RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU

JL. GATOT SUBROTO II NO. 11 DENPASAR – BALI

TELP. (0361) 430270, 430245. FAX. (0361) 263371, 430833
EMAIL : info@bhaktirahayu.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : /RSBR.DPS.SK/IV/2022

Tentang

PEMBENTUKAN TIM PENGUMPUL DATA

INDIKATOR MUTU DI RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU DENPASAR

DIREKTUR RUMAH SAKIT BHAKTI RAHAYU DENPASAR

Menimbang : a. Bahwa rumah sakit berkewajiban untuk meningkatkan mutu dan

mempertahankan standar pelayanan rumah sakit melalui
penyelenggaraan tata kelola mutu rumah sakit yang baik
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai maksud dalam huruf a
perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang Pembentukan Tim
Pengumpul Data Indikator Mutu di Rumah Sakit Umum Bhakti
Rahayu Denpasar
Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2014,
Tentang Tenaga Kesehatan.
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 29 Tahun 2004,
Tentang Praktik Kedokteran.
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2009,
Tentang Kesehatan.
d. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 44 Tahun 2009,
Tentang Rumah Sakit.
e. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun
2020, Tentang Komite Mutu Rumah Sakit,
f. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
129/Menkes/SK/II/2008, Tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit.
g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1691/
MENKES/PER/VII/2011 Tahun 2011, Tentang Keselamatan Pasien.
h. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu
Nomor 096/KEP-RSBR/XI/2018 tentang Kebijakan Pelayanan
Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu Denpasar
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

Kesatu : Pembentukan Tim Pengumpul Data Indikator Mutu di Rumah Sakit

Umum Bhakti Rahayu Denpasar sebagaimana tercantum dalam
lampiran I keputusan ini

Kedua : Tim Pengumpul Data Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Bhakti
Rahayu Denpasar sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu,
memiliki struktur organisasi tim sebagaimana yang tercantum dalam
lampiran II keputusan ini
Ketiga : Tim Pengumpul Data Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Bhakti
Rahayu Denpasar ;
1. Mengumpulkan data indicator mutu rumah sakit
2. Mengikuti rapat terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Memberi masukan terkait indikator mutu rumah sakit
4. Monitoring implementasi dan memberikan rekomendasi kepada
komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien
5. Monitoring implementasi dan memberikan rekomendasi kepada
komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien
6. Melakukan pelaporan program peningkatan mutu keselamatan
pasien kepada komite mutu
7. Turut serta dalam mengevluasi program dan memberikan
rekomendasi untuk peningkatan

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan didalam Surat Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di RSU.Bhakti Rahayu Denpasar

Pada tanggal 20 April 2022
Direktur RSU.Bhakti Rahayu Denpasar,

dr. I Made Sukanegara

 LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKTUR RSU.BHAKTI RAHAYU DENPASAR
NOMOR : 226/RSBR.DPS.SK/XII/2018
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PENGUMPUL DAN VALIDASI DATA
DI RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU DENPASAR

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PENGUMPUL DATA INDIKATOR MUTU RS

A Indikator Mutu Rumah Sakit Unit Pengumpul Data Validasi

Area Prioritas
1 Assesment Awal Medis Pada Unit Gusti Agung dr I Putu
Pasien Baru Obstetri Selesai kebidanan Hartini Noviartha
Dalam 24 Jam dan
perinatologi
2 Kelengkapan Pengisisan Rekam Putu Eka Dewi Ni Made
Resume Medis Pasien Obstetri Medis Untari Danuantari
3 Respon Time Operasi Cito Pada UBS Kadek Hita dr I Putu
Pasien Obtetri Sunanti Noviartha
4 Angka pasien SC pasca anastesi UBS Ketut Kartika dr I Putu
di transfer dari recovery room Noviartha
UBS ke rawat inap sesuai
dengan aldrete score

