PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WILAYAH KEC. PASARWAJO
Jalan Protokol No… Telp. 085210762154
Email:puskesmaspasarwajo2023@gmail.com, Kode Pos : 93754

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUKESMAS WILAYAH KECAMATAN PASARWAJO
NOMOR : 028/SK/PKM_PW/I/2022

TENTANG
PENYELENGGARAAN LAYANAN KLINIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUKESMAS WILAYAH KECAMATAN PASARWAJO,

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Wilayah

Kecamatan Pasarwajo dilaksanakan sesuai dengan
kebutuhan pasien;
b. bahwa dalam pelayanan klinis di UPTD Puskesmas
Wilayah Kecamatan Pasarwajo perlu memperhatikan
mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa sehubungan dengan yang di maksud pada
huruf a dan b di atas di perlukan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Klinis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan
2. Undang-Undang RI No.29 Tahun 2004 Tentang
Praktik kedokteran
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290 tahun 2008, tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran ;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor
15 tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 tahun 2019, tentang Pusat Kesehatan
 Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor
14 tahun 2017 Tentang Pedoman Survey Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik;
7. Permenkes RI. 2011. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor
519/Menkes/Per/III/2011 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Anestesiologi dan Terapi Intensif
8. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia
nomor 001 tahun 2012 tentang sistem rujukan
pelayanan kesehatan perorangan
9. Permenkes RI Nomor 7 tahun 2021 tentang
perubahan keempat atas peraturan Menkes No. 71
tahun 2013
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 tahun
2018 tentang Penyelenggaraan Promosi Kesehatan
rumah Sakit
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 296/Menkes/SK/III/2008 tentang Pedoman
Pengobatan Dasar di Puskesmas
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK. 02.
02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Gigi
13. KMK KEMENKES NO.HK.02.02/MENKES/251/2015
Tentang PNPK Anastesiologi dan terapi intensif KMK
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Tahun 2018 tentang Pedoman Proses Asuhan Gizi
Puskesmas

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS WILAYAH
KECAMATAN PASARWAJO TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS

KESATU : Kebijakan penyelenggaraan pelayanan klinis di UPTD

Puskesmas Wilayah Kecamatan Pasarwajo sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
 tidak terpisahkan dari surat keputusan ini

KEDUA : Lampiran sebagaimana yang dimaksud diktum

Kesatu adalah sebagai berikut :
1. Lampiran I : Identifikasi pasien
2. Lampiran II : Pendaftaran Pasien
3. Lampiran III : Informed Consent
4. Lampiran IV : General Consent
5. Lampiran V : Pengkajian Awal Klinis
6. Lampiran VI : Penulisan Rekam Medis
7. Lampiran VII : Tata Laksana Triase
8. Lampiran VIII : Penanganan Gawat Darurat
9. Lampiran IX : Pelayanan Rujukan
10. Lampiran X : Pelayanan Anastesi
11. Lampiran XI : Pelayanan Gizi
12. Lampiran XII : Pemulangan Pasien Gawat
Darurat, pasien dengan persalinan
dan bayi
13. Lampiran XIII : Rujukan Balik

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Pasarwajo

Pada tanggal : 05 Januari 2022

KEPALA UPTD PUKESMAS

WILAYAH KECAMATAN PASARWAJO,

WA ODE AZRIAH, S.KM

LAMPIRAN I SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS WILAYAH
KECAMATAN PASARWAJO

NOMOR : 028/SK/PKM_PW/I/2022
TANGGAL : 05 Januari 2022
TENTANG : IDENTIFIKASI PASIEN

1. Identifikasi Pasien atau Skrining adalah proses deteksi dini suatu

penyakit yang secara klinis belum jelas, yang dilakukan sejak awal
dari penerimaan pasien untuk memilah pasien sesuai dengan
kemungkinan penularan infeksi, kebutuhan pasien dan kondisi
kegawatan yang dipandu dengan prosedur skrining yang dibakukan
2. Identifikasi pasien skrinning pasien rawat jalan bertujuan untuk
mengetahui pasien membutuhkan pelayanan preventif, paliatif, dan
rehabilitative dan memilih pelayanan yang paling tepat sesuai dengan
urgensinya
3. Skrining di UPTD Puskesmas Wilayah Kecamatan Pasarwajo harus
dijalankan oleh staf medis, paramedis atau petugas non medis yang
bertugas.
4. Proses skrinning awal dilakukan dengan metode skrining
menggunakan pertanyanyaan/quesioner untuk menilai kondisi pasien
apakah bisa dilayan di unit pelayanan atau langsung ke IGD.
5. Identifikasi pasien pada saat pendaftaran dilakukan sesuai prosedur
Identifikasi pasien dengan resiko,kendala dan kebutuhan khusus
adalah suatu proses identifikasi terhadap hambatan -hambatan yang
mungkin di miliki pasien seperti hambatan dalam faktor fisik,budaya
Bahasa maupun kepercayaan. Prosedur identifikasi pasien :
a. Petugas mengenali hambatan yang di miliki pasien,seperti ( di lihat
dari cara berjalan
1) Hambatan Bahasa ( tidak bisa berbahasa Indonesia
2) Hambatan fisik ( di lihat dari cara berjalan memakai tongkat
atau alat bantu lainnya di tuntun,buta, tuli, bisu,
menggunakan kursi roda.
b. Petugas pendaftaran di dampingi petugas lain sebagai penerjemah
Bahasa dan melakukan pendaftaran atau bila ada keluarga yang
mendampingi,maka keluarga pasien yang mewakili pasien untuk
mendaftar
 c. Jika hambatan fisik maka petugas pendaftaran akan menuju
ruang periksa dan mempersilahkan kepada kerabat yang
mengantar untuk melakukan pendaftaran.Jika pasien datang
sendiri tanpa ada yang mengantar maka pasien akan di data
langsung di ruang pemeriksaan dan setelah itu menyerahkan ke
bagian pendaftaran
6. Saat skrinning Untuk penilaian tingkat resiko jatuh didiagnosis
mengikuti skala jatuh rawat jalan (Get and Go), untuk Dewasa (skala
morse) untuk anak (skala humpty Dumpty)
7. Untuk pasien yang memerlukan pemeriksaan khusus seperti TBC,
KUSTA, HIV, HBsAg, SCABIES dari meja skrinning petugas langsung
mengarahkan ke ruang pemeriksaan khusus agar tidak
berkontaminasi dengan pasien lain
LAMPIRAN II SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS WILAYAH
KECAMATAN PASARWAJO

