RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU

JL. GATOT SUBROTO II NO. 11 DENPASAR – BALI

TELP. (0361) 430270, 430245. FAX. (0361) 263371, 430833
EMAIL : info@bhaktirahayu.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR: 037/RSBR.DPS.KEP.DIR/I/2022

Tentang

PEMBENTUKAN KOMITE MUTU

DI RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU DENPASAR

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU DENPASAR

Menimbang : a. Bahwa rumah sakit berkewajiban untuk meningkatkan mutu dan

mempertahankan standar pelayanan rumah sakit melalui
penyelenggaraan tata kelola mutu rumah sakit yang baik
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai maksud dalam huruf a
perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang Pembentukan Komite
Mutu di Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu Denpasar

Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2014,

Tentang Tenaga Kesehatan.
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 29 Tahun 2004,
Tentang Praktik Kedokteran.
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2009,
Tentang Kesehatan.
d. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 44 Tahun 2009,
Tentang Rumah Sakit.
e. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun
2020, Tentang Komite Mutu Rumah Sakit,
f. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
129/Menkes/SK/II/2008, Tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.
g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1691/
MENKES/PER/VII/2011 Tahun 2011, Tentang Keselamatan Pasien.
h. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu
Nomor 096/KEP-RSBR/XI/2018 tentang Kebijakan Pelayanan
Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu Denpasar
 RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU
JL. GATOT SUBROTO II NO. 11 DENPASAR – BALI
TELP. (0361) 430270, 430245. FAX. (0361) 263371, 430833
EMAIL : info@bhaktirahayu.com

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

Kesatu : Pembentukan Komite Mutu Rumah Sakit di Rumah Sakit Umum

Bhakti Rahayu Denpasar, sebagaimana tercantum dalam lampiran I
keputusan ini

Kedua : Komite Mutu Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada diktum

kesatu, memiliki struktur organisasi tim sebagaimana yang tercantum
dalam lampiran II keputusan ini
Ketiga : Komite Mutu Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada diktum Kesatu
memiliki tugas dan tanggung jawab sebagai berikut ;
1. Sebagai motor penggerak penyusunana program PMKP rumah sakit
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di
Unit Kerja
3. Membantu dan melakukan kordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indicator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indicator
4. Melakukan kordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi
priortitas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah
sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaannya
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi
data dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit
kerja di rumah sakit
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data menentukan jenis
data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
9. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah
mutu secara rutin kepada semua staf
10. Menyususn regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program PMKP
11. Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan,
verifikasi, investigasi, dan analisis penyebab insiden keselamatan
pasien
12. Mengkondisikan penyusunan program manajemen resiko rumah
sakit
 RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU
JL. GATOT SUBROTO II NO. 11 DENPASAR – BALI
TELP. (0361) 430270, 430245. FAX. (0361) 263371, 430833
EMAIL : info@bhaktirahayu.com

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan didalam Surat Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Denpasar
Pada tanggal : 03 Januari 2022
RSU. BHAKTI RAHAYU
DENPASAR
DIREKTUR,

dr. I Made Sukanegara

 RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU
JL. GATOT SUBROTO II NO. 11 DENPASAR – BALI
TELP. (0361) 430270, 430245. FAX. (0361) 263371, 430833
EMAIL : info@bhaktirahayu.com

LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKTUR RSU.BHAKTI RAHAYU

DENPASAR NOMOR :037/RSBR.DPS.KEP.DIR/I/2022
TENTANG : PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
DI RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU DENPASAR

SUSUNAN KEANGGOTAAN PEMBENTUKAN KOMITE MUTU

Pelindung : Direktur RSU Bhakti Rahayu Denpasar

Ketua : dr. I Nyoman Gede Bayu Wiratama Suwedia

Sekretaris : Ns. Ni Putu Eka Ariani S.Kep

Subkomite Mutu : dr. I Nyoman Gede Semarajana

Ns. Sri Sedana Merta, S.Kep

Subkomite KPRS : dr. I Putu Noviartha

Ns. Ni Wayan Silvia Riantini, S.Kep

Subkomite K3RS dan Risk Management : I Nengah Aryawan, S.E

Dewi Wijaksarti

Anggota : Seluruh Kepala Seksi

Seluruh Kepala Sub Seksi
Seluruh Instalansi
Seluruh Kepala Unit
Seluruh Karyawan RSU Bhakti Rahayu Denpasar

Direktur RSU.Bhakti Rahayu Denpasar

dr. I Made Sukanegara

 RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU
JL. GATOT SUBROTO II NO. 11 DENPASAR – BALI
TELP. (0361) 430270, 430245. FAX. (0361) 263371, 430833
EMAIL : info@bhaktirahayu.com

LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKTUR RSU.BHAKTI RAHAYU

DENPASAR NOMOR :037/RSBR.DPS.KEP.DIR/I/2022
TENTANG : URAIAN TUGAS KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
DI RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU DENPASAR

1. Ketua Komite Mutu

Uraian Tugas
1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja mutu
2. Memimpin, mengkordinir, dan mengevaluasi pelaksaaan oprasional mutu secara
efektif, efisien, dan bermutu
3. Mengumpulkan data indicator baik dari kordinator peningkatan mutu maupun dari
kordinator keselamatan pasien RS dan unit kerja terkait
4. Menganalisa data indicator mutu pelayanan baik indikaor mutu klinis RS maupun
indicator mutu managerial RS serta indicator keselamatan pasien
5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan oleh
direktur dengan focus utama pada penggunaan PPK dan clinical pathway
6. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi
informasi.
7. Melakukan validasi data mutu secara internal dan dilakukan secara periodic
8. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
regular melalui rapat staf.
9. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap staf
yang ikut serta dalam program mutu.
2. Sekertaris Mutu
Uraian Tugas
1. Mengatur rapat dan jadwal rapat komite mutu
2. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
3. Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
4. Menganalisa data indicator mutu bersama ketua dan anggota komite mutu
5. Mendokumentasikan hasil pencapian indikator area klinis, managerial dan
indikator sasaran keselamtan pasien.
6. Menjadi notulen di setiap pertemuan komite mutu
7. Mengorganisir kebutuhan logistik komite mutu
 RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU
JL. GATOT SUBROTO II NO. 11 DENPASAR – BALI
TELP. (0361) 430270, 430245. FAX. (0361) 263371, 430833
EMAIL : info@bhaktirahayu.com

8. Membantu berkordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal komite mutu

9. Mengerjakn tugas-tugas administratif dan kesekertariatan lainnnya.

4. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Uraian Tugas
1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan Kebijakan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit sesuai dengan akreditasi
2. Menyusun program kerja Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)
3. Membuat laporan tahunan/ laporan pelaksanaan program
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan berkala
5. Menyusun indikator Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6. Membuat laporan periodic hasil pemantauan indicator keselamatan pasien.
7. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasai internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator keselamatan pasien.
8. Mendesimenasikan vahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien dan pelaksanaan managemen resiko ke unit terkait
9. Menyusun sistem pencatatan pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
10. Menerima Laporan tentang kejadian KPRS baik langsung maupun tidak langsung
11. Menganalisa laporan kejadian KPRS dan melakukan tindak lanjut
12. Menggerakkan kegiatan keselamatan pasien di semua instalasi dan ruangan
13. Memantau kegiatan keselamatan pasien di semua instalasi dan ruangan
14. Mendorong / memotivasi kesadaran melapor kejadian keselamatan pasien dan
identifikasi risiko di semua instalasi dan ruangan
15. Melaporkan dan menganalisa trend insiden keselamatan pasien dan risiko di semua
instalasi dan ruangan
16. Melakukan investigasi sederhana dan melakukan perbaikan terhadap insiden dan
risiko
17. Mengkoordinasikan upaya perbaikan (tindak lanjut) di semua instalasi dan ruangan
18. Membuat studi kasus Root Causes Analysis setiap satu tahun sekali sesuai
prioritas kasus kejadian keselamatan pasien rumah sakit
 RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU
JL. GATOT SUBROTO II NO. 11 DENPASAR – BALI
TELP. (0361) 430270, 430245. FAX. (0361) 263371, 430833
EMAIL : info@bhaktirahayu.com

5. Tim Risk Management

Uraian Tugas
1. Membuat rencana strategis program pengembangan managemne resiko
2. Menyusun panduan pemantauan indicator manageman resiko
3. Mengidentifikasi risiko yang ada di rumah sakit, baik risiko klinis, non klinis,
keuangan, dan risiko lainnya dengan melibatkan semua unit di rumah sakit
4. Membuat matrix risk grading dan metodologi pemantauan indikatoor manageman
resiko untuk semua risiko yang berhasil diidentikasi
5. Menganalisa setiap risiko berdasarkan frekwensi kejadian, konsekuensi risiko
(kegagalan/ patien safety), kemudahan risiko didentifikasi untuk menghasilkan
Risk priority Number (RPN)
6. Menetapkan risiko dengan RPN tertinggi sebagai prioritas penanganan Failure
Mode Effect Analysis (FMEA)
7. Membuat studi kasus FMEA setiap tahun sekali
8. Menyiapkan jadwal rapat komite, agenda rapat, surat undangan, notulen rapat.