5 Angka Kejadian Kekosongan Unit Wayan Feby dr Ni Wayan

Obat Oxytosin kebidanan Darsani Eka Rahayu
dan
perinatologi
6 Ketepatan Waktu Pengiriman Unit G.A Wismayanti dr Ni Wayan
Laporan Kematian Ibu dengan kebidanan Eka Rahayu
kasus Obstetri ≤ 24 jam dan
perinatologi
7 Presentase Pencapain Unit Kadek Karyawati dr Ni Wayan
Pemeriksaan HBSaG pada kebidanan Eka Rahayu
pasien obstetri dan
perinatologi
8 Waktu tunggu hasil laboratorium Unit G.A Sri dr Ni Wayan
darah lengkap pada pasien kebidanan Brataningsih Eka Rahayu
obstetric ≤ 30 menit dan
perinatologi
9 Penyiapan Produk darah≤ 60 Unit Wayan Suparianti dr Ni Wayan
menit pada kasus obstetri cito kebidanan Eka Rahayu
dan
perinatologi
10 Rata-Rata Kepuasan Pasien Unit Irma Puspitasari I Gde Wayan
Obstetri yang dirawat kebidanan Bayu
dan Wisastrawan
perinatologi
B Indikator Mutu Area Nasional Unit Pengumpul Data Validasi
1 Presentase pengisian gelang identitas pada Unit Rawat Eka Desiari I Gde Wayan
pasien baru rawat inap Inap, Bayu
UPI,VK,UBS Wisastrawan
2 Respon time pelayanan dokter di RS < 5 IGD dr Made Tisnasari dr I Putu
menit terlayani sejak pasien masuk ruang Noviartha
IGD
3 Ketepatan jam kedatangan dokter dengan Unit Rawat I.G.A Putu Mirah I Gde Wayan
jam pratik Jalan Cahya Ningrum Bayu
Wisastrawan
4 Penundaan Pasien operasi Elektif UBS Maha Ardani I Gde Wayan
Bayu
Wisastrawan
5 Pelaksanaan visite rutin DPJP sesuai Unit Rawat Pande Putu Suteja I Gde Wayan
jumlah hari rawat Inap, UPI Bayu
Wisastrawan
6 Waktu Lapor Hasil tes Kritis Laboratorium Laboratorium Anik Rusmiati dr Ni Wayan Eka
Rahayu
7 Kesesuaian penggunaan obat fornas pada Instalasi Milla Harum Sari dr Ni Wayan Eka
pasien JKN Farmasi Rahayu
8 Angka kepatuhan Petugas melakukan cuci PPI Sri Utari I Gde Wayan
tangan dengan five moment Bayu
Wisastrawan
9 Angka kejadian pasien jatuh Unit Rawat Dedy Yuliawan I Gde Wayan
inap, Bayu
IGD,Unit Wisastrawan
Kebidanan
dan
perinatology,
UBS, UPI
10 Kepatuhan terhadap CPW Tim CPW dr I Putu
Noviartha
11 Kepuasan pasien dan keluarga Customer Rikayanti Ni Made
Care Danuantari
12 Kecepatan Respon complain kurang dari Customer Wayan Ayuni Ni Made
15 menit Care Danuantari

