PANDUAN PELAYANAN NYERI

I. PENGERTIAN
Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan, yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang nyata atau yang
berpotensi untuk menimbulkan kerusakan jaringan. Dan bersifat subyektif dimana
individu mempelajari apa itu nyeri, melalui pengalaman yang langsung
berhubungan dengan luka, yang dimulai dari awal masa kehidupannya.

II. RUANG LINGKUP

Skala nyeri sering digunakan para praktisi umum untuk mengevaluasi tingkat rasa
nyeri yang dialami orang sakit. Skala ini membantu dalam membedakan tingkat
beratnya suatu penyakit, durasi nyeri dan nyeri yang ditimbulkan apabila diam
atau bergerak. Dan juga digunakan untuk membuat diagnosis yang akurat,
mengetahui rencana pengobatannya dan mengevaluasi efektivitas pengobatannya.
Panduan manajemen nyeri ini membahas tatacara asesmen dan tatalaksana
nyeri pada semua pasien yang mengeluh nyeri.
A. ASESMEN NYERI
1. Perawat atau dokter melakukan skrining mengenai nyeri terhadap
semua pasien yang datang kebagian IGD, poliklinik, ataupun pasien
rawat inap. Bila ada nyeri lakukan asesmen nyeri lebih lanjut .
Tentukan metode skala nyeri yang akan digunakan sesuai umur dan
kondisi pasien.
2. Asesmen nyeri menggunakan NRS ( Numerical Rating Scale )
a. Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >7 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas
nyeri yang dirasakannya.
b. Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10 .
3. Metode NRS tidak dapat digunakan untuk semua pasien karena skala
tersebut tidak efektif pada pasien yang memiliki gangguan kognitif atau

1
 motorik, pasien yang tidak responsif (seperti injuri), anak usia muda,
pasien umur tua. Untuk pasien tersebut bisa digunakan skala nyeri
Wong Baker Faces Pain Scale.
4. Asesmen nyeri menggunakan WONG BAKER FACES PAIN
SCALE (gambar wajah tersenyum – cemberut – menangis)
a. Indikasi: Digunakan pada pasien 3-7 tahun , pasien dewasa yang
tidak kooperatif , pasien manula, pasien lemah , pasien dengan
gangguan konsentrasi, pasien nyeri hebat, pasien kritis .
b. Instruksi: Perawat menilai intensitas nyeri pasien dengan cara
melihat mimik wajah pasien dan diberi score antara 0-10.
5. Setelah selesai menentukan score intensitas nyeri ,lanjutkan dengan
menentukan tipe nyeri apakah termasuk nyeri ringan, sedang, atau berat.
6. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri kepada pasien.
7. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a. Lokasi nyeri.
b. Kualitas dan atau penjalaran/penyebaran.
c. Onset, durasi, dan faktor pemicu.
d. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya.
e. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari – hari.
f. Obat- obatan yang dikonsumsi pasien.
8. Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
9. Asesmen ulang nyeri : dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
a. Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien.
b. Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah
tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang

2
 sadar/bangun), pasien yang menjalani prosedur menyakitkan,
sebelum transfer pasien, dan sebelum pulang dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan
asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat –
obat intravena.
d. Pada nyeri akut lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam
setelah pemberian obat.

B. PENGELOLAAN NYERI

1. Non Farmakologi
Dalam manajemen nyeri, terdapat empat teknik yang bisa digunakan,
antar lain:
a. Stimulus kutaneus
Merupakan teknik reduksi nyeri dengan melakukan stimulasi
pada kulit untuk menghilangkan nyeri. Beberapa teknik untuk
menstimulasi kulit, antara lain:
1) Kompres dingin
2) Analgetic ointments
3) Counteiritan, seperti kompres hangat
4) Contralateral stimulation, yaitu massase kulit pada area
yang berlawanan dengan area nyeri.
b. Distraksi
Merupakan teknik reduksi nyeri dengan mengalihkan perhatian
kepada hal lain, sehingga kesadaran terhadap nyerinya
berkurang. Teknik distraksi dapat dilakukan, diantaranya dengan
cara:
1) Nafas dalam lambat dan berirama
2) Massase and slow, rhythmic breathing
3) Rhythmic singing and tapping
4) Active listening