NOMOR : 028/SK/PKM_PW/I/2022
TANGGAL : 05 Januari 2022
TENTANG : PENDAFTARAN PASIEN

1. Persiapan pelayanan pendaftaran adalah suatu proses kegiatan untuk

menyiapkan segala sesuatu yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien
2. Petugas pendaftaran melakukan proses pendaftaran kepada pasien yang
datang berobat atau membutuhkan pelayanan
3. Petugas mengambil atau membuat rekam medis sesuai dengan identitas
pasien
4. Petugas mempersilahkan pasien duduk di ruang tunggu
5. Petugas pendaftaran menyerahkan dokumen rekam medis pasien
kepada petugas unit pelayanan
6. Petugas unit pelayanan memanggil dan mempersilahkan pasien masuk
ke dalam ruangan unit pelayanan
7. Petugas unit pelayanan mencocokkan identitas pasien dengan identitas
yang ada di rekam medis pasien
8. Petugas unit pelayanan melakukan anamnesis dan memeriksa pasien
9. Petugas unit pelayanan menegakkan diagnosis atas penyakit atau
masalah kesehatan lainnya yang diderita pasien
10. Petugas unit pelayanan merujuk unit pemeriksaan penunjang jika
diperlukan
11. Petugas unit pelayanan melakukan prosedur/ tindakan medis kepada
pasien sesuai indikasi dan kebutuhan pasien
12. Petugas unit pelayanan menuliskan resep obat dan memberikannya
kepada pasien
13. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien menuju ke ruang
farmasi untuk menyerahkan resep obat kepada petugas farmasi
14. Petugas farmasi menyerahkan obat pasien dan meminta pasien kontrol
kembali jika tidak ada perbaikan atas penyakit atau masalah kesehatan
lain yang dideritanya
15. Pasien dan masyarkat mendapat informasi tentang sarana pelayanan ,
antara lain, tarif, jenis pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses
dan alur pelayanan, rujukan dan ketersediaan tempat tidur untuk
puskesmas perawatan/rawat inap, informasi tersebut tersedia di tempat
 pendaftaran ataupun di sampaikan menggunakan cara komunikasi
massa lainnya denga jelas, mudah di akses, serta mudah di pahami oleh
pasien dan Masyarakat.
16. Penyampaian informasi layanan termasuk alur pelayanan di UPTD
Puskesmas Wilayah Kecamatan Pasarwajo di laksanakan sesuai
prosedur.
17. Waktu pelayanan di UPTD Puskesmas Pasarwajo adalah sebagai berikut:
a. Loket pendaftaran
- Senin – Kamis : Pukul 08.00 – 12.00 WITA
Istirahat : Pukul 12.00 – 13.00 WITA
Buka Kembali : Pukul 13.00 – 14.00 WITA
- Jumat : pukul 08.00 – 11.30 WITA
Istirahat : pukul 11.30 – 13.00 WITA
Buka Kembali : pukul 13.00 – 14.00 WITA
b. Poli
- Senin – Kamis : pukul 08.00 – 12.30 WITA
Istirahat : Pukul 12.30 – 13.00 WITA
Buka Kembali : Pukul 13.00 – 16.00 WITA
- Jumat : pukul 08.00 – 11.30 WITA
Istirahat : pukul 11.30 – 13.00 WITA
Buka Kembali : pukul 13.00 – 16.00 WITA
c. Pelayanan
- Senin – Kamis : pukul 08.00 – 12.00 WITA
Istirahat : Pukul 12.00 – 13.00 WITA
Buka Kembali : Pukul 13.00 – 16.00 WITA
- Jum at : pukul 08.00 – 11.00 WITA
Istirahat : pukul 11.30 – 13.00 WITA
Buka Kembali : pukul 13.00 – 16.00 WITA
18. Tarif pelayanan mengacu pada Peraturan Bupati Buton Nomor 07 Tahun
2021 tentang Perda retribusi pelayanan Kesehatan
19. Jenis-jenis pelayanan yang ada di dalam Gedung UPTD Pusk.Pasarwajo
adalah Upaya Kesehatan Perorangan Tingkat Pertama ( UKP ), yang
terdiri atas
- Pelayana rawat jalan
- Pelayana gawat darurat
- Pelayanan persalinan
- Pelayanan konseling Terpadu ( GIZI,pencegahan dan pengendalian
Penyakit
20. Rumah sakait tujuan rujukan dari Puskesmas Pasarwajo adalah
Sebagai berikut :
a. RSUD Kab.Buton (0402-2816585)
b. RSU Palagimata Bau-bau (082261659040)
c. RSU Siloam Bau-bau (0402-2821911)
d. RS Faga Husada Bau-bau (081341176562)
21. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab klinis harus memahami
tanggung jawab mereka dan bekerja sama secara efektif dan efisien
untuk melindungi pasien dan mengedepankan hak pasien
22. Keselamatan pasien sudah harus di perhatikan sejak pertama pasien
Mendaftarkan diri ke Puskesmas dan berkontak dengan Puskesmas
terutama dalam hal identifikasi, minimal dengan dua identitas yang
relative tidak berubah yaitu, nama lengkap, tanggal lahir, atau no rekam
medis serta tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi
pasien di rawat.
23. Informasi tentang rujukan harus tersedia di dokumen pendaftaran
termasuk ketersediaan perjanjian Kerjasama dengan fasilitas Kesehatan
rujukan tingkat pertama yang memuat jenis pelayanan yang di sediakan
24. Penjelasan tentang Tindakan kedokteran minimal mencakup
a. Tujuan dan prospek keberhasilan
b. Tata cara tindak medis yang di lakukan
c. Risiko dan komplikasiyang mungkin terjadi
d. Alternatif Tindakan medis lain yang tersedia dan risiko-risikonya
e. Prognosis penyakit bila Tindakan benar
f. Diagnosis
25. Pasien dan keluarga terdekat memperoleh penjelasan dari petugas yang
berwenang tentang tes/Tindakan prosedur dan pengobatan mana yang
memerlukan persetujuan dan bagaimana pasien dan keluarga dapat
memberikan persetujuan ( misalnya di berikan secara lisan dengan
menandatangani formular persetujuan atau dengan cara lain )
26. Pemberian persetujuan medik oleh pasien atau keluarga di lakukan
sesuai prosedur
27. Pasien atau keluarga terdekat yang membuat keputusan atas nama
pasien dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau
pengobatan yang di rencanakan atau meneruskan pelayanan atau
pengobatab setelah kegiatan di mulai, termasuk menolak untuk di rujuk
ke fasilitas Kesehatan yang lebih memadai
28. Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarga terdekat
tentang hak mereka untuk membuat keputusan,potensi hasil dari
keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenan dengan
keputusan tersebut
29. Jika pasien atau keluarga terdekat menolak maka pasien atau keluarga
diberitahu tentang alternatif pelayana dan pengobatan yaitu alternatif
Tindakan pelayanan atau pengobatan misalnya pasien diare menolak
diinfus maka pasien di edukasi agar minum air dan oralit sesuai kondisi
tubuh pasien
30. Puskesmas melayani berbagai populasi Masyarakat termasuk di
antaranya pasien dengan kendala dan/atau berkebutuhan khusus
antara lain : balita, ibu hamil, disabilitas, lanjut usia, kendala Bahasa,
budaya, atau kendala lain yang dapat, berakibat terjadinya hambatan
atau tidak optimalnya proses asesmen maupun pemberian asuhan
klinis. Untuk itu perlu di identifikasi pasien dengan risiko, kendala dan
kebutuhan khusus serta di upayakan kebutuhannya
31. Identifikasi pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus serta
di upayakan kebutuhannya di lakukan sesuai prosedur
32. Untuk mencegah terjadinya transmisi infeksi di tetapkan protocol
Kesehatan yang meliputi: penggunaan alat pelindung diri, jaga jarak
antara orang yang satu dan yang lain, dan pengaturan agar tidak terjadi
kerumunan orang dari pendaftaran dan di semua area pelayanan
LAMPIRAN III SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS WILAYAH
KECAMATAN PASARWAJO

