PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SRAGI II
Jl. Raya Kalijambe No. 728 Kec. Sragi Kab. Pekalongan Kode Pos 51155
Telp. 0285-5750045 Email : puskesmas.sragi2@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SRAGI II
NOMOR : 800/041/SK/I/2023

TENTANG
PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS SRAGI II

KEPALA PUSKESMAS SRAGI II;

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan sesuai kebutuhan

pasien;
b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu memperhatikan mutu dan
keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan pasien,
maka perlu disusun kebijakan pelayanan klinis di Puskesmas Sragi
II;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5607);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun
2012 tentang Sistem Rujukan Kesehatan (Berita Negara Tahun 2012
Nomor 122);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 37 tahun
2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
1118);
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 74 tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 206);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 Tentang Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 47 Tahun
2018 tentang Pelayanan Kegawatdaruratan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 1799);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 1335);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan (Berita Negara Tahun
2019 Nomor 68);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2020 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian Di Puskesmas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 1206);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 1207);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun
2022 tentang Rekam Medis (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2022 Nomor 829);
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.0202/MENKES/62/2015
tentang Panduan Praktik KlinisBagi Dokter Gigi;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1936/2022 tentang Perubahan Atas Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS SRAGI II

KEDUA : Kebijakan pelayanan klinis di Puskesmas Sragi II sebagaimana

tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.

KETIGA : Semua pemberi layanan klinis berkewajiban menulis rekam medis

dengan lengkap dilengkapi dengan formulir tambahan terkait pelayanan
klinis sesuai dengan kebutuhan sebagaimana terlampir dalam lampiran
II keputusan ini.
KEEMPAT : Semua hasil pemeriksaan, penunjang diagnosa dan pengobatan yang
diberikan pada pasien harus ditulis dalam rekam medis untuk
menghindari terjadinya pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Sragi
Pada Tanggal : 2 Januari 2023
Kepala Puskesmas Sragi II,

Jumian, SKM
 Lampiran I
Keputusan Kepala Puskesmas Sragi II
Nomor : 800/041/SK/I/2023
Tanggal : 2 Januari 2023

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas Waktu
pendaftaran loket
Senin s.d Kamis : 07.30 – 11.00
Jumat : 07.30 – 10.00
Sabtu : 07.30 – 10.30
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten
Nama – nama petugas yang ditunjuk sebagai petugas pendaftaran sebagai berikut:
Bagian Nama petugas
Customer Service Edi Pahing

IT Subandrio

Rekam medis Vivi Octa Arifiana,A.Md

3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
4. Persyaratan Pendaftaran
Syarat yang harus dibawa :

a. Pasien Baru :
1) KTP
2) KK (Untuk pasien yang belum memiliki KTP)
3) Kartu BPJS
b. Pasien Lama :
1) KTP
2) KK (Untuk pasien yang belum memiliki KTP)
3) Kartu BPJS
4) Kartu Berobat Puskesmas
5. Jenis pelayanan dan jadwal pelayanan seperti terlampir dalam SK Kepala
Puskesmas Sragi II nomor 800/041/SK/2023 tentang Jenis- jenis pelayanan
Puskesmas Sragi II
6. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara identifikasi
sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir pasien, alamat/tempat tinggal, dan
nomor rekam medis
7. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, dan informasi lain yang
dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan, dan informasi
tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain harus dapat disediakan di
tempat pendaftaran
8. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses pelayanan
yang dimulai dari pendaftaran termasuk hak pasien memilih tenaga kesehatan
apabila dimungkinkan
9. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib diidentifikasi dan
ditindak lanjuti
10. Berikut alur pendaftaran pasien di Puskesmas Sragi II :

ALUR PELAYANAN

PASIEN

EMERGENCY

PENAGNANAN
KEGAWATDARURATAN DAPAT UNIT
/ TINDAKAN DITANGANI PENDAFTARAN

RUJUK UNIT PELAYANAN

1. Pelayanan Pemeriksaan
Umum
2. Pelayanan Kesehatan Gigi
dan Mulut
3. Pelayanan KIA - MTBS
KASIR 4. Pelayanan KB dan PKPR
5. Pelayanan Tindakan
6. Pelayanan Gizi yang bersifat
UKP
7. Pelayanan Persalinan 24 Jam
8. Pelayanan Konseling
APOTIK 9. IVA dan SADANIS
10.USG Ibu Hamil
11.Pelayanan Lansia dan
Disabilitas
12.Imunisasi/Vaksin
13.TB Kusta
14.HIV/AIDS