3
 5) Guided imagery ( kekuatan imajinasi klien bisa dengan
mendengarkan music yang lembut)
c. Anticipatory guidance
Merupakan teknik reduksi yang dilakukan dengan cara
memberikan informasi yang dapat mencegah terjadinya
missinterpretasi dari kejadian yang dapat menimbulkan nyeri
dan membantu pemahaman apa yang diharapkan, informasi
yang diberikan kepada klien diantaranya:
1) Penyebab nyeri
2) Proses terjadinya nyeri
3) Lama dan kualitas nyeri
4) Berat ringannya nyeri
5) Lokasi nyeri
6) Informasi tentang keamanan yang akan diberikan kepada
klien
7) Metode yang digunakan perawat pada klien untuk
mengurangi nyeri
8) Hal – hal yang diharapkan klien selama prosedur
d. Relaksasi
Teknik relaksasi efektif untuk nyeri kronik dan memberikan
beberapa keuntungan, antara lain:
1) Relaksasi akan menurunkan ansietas yang berhubungan
dengan nyeri atau stress
2) Menurunkan nyeri
3) Menolong individu untuk melupakan nyeri
4) Meningkatkan periode istirahat dan tidur
5) Meningkatkan keefektifan terapi nyeri lainnya
6) Menurunkan perasaan tidak berdaya dan depresi yang
timbul akibat nyeri.

4
 Stewart (1976: 959), menganjurkan beberapa teknik relaksasi
antara lain sebagai berikut:

1) Pasien menarik nafas dalam dan menahannya di dalam

paru, secara perlahan – lahan keluarkan udara dan
rasakan tubuh menjadi kendor dan rasakan betapa
nyaman hal tersebut.
2) Pasien bernafas dengan irama normal dalam beberapa
waktu
3) Pasien mengambil nafas dalam kembali dan keluarkan
secara perlahan – lahan, pada saat ini biarkan telapak
kaki relaks. Petugas minta kepada klien untuk
mengkonsentrasikan pikiran pada kakinya yang terasa
ringan dan hangat
4) Ulangi langkah diatas dan konsentrasikan pikiran pada
lengan, perut, punggung dan kelompok otot – otot yang
lain
5) Setelah merasa relaks, klien dianjurkan bernafas secara
perlahan.

2. Farmakologi (local, sistemik dan blok saraf)

a. Analgesic non opioid
1) Paracetamol, menekan produksi prostaglandine
2) NSAID, merupakan anti cyclo-oxygenase ( COX-1 dan
COX-2)
b. Analgesic opioid
1) Agonist (morfin, petidine, tramadol)
2) Agonist partial (bufreborfin)
3) Antagonist (nalokson)

5
 c. Analgesic ajuvan
1) Anti depresan
2) Antikonvulsan
3) Alfa – 2 agonist (klonidine)

III. TATA LAKSANA

Tatalaksana nyeri
A. Perawat di rawat inap harus melapor ke dokter yang merawat bila ada
pasien rawat inap yang mengeluh nyeri setelah melakukan asesmen nyeri.
Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter.
B. Pada pasien yang kesakitan( nyeri hebat ) segera laporkan ke dokter yang
merawat atau dokter jaga ruangan untuk segera mendapatkan terapi dan
asesmen lebih lanjut oleh dokter .
C. Perawat mengobservasi pasien 15 menit setelah intervensi obat injeksi dan
1 jam setelah intervensi obat oral. Pasien diobservasi secara berkala 1kali
/ shift bila skor nyeri 1-3, setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6, setiap 1 jam
bila skor nyeri 7-10 dan dihentikan bila skor nyeri 0 (pasien tidak
merasakan nyeri ).
D. Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri.
E. Nilai ulang efektivitas pengobatan.
F. Tatalaksana non – farmakologi :
1. Berikan heat/cold pack
2. Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
3. Lakukan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan
irama/pola teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
4. Distraksi/pengalih perhatian misalnya dengan membaca, menonton
TV,mendengar musik,humor,menyalurkan hobi,bermain kartu dll
G. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai :
1. Penyakitnya dan perawatan penyakit dirumah.
2. Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri.

6
 3. Dalam hal posisi tubuh sebagai penyebab nyeri.
4. Dalam hal diet kalau ada
5. Menenangkan ketakutan pasien
6. Tatalaksana nyeri
7. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri
sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah.

IV. DOKUMENTASI

Semua pasien dilakukan skrining nyeri dan dicatat dalam rekam medis pasien
pada tempat penilaian nyeri yang disediakan. Pada pasien rawat inap yang
memerlukan evaluasi penanganan nyeri dicatat dalam form instrumen intensitas
nyeri. Form Instrumen Intensitas Nyeri dipakai sebagai alat untuk membantu
melakukan asesmen intensitas nyeri dan untuk memantau/evaluasi nyeri pada
pasien setelah mendapat penanganan nyeri. Form Instrumen Intensitas Nyeri bisa
dipakai untuk pasien rawat jalan ( poliklinik ) dan pasien rawat inap.Pada pasien
rawat jalan pengisian Form Instrument Intensitas Nyeri cukup sampai kesan
penilaian tipe nyeri
( untuk asesmen nyeri saja ).