NOMOR : 028/SK/PKM_PW/I/2022
TANGGAL : 05 Januari 2022
TENTANG : INFORMED CONSENT (PERSETUJUAN TINDAKAN)

Informed Consent adalah persetujuan tindakan medis yang diberikan oleh

pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut. Prosedurnya adalah sebagai berikut :
a. Petugas Kesehatan mempersiapkan Informed consent
b. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan
dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
c. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap
informasi yang diberikan
d. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga
e. Pasien atau keluarga pasien diberi kesempatan untuk menerima atau
menolak tindakan yang diberikan
f. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada pasien
atau keluarga
g. Pasien atau keluarga pasien diberi kesempatan untuk membaca isi dari
inform consent
h. Pasien atau keluarga pasien menandatangani form inform consent
beserta saksi
i. Petugas kesehatan menandatangani form informed consent yang sudah
ditandatangani Keluarga pasien dan saksi
j. Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditandatangani
pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien.
k. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.
LAMPIRAN IV SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS WILAYAH
KECAMATAN PASARWAJO

NOMOR : 028/SK/PKM_PW/I/2022
TANGGAL : 05 Januari 2022
TENTANG : GENERAL CONSENT (PERSETUJUAN UMUM)

Persetujuan umum (General Consent) adalah persetujuan yang

diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan
secara lengkap mengenai pelayanan kesehatan yang akan dilakukan
terhadap pasien terkait proses pemeriksaan, perawatan dan pengobatan.
Puskesmas wajib meminta persetujuan umum ( general consent ) dari
pengguna layanan atau keluarganya terdekat ,persetujuan terhadap
Tindakan yang beresiko rendah,prosedur diagnostic,pengobatan medis
lainnya, batas yang telah di tetapkan, dan persetujuan lainnya termasuk
peraturan tata tertib dan penjelasan tentang hak dan kewajiban pengguna
layanan.
Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung,
anak-anak kandung, saudara-saudara kandung atau pengampunya.
Persetujuan umum di minta pada saat pengguna layanan datang pertama
kali untuk pasien rawat jalan, prosedurnya adalah sebagai berikut :