C Indikator Mutu Unit Unit Pengumpul Data Validasi

1 Emergency Respon Time pelayanan dokter IGD dr Made Tisnasari dr I Putu
di RS < 5 menit terlayani sejak pasien Noviartha
masuk ruang IGD
Kematian pasien < 24 jam A.A Istri Sintia dr I Putu
Dewi Noviartha
Komplain terhadap pelayanan IGD I Kadek Dwi Ni Made
Agus Pradnyana Danuantari
2 Respon Time Operasi Cito UBS Kumaralita dr I Putu
Noviartha
 Komplikasi Anestesi karena Overdosis, Gede Supartika dr I Putu
Reaksi Anestesi, dan Salah Penempatan Noviartha
Endotracheal Tube
Penundaan Operasi Elektif Maha Ardani I Gde Wayan
Bayu
Wisastrawan
3 Pemberi Pelayanan Intensif bersertifkat UPI Sintya dr I Putu
ICU Noviartha
Pasien Yang Kembali ke perawatan Intensif Desak Putu Prami dr I Putu
dengan kasus yang sama  72 jam Noviartha
Visite rutin dpjp sesuai dengan hari rawat Runiasih I Gde Wayan
pasien Bayu
Wisastrawan
4 Angka Pengkajian Awal Medis Pada Pasien Unit Rawat Ni Made Rossa I Gde Wayan
Baru Rawat Inap Selesai dalam 24 Jam Inap Darma Padmi Bayu
Wisastrawan
Angka Kejadian Reaksi Tranfusi I Made Dedy dr Ni Wayan
Yuliawan Eka Rahayu
Visite rutin dpjp sesuai dengan hari rawat Pande Putu Suteja Ni Made
pasien Danuantari
5 Kemampuan menangani bayi BBLR 1500 Unit G.A. Sri dr Ni Wayan
gr-2500 gr Kebidanan brataningsih Eka Rahayu
Kejadian kematian ibu karena persalinan dan G.A.Sri Ni Made
yang disebabkan Perinatologi Brataningsih Danuantari
a. Sepsis
b. Eklamsia
c. Perdarahan
Pemberi pelayanan persalinan dengan G.A Wismayanti Ni Made
tindakan operasi Danuantari
IMD G.A.Sri Ni Made
Brataningsih Danuantari
6 Ketepatan Kedatangan Dokter Spesialis Unit Rawat I.G.A Putu Mirah Ni Made
Dengan Jam Praktik Jalan Cahya Ningrum Danuantari
Ketidak lengkapan Pengisian Resume I Made Raharta Ni Made
Medis Rawat Jalan Yoga Danuantari
7 Kejadian Kegagalan Pelayanan Radiologi Radiologi Prema Ananda dr Ni Wayan
( riject foto ) ≤ 2% Eka Rahayu
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Yoga Okayana dr Ni Wayan
Thorax ≤ 3 jam Eka Rahayu
Waktu Tunggu Pelayanan Pemeriksaan Dewi Wijaksari dr Ni Wayan
USG Rawat Jalan ≤ 3 hari Eka Rahayu
8 Waktu Lapor Hasiltes Kritis Laboratorium Laboratorium Anik Rusmiati dr Ni Wayan
Eka Rahayu
Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan Ernawati I Gde Wayan
Alat Kso Bayu
Wisastrawan
 Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Kso I Nyoman Artana I Gde Wayan
Bayu
Wisastrawan
Ketersediaan Alat Back Up Saat Alat Kso Anik Rusmiati I Gde Wayan
Rusak Bayu
Wisastrawan
Kejadian kesalahan pemberian hasil Anik Rusmiati Ni Made
laboratorium Danuantari
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Anik Rusmiati Ni Made
Laboratorium ≤ 120 menit Danuantari
Menjamin Terpenuhinya Jumlah Purwananingsih dr Ni Wayan
Permintaan Darah Sesuai Dengan Eka Rahayu
Kebutuhan Jumlah Darah
11 Kesesuaian Penggunaan Obat Fornas Pada Instalasi Milla Harum Sari dr Ni Wayan
Pasien JKN Farmasi Eka Rahayu
Tersedianya Obat Esensial di Instalasi Made Suyasni dr Ni Wayan
Farmasi Eka Rahayu
Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Dewa Ayu Ni Made
