikator yang berhubungan dan kegiatan-
keselamatan pasien dengan keselamatan kegiatan mutu
RS pasien lainnya kepada
6. Menganalisa hasil 4. Meminta data dan Ketua Komite Mutu
pencapaian indikator informasi yang 4. Bertanggung jawab
keselamatan pasien berhubungan dengan terhadap
7. Membuat laporan keselamatan pasien pengolahan data
periodik hasil rumah sakit dari unit- dan informasi yang
pemantauan unit kerja di lingkungan berhubungan
indikator keselamatan RSAU dr. Esnawan dengan
pasien Antariksa keselamatan pasien
8. Menyelenggarakan rumah sakit
dan menyiapkan 5. Bertanggung jawab
kegiatan sosialisasi dalam pemberian
internal rumah sakit informasi yang
tentang pencapaian berhubungan
indikator dengan kegiatan
keselamatan pasien keselamatan pasien
9. Mendesimenasikan rumah sakit
bahan rekomendasi
hasil pemantauan
indikator
keselamatan pasien
dan pelaksanaan
manajemen risiko ke
unit terkait
10. Mengkoordinasikan
pendokumentasian,
evaluasi dan upaya
tindak lanjut atas
Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) /
Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD)
dan Kejadian
Sentinel
11. Melaksanakan
koordinasi antar unit
bila terjadi KTD dan
 KNC
12. Melakukan
koordinasi tentang
program Patient
Safety dan
manajemen risiko
dengan unit terkait
dalam pembuatan
RCA dan FMEA

5) Sub Manajemen Resiko

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melakukan monitoring 1. Mengelola tim 1. Terlaksananya
perencanaan risk manajemen resiko RS program
manajemen 2. Melakukan manajemen resiko
2. Melakukan monitoring pengawasan dan rumah sakit
pelaksanaan program melaksanakan 2. Terpenuhinya
3. Melakukan pendidikan manajemen resiko di prosedur
/ edukasi staf tentang seluruh unit kerja pelaksanaan dan
manajemen resiko rumah sakit layanan yang
rumah sakit 3. Memberi masukan menjamin
4. Monitoring insiden / dan rekomendasi pelaksanaan
kecelakaan karena kepada Direktur manajemen resiko
fasilitas rumah sakit dengan di rumah sakit
5. Melakukan evaluasi tugas kegiatan 3. Terkendalinya
dan revisi program manajemen resiko. kondisi – kondisi
secara berkala yang berpotensi
6. Memberikan laporan membahayakan
tahunan kepada pasien, staf,
pemilik RS tentang maupun
pencapaian program pengunjung serta
7. Melakukan mendukung
pengorganisasian dan pelaksanaan
pengelolaan secara manajemen resiko
konsisten dan terus di rumah sakit
menerus 4. Terjaganya
komitmen anggota
terhadap
manajemen resiko
di rumah sakit

KEPALA RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA,

dr. PAULUS SUPRIONO, Sp.RAD, M.M.

KOLONEL KES NRP 520805