1. Petugas yang memberikan penjelasan memperkenalkan diri kepada

pasien atau keluarganya dan menyampaikan penjelasan tentang
informasi yang di butuhkan. Informasi yang disampaikan oleh petugas
adakah pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada pasien di unit
pelayanan sesuai penyakit dan kondisi pasien saat berkunjung yang
meliputi :
a. Pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh perawat dan Dokter
b. Pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan
khusus)
c. Asuhan keperawatan
d. Pemeriksaan laboratorium
e. Pembiayaan / jaminan kesehatan
2. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah
dimengerti atau dengan cara lain agar dapat mempermudah pemahaman
3. Pasien/keluarga diberi kesempatan untuk bertanya aitau mendapat
penjelasan ulang dari petugas.
4. Pasien/keluarga mengisi dan menandatangani formulir persetujuan
umum
5. Petugas pemberi informasi membubuhkan tandatangan
6. Persetujuan umum dapat diberikan oleh pasien/keluarga terdekat setelah
mendapat infromasi dan memahami tentang pelayanan kesehatan yang
akan diberikan dengan segala konsekuensinya serta menyetujuinya
7. Persetujuan dan penolakan umum terhadap pelayanan kesehatan harus
sudah diisi dan ditandatangani sebelum pasien masuk unit pelayanan
8. Formulir persetujuan yang sudah ditandatangani dimasukkan ke dalam
berkas rekam medis pasien
9. Petugas mencatat di dokumentasikan dalam berkas rekam medis dengan
mencantumkan tanggal, waktu, nama dan tanda tangan pemberi dan
penerima penjelasan
LAMPIRAN V : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS WILAYAH
KECAMATAN PASARWAJO

NOMOR : 028/SK/PKM_PW/I/2022
TANGGAL : 05 Januari 2022
TENTANG : PENGKAJIAN AWAL KLINIS

1. Pengkajian awal pasien merupakan proses yang berkesinambungan dan

dinamis, baik untuk pasien rawat jalan maupun rawat inap. Proses kajian
pasien menentukan efektivitas asuhan yang akan dilakukan
2. Kajian pasien meliputi:
a. Mengumpulkan data dan informasi tentang kondisi fisik, pskologis,
status social dan riwayat penyakit. Untuk mendapatkan data dan
informasi tersebut dilakukan Anamnesa (data subyektif =S),
pemeriksaan fisik dan penunjang (data objektif =O)
b. Analisis data dan informasi yang diperoleh yang menghasilkan
masalah, kondisi dan diagnosis untuk mengidentifikasi kebutuhan
pasien (Assesmen atau Analisis = A)
c. Membuat rencana asuhan (Perencanaan Asuhan = P), yaitu menyusun
solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan pasien
d. Pada saat pasien pertama kali diterima, dilakukan kajian awal untuk
selanjutnya dilakukan kajian ulang secara berkesinambungan baik
pada pasien rawat jalan maupun rawat inap sesuai dengan
perkembangan kondisi kesehatannya
e. Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan,
dan disiplin yang lain meliputi: status fisik/neurologis/mental,
psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi,
asesmen nyeri, asesmen resiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan
fungsi tubuh), asesmen risiko gizi, kebutuhan edukasi dan rencana
pemulangan.
3. Pada saat kajian awal perlu diperhatikan juga apakah pasien mengalami
kesakitan atau nyeri. Nyeri adalah bentuk pengalaman sensorik dan
emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya
kerusakan jaringan atau cenderung akan terjadi kerusakan jaringan.
4. Kajian pasien dan penetapan diagnosis hanya boleh dilakukan oleh
tenaga professional yang kompeten. Tenaga professional yang kompeten
adalah tenaga yang dalam melaksanakan tugas profesinya dipandu oleh
standard dan kode etik profesi, dan mempunyai kompetensi sesuai
 dengan pendidikan dan pelatihan yang dimiliki, dibuktikan dengan
sertifikat kompetensi.
5. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika
diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter,
dokter gigi, perawat, bidan dan tenaga kesehatan pemberi asuhan yang
lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Jika dalam pemberian asuhan
diperlukan tim kesehatan, maka harus dilakukan koordinasi dalam
penyusunan rencana asuhan terpadu.
6. Saat pemerian asuhan petugas dapat memberikan edukasi berupa
pendidikan pasien dan keluarga
7. Pendidikan pasien dan keluarga merupakan pemberian pengetahuan
yang diperlukan oleh pasien dan keluarga selama proses asuhan maupun
pengetahuan yang dibutuhkan setelah pasien selesai perawatan atau
dipulangkan ke pelayanan kesehatan lain atau di rumah
LAMPIRAN VI SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS WILAYAH
KECAMATAN PASARWAJO

NOMOR : 028/SK/PKM_PW/I/2022
TANGGAL : 05 Januari 2022
TENTANG : PENULISAN REKAM MEDIS

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
Kewajiban petugas untuk mengisi rekam medis secara jelas, lengkap, tepat
waktu dan menghindari pengulangan yang tidak perlu, yang artinya :
1. Jelas, dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan
2. Benar, sesuai dengan bukti diri pasien
3. Lengkap, berkas rekam medis diisi lengkap sesuai dengan panduan
yang berlaku
4. Tepat waktu, penyelesaian atau pengisian rekam medis dilakukan pada
saat atau segera setelah selesai pelayanan/tindakan
5. Menghindari pengulangan yang tidak perlu : menghindari pengulangan
pemeriksaan penunjanh diagnostik, tindakan atau pemberian obat yang
tidak perlu oleh dokter/petugas.