Diarasitha Danuantari
12 Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Gizi Bonita Ni Made
kepada Pasien Danuantari
Sisa Makanan Yang Tidak Termakan Oleh I A Trisna Ni Made
Pasien Arisanti Danuantari
Kunjungan Ahli Gizi kepada Pasien Baru≤ I A Trisna Ni Made
24 Jam dan Pasien Berdiet Khusus di Arisanti Danuantari
Ruang Rawat Inap
13 Kejadian Kesalahan Penginputan Identitas Unit Rekam Yuni Kameswari I Gde Wayan
Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap Medis Kusuma Bayu
Wisastrawan
Ketepatan Penyelesaian Barcode Made Ita Mastini I Gde Wayan
Pendaftaran Pasien Emergency IGD Putri Bayu
dibawah 10 Menit Wisastrawan
14 Kecepatan Respon Terhadap Komplin Customer Wayan Ayuni Ni Made
Care Danuantari
15 Ketepatan pengiriman laporan kinerja Unit Rekam Ajeng Amalia Ni Made
bulanan Medis Dramawan Danuantari
Kelengkapan pengisian rekam medis≤ 24 Unit Rekam Wayan Eka Ni Made
jam setelah pasien pulang rawat inap Medis Wardana Danuantari
16 Penyelesaian Administrasi Pemulangan Unit Kasir G.A Masrini Ni Made
Pasien Rawat Inap ≤ 2 jam Danuantari
17 Pencapaian Realisasi Pengajuan Sesuai Unit Logistik Desy Riana Sari Ni Made
RAB Danuantari
18 Pencapaian Realisasi Klaim Pasien JKN Unit Klaimer
19 Ketepatan waktu penyelesaian Laporan Keuangan Yesinta Ni Made
Keuangan setiap tanggal 20 Danuantari
20 Pencatatan pH air limbah di kolam Kesehatan Ni Made Weri I Gde Wayan
indicator IPAL setiap hari Lingkungan Prabayanti Bayu
Wisastrawan
21 Waktu pengontrolan satpam terlaksana Umum Putu Ardana I Gde Wayan
keseluruh area rumah sakit Bayu
Wisastrawan
22 Tanggapan respon petugas teknisi terhadap Umum Wayan Sudana I Gde Wayan
berita acara kerusakan kurang dari 15 menit Bayu
Wisastrawan
23 Respon Tanggapan Petugas Kebersihan Umum Made Mutriadi I Gde Wayan
Ruangan Kurang Dari 15 Menit Bayu
Wisastrawan
24 Ketepatan waktu distribusi linen bersih Umum Srinatun I Gde Wayan
untuk ruang perawatan maksimal dari 3 jam Bayu
Wisastrawan
25 Kepuasan Karyawan Kepegawaian Ni Made dr Ni Wayan
dan Diklat Danuantari Eka Rahayu
Presentase Kepemilikan Surat Ijin Ppa Dwijayanti Ani P. Ni Made
(Pemberi Pelayanan Asuhan) Danuantari
Persentase ketepatan waktu dalam Made Nadiasih Ni Made
pemberian kontrak kerja karyawan Danuantari
Persentase karyawan mendapatkan Ni Made dr Ni Wayan
pelatihan minimal 20 jam pertahun Danuantari Eka Rahayu
26 Kualitas pemilihan antibiotika yg rasional Program Ni Nyoman dr Ni Wayan
Nasional Rimiyanti Eka Rahayu
Kuntitas Penggunaan Antibiotika PPRA Suryani dr Ni Wayan
Eka Rahayu
27 Kejadian drop out pasien terhadap Pelayanan Dewa Ayu Juni dr Ni Wayan
pelayanan rehabilitasi yang direncanakan Rehabilitasi Astari Putri Eka Rahayu
Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan Medik Purnama dr Ni Wayan
rehabilitasi medik Eka Rahayu
28 Presentase kejadian ekstravasasi pada Pelayanan Ni Made I Gde Wayan
pasien kemoterapi Kemoterapi Sanindya Diva Bayu
Septiana Wisastrawan
Ketepatan waktu penyelesaian kemoterapi I Gde Wayan
sesuai protokol kemoterapi Bayu
Wisastrawan