Direktur RS. Bhakti Rahayu,

dr. Made Sukanegara

7
Gambar Dan Skala Penilaian Nyeri

A. Gambar Skala Nyeri VAS , NRS dan Wong Baker Faces

0 2 4 6 8 10

Tidak Nyeri Nyeri Yang Nyeri Yang Nyeri

Nyeri
Nyeri Ringan Mengganggu Menyusahkan Hebat Sangat
Hebat

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri

Nyeri Ringan Sedang Berat

8
B. Gambar Lokasi Nyeri

9
C. Skala Penilaian

1. Skala Nyeri NRS

0. Tidak ada nyeri.

1. Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan
2. Nyeri seperti melilit atau terpukul.
3. Nyeri seperti perih atau mules.
4. Nyeri seperti kram atau kaku
5. Nyeri seperti tertekan atau bergerak.
6. Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk
7. 8. 9. Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien dengan aktifitas
yang bisa dilakukan.
10.Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh pasien.

2. Skala Nyeri Wong Baker FACES Pain

0 : nyeri tidak dirasakan oleh anak.

2 : nyeri dirasakan sedikit saja.
4 : nyeri dirasakan hilang timbul.
6 : nyeri dirasakan anak lebih banyak.
8 : nyeri yang dirasakan anak secara keseluruhan.
10 : nyeri sekali dan anak menjadi menangis.

Tipe nyeri :
1. 0 : Tidak ada nyeri
2. 1-3 : Nyeri Ringan ( sedikit mengganggu aktivitas sehari hari )
3. 4-6 : Nyeri Sedang ( gangguan nyata terhadap aktivitas sehari hari )
4. 7-10 : Nyeri Berat ( tidak dapat melakukan aktivitas sehari hari )

10
1. Skala Nyeri FLACC ( untuk usia 6 bulan – 3 tahun )

KATEROGI SCORE
0 1 2

WAJAH Ekspresi wajah Ekspresi wajah, Sering meringis,

normal kadang meringis menggertakkan gigi
menahan sakit menahan sakit
ANGGOTA Posisi anggota gerak Anggota gerak bawah Anggota gerak bawah
GERAK bawah (lower (lower ekstremitas) (lower ekstremitas)
BAWAH ekstremits) normal kaku, gelisah menendang – nendang
(LOWER atau rileks
EXTREMITAS)
AKTIVITAS Berbaring tenang, Gelisah, berguling- Kaku, gerakan abnormal
posisi normal, guling (posisi tubuh melengkung
gerakan normal atau gerakan menyentak)
MENANGIS Tidak menangis Mengerang atau Menangis terus-menerus,
(tenang) merengek, kadang- menjerit, sering kali
kadang mengeluh mengeluh

BICARA ATAU Bicara atau bersuara Tenang setelah Sulit ditenangkan dengan
BERSUARA normal,sesuai usia dipegang, dipeluk, kata-kata atau pelukan
digendong atau diajak
bicara

1. 0 : Rileks dan nyaman

2. 1-3 : Nyeri ringan / Kurang nyaman

3. 4-6 : Nyeri sedang

4. 7-10 : Nyeri berat/tidak nyaman atau kedua – duanya

11
4. Skala Nyeri Menangis ( Cries Pain Scale ) untuk usia 0- 6 bulan

Menangis
0 : Tidak menangis atau menangis tidak dengan nada tinggi
1 : Menangis dengan nada tinggi namun bayi mudah ditenangkan
2 : Menangis dengan nada tinggi tetapi bayi tidak dapat ditenangkan

Kebutuhan 02 untuk Sa02 > 95 %

0 : Tidak memerlukan oksigen
1 : Oksigen yang diperlukan < 30%
2 : Oksigen yang diperlukan > 30%
Peningkatan tanda –tanda vital (BP* dan HR*)
0 : Nadi atau tekanan darah tidak berubah atau dibawah nilai normal
1 : Nadi atau tekanan darah meningkat tetapi masih dibawah < 20 %
nilai dasar
2 : Nadi atau tekanan darah meningkat diatas > 20 % nilai dasar
Ekspresi Wajah
0 : Tidak ada ekspresi wajah meringis
1 : Wajah meringis
2 : Wajah meringis dengan bersuara
Tidur
0 : Bayi tidur nyenyak
1 : Bayi sering terbangun
2 : Bayi terus menerus terbangun
TOTAL SCORE

Interpretasi Score :

1. 0 : Rileks dan Nyaman

2. 1 – 3 : Nyeri Ringan / Kurang Nyaman

3. 4 – 6 : Nyeri Sedang

4. 7 – 10 : Nyeri Berat atau Tidak Nyaman atau Kedua-duanya.

12