Komponen kelengkapan rekam medis :

1. Petugas pendaftaran atau petugas rekam medis mengisi bagian identitas
pasien meliputi :
a. Nomor rekam medis
b. Nama pasien
c. Nama kepala keluarga (KK)
d. Jenis kelamin
e. Tempat dan tanggal lahir (Umur)
f. Pekerjaan
g. Alamat
h. NIK (KTP)
i. Nomor Kepesertaan BPJS Kesehatan (KIS)
j. Jenis pasien (Umum atau BPJS Kesehatan)
k. Jam dan tanggal kunjungan
l. Nomor HP (Jika diperlukan)
2. Petugas medis yaitu dokter atau dokter gigi mengisi bagian rekam medis
yang meliputi :
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan fisik
c. Diagnosis medis
d. Kode ICD-10
e. Terapi
f. Informasi obat
g. KIE (Komunikasi, Informasi dan Edukasi)
h. Tanda tangan dan nama terang dokter
3. Petugas paramedis yaitu perawat dan bidan mengisi bagian asuhan
keperawatan dan kebidanan serta membubuhi tanda tangan dan nama
terang. Bidan yang menangani pasien hamil wajib mengisi kartu hamil
atau buku kesehatan ibu dan anak, unutk pasien KB mengisi kartu KB
dan melengkapinya
4. Petugas analis kesehatan (ATLM) mengisi bagian hasil pemeriksaan
penunjang atau laboratorium dan membubuhi tanda tangan serta nama
terang
5. Petugas kesehatan lain yaitu patugas gizi mengisi asuhan gizi dan
membubuhi tanda tangan serta nama terang
6. Petugas kesehatan lain yaitu petugas kesehatan lingkungan mengisi
formulir konseling kesehatan lingkungan apabila dokter merujuk ke
bagian kesehatan lingkungan dan membubuhi tanda tangan serta nama
terang
7. Petugas medis, paramedis maupun petugas kesehatan lainnya harus
mengisi formulir informed consent apabila akan dilakukan suatu
tindakan yang membutuhkan persetujuan atau penolakan medis dan
membubuhi tanda tangan serta nama terang petugas, saksi dan pasien
LAMPIRAN VII SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS WILAYAH
KECAMATAN PASARWAJO

NOMOR : 028/SK/PKM_PW/I/2022
TANGGAL : 05 Januari 2022
TENTANG : TATA LAKSANA TRIASE

1. Pasien emergency atau yang memerlukan pelayanan segera diberikan

prioritas untuk pemeriksaan dan pengobatan melalui proses triase.
2. Triage adalah suatu sistem untuk menyeleksi problem pasien yang
datang ke Unit Gawat Darurat (UGD) sesuai dengan skala prioritas
kegawat daruratannya.
3. Triage officer adalah petugas yang bertanggung jawab melakukan triage
pasien yang datang memerlukan pelayanan UGD
4. Setiap pasien yang datang di UGD harus melalui triase yang dilakukan
oleh perawat maupun dokter.
5. Pelaksanaan triase mengikuti kaidah ATLS (advance trauma life support)
dalam pemeriksaan survey primer ABCDE (airway, breathing,
circulation, disability, enviroment)
6. Pembagian pasien
a. Prioritas I (label merah) : Emergency
Pasien yang memiliki tanda-tanda kehidupan namun dalam kategori
sekarat atau ada masalah ABCD. Pasien gawat darurat; mengancam
nyawa/fungsi vital; penanganan dan pemindahan bersifat segera,
antara lain: syok oleh berbagai kausa; gangguan pernapasan;
perdarahan eksternal massif; gangguan jantung yang mengancam;
problem kejiwaan yang serius;
b. Prioritas II (label kuning) : Urgent
Pasien dalam kondisi darurat yang perlu evaluasi secara menyeluruh
dan ditangani oleh dokter untuk stabilisasi, diagnosa dan terapi
definitif, potensial mengancam nyawa/fungsi vital bila tidak segera
ditangani dalam waktu singkat, penanganan dan pemindahan
bersifat jangan terlambat, antara lain: pasien dengan resiko syok;
frkatur multiple; fraktur femur/pelvis; luka bakar luas; gangguan
kesadaran/trauma kepala; pasien dengan status yang tidak jelas.
c. Prioritas III (label hijau)
Pasien gawat darurat semu (false emergency) yang tidak memerlukan
pemeriksaan dan perawatan segera.
d. Prioritas IV (label hitam) : Death
Pasien datang dengan keadaan sudah meninggal.
LAMPIRAN VIII SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS WILAYAH
KECAMATAN PASARWAJO

NOMOR : 028/SK/PKM_PW/I/2022
TANGGAL : 05 Januari 2022
TENTANG : PENANGANAN GAWAT DARURAT

Darurat adalah suatu keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi

memerlukan penanganan cepat dan tepat. Gawat darurat adalah suatu
keadaan yang mengancam nyawa yan memerlukan penanganan cepat
dan tepat.
1. Petugas memeriksa kesadaran pasien
2. Petugas memeriksa dan melakukan pertolongan meliputi:
a.Airway (jalan nafas)
1. Bebaskan/ bersihkan jalan nafas dari kotoran, benda- benda
asing lain dan lender
2. Pasien dengan kesadaran menurun (koma) diberikan oksigen
sesuai dengan kebutuhan
b.Breathing (pernafasan)
1. Periksa pasien bernafas atau tidak: look (melihat gerakan dada),
listen (suara nafas), feel (merasakan ada hembusan nafas atau
tidak)
2. Bila tidak bernafas segera beri bantuan nafas dengan ambubag
dengan frekuensi 15:2 (15 kali pijat jantung, 2 kali nafas buatan)
3. Bila bernafas berikan oksigen kanul 3 liter permenit.
c.Circulation
1. Periksa tekanan darah dan nadi.
2. Periksa adakah perdarahan
3. Atasi pendarahan secara optimal
4. Pasang infuse kristaloid
5. Berikan obat-obatan bila terjadi henti jantung.
6. Sistem Syaraf Pusat Pasien dengan curiga trauma kepala, leher,
columna vertebra segmen thoracal, lumbal, sacral dilakukan
imobilisasi
d.Luka-luka
1. Dibersihkan dan dibalut, bila ada fraktur pasang bidai
2. Beri ATS, analgetik dan antibiotik
3. Pemeriksaan diagnostic
 e.Laboratorium jika diperlukan
f.Pasang dower catheter pada:
1. Pasien dengan tidak sadar
2. lncontinentia urine
3. Petugas mencatat hasil pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan ke
Rekam Medis dan buku kunjungan IGD.
4. Petugas merujuk pasien yang memerlukan penanganan lebih lanjut
sesuai SOP Rujukan Emergensi.
LAMPIRAN IX SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS WILAYAH
KECAMATAN PASARWAJO