PULANG

LABORATORIUM
B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN
1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang kompeten
melakukan pengkajian
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan
kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi
kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOP
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam pelayanan
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional yang kompeten
9. Petugas paramedis yang diberi wewenang untuk melakukan pengkajian awal
adalah:
Ruang Nama petugas

Pemeriksaan Umum dr. Faizah Apriliani

Ikhwandi
Komariyah
Siti medarsari
Warjun
Aminudin Aziz
Safrina Lindawati
Tatyk Suciningrum
Buchori
Arifiana D.K
Kes.Ibu dan KB dr. Anita Diyan WS
Risharwati, S.Tr. Keb
Sri Latun, A.Md. Keb
Suci Hartuti, A.Md. Keb
Lulik Susanti A. A.Md.Keb
Sri Winarni,A.Md.Keb
Fadilah,A.Md.Keb

MTBS/Kes. Anak dan
Imunisasi
Kes. Gigi dan Mulut
Eka Wijayanti,A.Md.Keb
Eka Setya Dewi,A.Md.Keb
Nina Yulistyawati,A.Md.Keb
Rahma Wati, A.Md.Keb
Dian Wijayati,A.Md.Keb
Sri Agustiati,A.Md.Keb
Sidon Rokhidayah,A.Md.Keb
Sudanisih,A.Md.Keb
Siti Fitriyah,A.Md.Keb
Arifka Ninyati,A.Md.Keb
Nurafni Isrina,A.Md.Keb
Fitri Riyani, A.Md. Keb
Sri Yanti,A.Md.Keb
Aris Noufal H

Ruang Tindakan dr. Anita Diyan WS

dr. Faizah Apriliani
Siti Medarsari

10. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan peralatan
dan tempat yang memadai
11. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan petugas
12. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis yang
dibakukan
13. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien
14. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien
15. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
meperhatikan efisiensi sumber daya
16. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus
diidentifikasi.
17. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien
18. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
19. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien
C. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis,
keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada pasien
sebelum mendapatkan persetujuan
7. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjut
8. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut
9. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai prosedur
pelayanan pasien gawat darurat.
10. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan
kasus berisiko tinggi.
11. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi harus
ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)
12. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur pemberian
obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik.
13. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang
jelas
14. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan.
15. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu.
16. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/tindakan, sampai
dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya
17. Pasien berhak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan dengan
ketentuan petugas kesehatan telah memberikan informasi yang sejelas – jelasnya
tentang penyakit dan alternatif pengobatan.
18. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan
rencana layanan.
D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN
1. Pemulangan pasien dipandu oleh prosedur yang baku
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/rujukan.
3. Dokter berdasarkan kompetensinya:
a. Menentukan proses perawatan di Puskesmas telah selesai dan pasien
diperbolehkan pulang.
b. Memberikan resep obat yang harus dibawa pulang oleh pasien.
c. Menentukan kapan pasien harus kontrol di Puskesmas.
4. Memberikan pendidikan kepada pasien tentang penyakit termasuk diet dan gaya
hidup yang mempengaruhi penyakit yang diderita.
5. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang
menangani
6. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif
pelayanan
7. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
8. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan yang telah
dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut
9. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan (informed
choice)
10. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi tentang
tindak lanjut layanan

Ditetapkan di : Sragi
Pada tanggal : 2 Januari 2023
Kepala Puskesmas Sragi II,

Jumian, SKM
 Lampiran I
Keputusan Kepala Puskesmas Sragi II
Nomor : 800/040/SK/I/2023
Tanggal : 2 Januari 2023

1. FORMULIR GENERAL CONSENT

2. FORMULIR KAJIAN AWAL
a. PASIEN ANAK, UMUM DAN LANSIA
b. PASIEN IBU
c. PASIEN GIGI DAN MULUT
3. FORMULIR PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MED
4. FORMULIR LAPORAN OPERASI BEDAH MINOR

Ditetapkan di : Sragi
Pada tanggal : 2 Januari 2023
Kepala Puskesmas Sragi II,

Jumian, SKM