NOMOR : 028/SK/PKM_PW/I/2022
TANGGAL : 05 Januari 2022
TENTANG : PELAYANAN RUJUKAN

1. Petugas yang berwenang dan bertanggung jawab dalam menentukan

rujukan adalah petugas/dokter yang merawat pasien tersebut
2. Kriteria pasien yang dirujuk harus memenuhi salah satu atau beberapa
dari :
a. Hasil anamnesa sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi
b. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi
c. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis
ternyata tidak mampu diatasi
d. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap,
tetapi pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan
e. Apabila telah diobati dan diobservasi ternyata memerlukan
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang
lebih mampu
f. Diagnosa rujukan diluar diagnosa yang harus ditatalaksana
puskesmas, kecuali bila disertai penyakit atau kondisi penyerta yang
memperberat, atau menyulitkan sehingga tidak mungkin dilakukan
tatalaksana di puskesmas
g. Penanganan 155 (seratus lima puluh lima) diagnosis sesuai
kompetensi IVA layanan primer yang memenuhi kriteria TACC dan
didukung dengan fasilitas kesehatan yang terbatas maka petugas
kesehatan bisa merujuk pasien sesuai dengan sistem regionalisasi
RS rujukan.
3. Memberikan pelayanan dan pertolongan pertama sesuai dengan
kompetensi dan ketersediaan sarana prasarana serta peralatan yang
terdapat pada Puskesmas Pasarwajo dengan tujuan stabilisasi dan
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan
4. Memberikan informasi yang dibutuhkan pasien atau keluarga pasien
yang akan dirujuk sehingga pasien atau keluarga pasien memahami dan
memberikan keputusan persetujuan atau penolakan dilakukan rujukan
yaitu :
 a. Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan demi
keselamatan dan peningkatan derajat kesehatan pasien
b. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan
c. Risiko yang dapat timbul apabila tidak dilakukan rujukan
d. Transportasi yang akan digunakan untuk merujuk sesuai dengan
kondisi pasien serta kesediaan sarana transportasi
e. Risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan
f. Fasilitas kesehatan lanjutan yang dituju
g. Bila pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus saat
dirujuk akan didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten
h. Pembiayaan rujukan bagi pasien peserta jaminan kesehatan maupun
bukan peserta jaminan kesehatan
5. Melengkapi segala dokumen baik rekam medik, informed consent
maupun surat pengantar rujukan dan rujuk balik sebelum dilakukan
rujukan
6. Pembiayaan rujukan untuk peserta jaminan kesehatan nasional
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku pada asuransi kesehatan
atau jaminan kesehatan nasional
7. Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi
kesehatan atau jaminan kesehatan nasional menjadi tanggung jawab
pasien dan/atau keluarganya
8. Biaya transportasi ambulance untuk pasien umum

Jarak Jarak PP Biaya

No. RS Rujukan
(Km) (Km) (Rp)

1 RSUD Pasar Wajo 5 10 75.000

2 Siloam Hospital 44 88 465.00

3 RSUD Kota Baubau 49 98 515.000

4 RSU Faga Husada 52 104 545.000

9. Petugas melakukan prioritas rujukan ke rumah sakit yang telah

bekerjasama dengan Puskesmas Pasarwajo yaitu :
a. BLUD RSUD Buton
b. Siloam Hospital
c. RSUD Kota Baubau
d. RSU Faga Husada
10. Standar alat dalam ambulance
 Jumlah Keadaan
No. Nama Alat Keterangan
Standar yang Ada

1 Oxygen set 1 1 Tersedia

2 Kotak P3K set 1 set 1 set Tersedia

3 Handrub 1 1 Tersedia

4 Tandu pasien 1 1 Tersedia

5 APAR 1 1 Tersedia

6 Lampu rotary 1 1 Tersedia

7 Sirine 1 1 Tersedia

8 Gantungan infus 2 1 Tersedia

9 AC 1 1

Tidak
10 Amubag 1 0
tersedia
LAMPIRAN X SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS WILAYAH
KECAMATAN PASARWAJO
NOMOR : 028/SK/PKM_PW/I/2022
TANGGAL : 05 Januari 2022
TENTANG : PELAYANAN ANASTESI

a. Dalam pelayanan rawat jalan ataupun rawat inap di Puskesmas,

terutama palayanan gawat darurat, pelayanan gigi dan keluaraga
berencana kadang-kadang memerlukan Tindakan yang membutuhkan
anastesi local, pelaksanaan anastesi local tersebut harus memenuhi
standar dan peraturan perundang-undangan serta kebijakan dan
prosedur yang berlaki di Puskesmas, jenis-jenis Tindakan yang
membutuhkan anastesi:
1. Insisi dan drainase Abses
2. Sirkumisi
3. Pencabutan gigi anak
4. Pencabutan gigi dewasa
5. Pasang implant
6. Pelepasan implant
7. Penjahitan luka parenium
8. Cross insisi
9. Hecting luka
10. Episisiotomi
b. Kebijakan dan prosedur memuat :
1. Penyusunan rencana, termasuk indentifikasi perbedaan antara
dewasa, geriatric, dan anak atau pertimbangan khusus;
2. Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan
berkomunikasi efektif;
3. Persyaratan persetujuan khusus;
4. Kualifiaksi, kompetensi, dan ketrampilan petugas pelaksana;
5. Ketersediaan dan penggunaan peralatan anastesi;
6. Teknik melakukan anastesi local;
7. Frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan;
8. Tata laksana pemberian bantuan resutasi yang tepat;
9. Tata laksana terhadap komplikasi;
10. Bantuan hidup dasar
LAMPIRAN XI SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS WILAYAH
KECAMATAN PASARWAJO

NOMOR : 028/SK/PKM_PW/I/2022
TANGGAL : 05 Januari 2022
TENTANG : PELAYANAN GIZI

Kajian kebutuhan gizi pasien adalah serangkaian kegiatan yang terstruktur

untuk identifikasi kebutuhan gizi.
1. Petugas mencatat identitas pasien
2. Petugas melakukan asesmen gizi (Riwayat gizi, Pengukuran
antropometri Tinggi Badan (TB)/ Panjang Badan (PB) dan Berat Badan
(BB), Laboratorium, Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Pasien)
3. Petugas melakukan diagnosis gizi (Problem, Etiologi dan
Sign/Simptoms)
4. Petugas melakukan intervensi gizi (Edukasi dan Pemberian terapi diet)
dengan menggunakan food model dan leaflet
5. Petugas melakukan evaluasi terhadap intervensi yang sudah diberikan
Proses Komunikasi 2 (dua) arah antara konselor dan klien untuk
membantu klien mengenali dan mengatasi masalah dan membuat
keputusan yang benar dalam mengatasi masalah gizi yang dihadapinya
1. Menyiapkan ruangan
2. Menyiapkan jadwal
3. Menyiapkan media (Food model, lembar balik, poster, leaflet dll)
4. Menyiapkan sara antropometri (Timbangan, Alat Ukur PB/TB)
5. Menyiapkan R/R
6. Registrasi Umum
7. Melakukan antropometri
8. Penentuan status gizi
9. Anamnesa Gizi (Kualitatif dan kuantitatif)
10. Perencanaan diet
11. Pemberian Konseling sesuai dengan masalah gizi klien
12. Evaluasi
13. Tindak lanjut
LAMPIRAN XII SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS WILAYAH
KECAMATAN PASARWAJO

NOMOR : 028/SK/PKM_PW/I/2022
TANGGAL : 05 Januari 2022
TENTANG : PEMULANGAN PASIEN GAWAT DARURAT, PASIEN DENGAN
PERSALINAN DAN BAYI

1. Kriteria Pemulangan Pasien UPTD PUSKESMAS PASARWAJO

A. Rawat Jalan
Kriteria Pemulangan Pasien Rawat jalan :
1. Pasien dalam kondisi stabil
2. Tidak didapatkan tanda-tanda kegawatdaruratan
3. Prognosis baik
4. Mampu minum obat
5. Disarankan control apabila obat habis
B. UGD
Kriteria pemulangan pasien UGD
1. Pasien dalam kondisi stabil,GCS 4 5 6
2. Tidak didapatkan tanda gawat darurat yang mengancam jiwa
3. Prognosis pasien baik
4. Mampi minum obat dan mematuhi petunjuk dokter [emeriksa
5. Abila terjadi tanda-tanda penurunan kondisi, segera Kembali
memeriksakan diri
6. Mampu control apabila obat habis

2. Kriteria pemulangan pasien dengan persalinan dan bayi

1. Ibu dalam kondisi yang stabil, misalnya : kontraksi uterus
bagus, keras, pendarahan tidak massif, BAK normal
2. Tanda-tanda vital bagus
3. Ibu mampu minum obat secara peroral
4. Bayi : kondisi stabil, bayi sudah BAB dan BAK
5. Bayi mampu menetek
6. Ibu dan keluarga mampu melakukan perawatan secara mandiri di
rumah
7. Mampu control apabila obat habis
8. 1x24 jam sejak pasien melahirkan baru boleh dipulangkan
LAMPIRAN XIII SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKESMAS WILAYAH
KECAMATAN PASARWAJO

NOMOR : 028/SK/PKM_PW/I/2022
TANGGAL : 05 Januari 2022
TENTANG : RUJUKAN BALIK

Pelayanan rujuk balik adalah pelayanan yang di berikan kepada penderita

penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan pengobatan
atau asuhan perawatan jangka panjang yang di laksana di faskes tingkat
pertama atas rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub spesialis yang
merawat.

1. Pelayanan pada fasilitas kesehatan

a. Peserta melakukan kontrol ke fasilitas kesehatan tingkat pertama
(tempatnya terdaftar) dengan menunjukan identitas peserta Bpjs dan
SRB.
b. Dokter layanan primer melakukan pemeriksaan dan menuliskan
resep obat rujuk balik yang tercantum pada Rekam medik.
2. Pelayanan pada apotek/depo farmasi yang bekerja sama dengan bpjs
kesehatan untuk pelayanan obat PRB
a. peserta menyerahkan resep dari dokter layanan primer.
b. Peserta menunjukan SRB.
c. Verifikasi resep obat.
d. Memberikan obat PRB disertai dengan informasi penggunaan obat.
3. Pelayanan obat rujuk balik dilakukan minimal 3 kali berturut-turut
selama 3 bulan di faskes kesehatan tingkat pertamSetelah 3 (bulan),
peserta dapat dirujuk kembali oleh faskes kesehatan tingkat pertama ke
faskes kesehatan tingkat lanjut untuk di lakukan evaluasi oleh dokter
spesialis/sub
4. Setelah 3 (bulan), peserta dapat dirujuk kembali oleh faskes kesehatan
tingkat pertama ke faskes kesehatan tingkat lanjut untuk di lakukan
evaluasi oleh dokter spesialis/sub spesialis.
5. Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat dirujuk kembali ke
dokter spesialis/sub spesialis sebelum 3 (tiga) bulan dan menyertakan
keterangan medis dan/atau hasil pemeriksaan klinis dari dokter layana
primer yang menyatakan kondisi pasien tidak stabil atau mengalami
gejala/tanda-tanda yang mengindikasikan perburukan dan perlu
penatalaksanaan oleh dokter spesialis/sub spesialis.
6. Apabila hasil evaluasi kondisi peserta masih terkontrol/stabil oleh
dokter spesialis/sub spesialis, maka pelayanan program rujuk balik
dapat dilakukan kmbali dengan memberikan SRB baru kepada peserta.
7. Jika kebutuhan pasien akan pelayanan tidak dapat dipenuhi oleh
Puskesmas, pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu
menyediakan pelayanan berdasarkan kebutuhan pasien, baik ke FKTRL
Puskesmas lain, perawatan rumah (home care) dan palialif.
8. Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi tentang kondisi
pasien dituangkan dalam surat pengantar rujukan yang meliputi kondisi
klinis pasien, prosedur, dan pemeriksaan yang telah di lakukan dan
kebutuhan pasien lebih lanjut.
9. Untuk memastikan proses rujukan berlangsung dengan baik, rencana
rujukan perlu mendapatkan persetujuan dari pasien dan atau keluarga
pasien.
10. Persetujuan rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur.
11. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur, termasuk
alternatif rujukan sehingga pasien dijamin dalam memperoleh pelayanan
yang dibutuhkan di tmpat rujukan pada saat yang tepat.
12. Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih mampu dilakukan
untuk memastikan kemampuan dan ketersediaan pelayanan di FKRTL.
13. Proses komunikasi dengan fasilitas kesehatan tujuan harus diatur
dengan kebijakan dan prosedur.
14. Pada pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan
standar rujukan.
15. Proses stabilisasi pra rujukan harus diatur dengan kebijakan dan
prosedur.
16. Pasien/keluarga terdekat pasien mempunyai hak untuk memperoleh
informasi tentang rencana rujukan yang meliputi :
a. Alasan rujukan,
b. Fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan
lainnya jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memuluskan
fasilitas mana yang di pilih, serta
c. Kapan rujukan harus dilakukan.
17. Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lain, wajib diupayakan proses
rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasin agar
pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan
kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekunsinnya.
18. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya
kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis, dan keluarga yang menemani, termasuk pilihan fasilitas
kesehatan rujukan) selama proses rujukan.
19. Selama proses rujukan pain secara langsung, pemberi asuhan yang
kompeten terus memantau kondisi pasien dan fasilitas kesehatan
penerima rujukan menerima resume tertulis mengenai kondisi klinis
pasien dan tindakan yang telah dilakukan.
20. Proses monitoring status fisiologis pasien selama proses rujukan harus
diatur dengan kebijakan dan prosedur.
21. Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi
pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi
pasin kepada petugas penerima transfer pasien.
22. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pada pasien yang dirujuk
balik dari FKTRL dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik
rujukan dan hasil dicatat dalam rekam medis.
23. Proses tindak lanjut umpan balik sarana rujukan harus diatur dengan
kebijakan dan prosedur.
24. Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas
kesehatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, tindak
lanjut dilakukan sesuai prosedur yang berlaku melalui proses kajian
dengan memperhatikan rekomendasi umpan balik rujukan.
25. Dalam pelaksanaan rujuk balik harus di lakukan pemantauan
(monitoring) dan dokumentasi pelaksanaan rujuk balik.
Ketentuan pelayanan obat program rujuk balik
1) Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 (tiga puluh) hari
setiap kali peresepan dan harus sesuai dengan daftar obat
formularium nasional untuk program rujuk balik serta ketentuan lain
yang berlaku.
2) Perubahan/penggantian obat program rujuk balik hanya dapat di
lakukan oleh dokter spesialis/sub spesialis yang memeriksa di faskes
kesehatan tingkat lanjut dengan prosedur RJTL. Dokter di faskes
kesehatan tingkat pertama melanjutkan resep yang di tulis dokter
spesialis/sub spesialis dan tidak berhak merubah resep obat PRB.
Dalam kondisi tertentu dokter di faskes kesehatan tingkat pertama
dapat melakukan penyesuian obat sesuai dengan batas
kewenangannya
3) Obat PRB dapat di proleh di apotk/depo farmasi faskes kesehatan
tingkat pertama yang bekerja sama dengan Bpjs kesehatan untuk
memberikan pelayanan obat PRB.
4) Jika peserta masih memiliki obat PRB, maka peserta tersebut tidak
boleh dirujuk ke faskes kesehatan tingkat lanjut, kecuali terdapat
keadaan emergency atau kegawatdaruratan yang menyebabkan pasien
harus konsultasi ke faskes kesehatan tingkat lanjut

UPTD KEPALA PUSKESMAS

WILAYAH KECAMATAN PASARWAJO

WAODE AZRIAH, S.KM