PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ROWOTENGAH
Alamat: Jl. Gajah Mada No.77 Sumberagung-Kec.Sumberbaru
e-mail. puskesmasrowotengah@gmail.com Telp. 085784549577
Kode Pos : 68156

KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS ROWOTENGAH

KABUPATEN JEMBER
NOMOR: 440 /06/SK.C.III /311.30 / 2023

TENTANG

PELAYANAN KLINIS

DI UPTD. PUSKESMAS ROWOTENGAH

KEPALA UPTD. PUSKESMAS ROWOTENGAH KABUPATEN JEMBER,

Menimbang: a. bahwa pelayanan klinis dan kebutuhan pasien perlu diperhatikan,

diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumberdaya
yang tersedia di Puskesmas, mulai dari pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan rujukan;
b. bahwa pelayanan klinis di Puskesmas Rowotengah di laksanakan
sesuai kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan
keselamatan pasien, maka perlu disusun kebijakan pelayanan
klinis di UPTD. Puskesmas Rowotengah
d. bahwa Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Rowotengah Nomor
440/001/311. 22/2020 yang berkaitan dengan pelayanan klinis di
UPTD. Puskesmas Rowotengah Kabupaten Jember perlu
dilakukan perubahan;

Mengingat: a. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik

Kedokteran;
b. Permenkes RI Nomor 269 Tahun 2008, tentang Rekam Medis
c. Permenkes RI Nomor 37 Tahun 2012, tentang Penyelenggaraan
Laboratorium di Puskesmas
d. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014, tentang Tenaga
Kesehatan;
e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 38 Tahun 2014, tentang
Paduan Praktek keperawatan;
f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 514 Tahun 2015, tentang
Panduan Praktek Klinis bagi Dokter di FKTP;
 g. Undang-undang Nomor 8 Tahun 2016 tentang Penyandang
Disabilitas
h. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
i. Permenkes RI Nomor 27 Tahun 2017, tentang Pedoman
Pemcegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
j. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019, tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
k. Permenkes RI Nomor 33 Tahun 2019, tentang Panduan Perilaku
Interaksi Pelayanan Publik di Lingkungan Kementrian Kesehatan;
l. Permenkes RI Nomor 26 Tahun 2020, tentang Standart pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas
m. Permenkes RI Nomer 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Puskesmas
n. Undang – Undang Nomer 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS ROWOTENGAH

TENTANG KEBIJAKAN LAYANAN KLINIS DI UPTD.
PUSKESMAS ROWOTENGAH
PERTAMA : tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : JEMBER
Pada tanggal : 09 Agustus 2023

KEPALA UPTD. PUSKESMAS ROWOTENGAH

dr. IGNATIUS YULI SUGIARTO

Penata Muda Tk.1 (III/d)
NIP.19760707 201212 1 003
 Lampiran I
Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Rowotengah
Kabupaten Jember
Nomor : 440 /06/SK.C.III311.30/2023
Tanggal : 09 Agustus 2023
Perihal : Pelayanan klinis di UPTD.
Puskesmas Rowotengah

A. PROSES PENDAFTARAN
1. Pendaftaran pelanggan harus dipandu dengan prosedur yang jelas.
2. Di dalam proses pendaftaran, diperlukan adanya koordinasi petugas
pendaftaran dengan petugas unit layanan terkait pelayanan pasien.
3. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien
dengan memperhatikan kebutuhan pasien.
4. Prosedur pendaftaran harus memperhatikan penerapan upaya keselamatan
pasien terutama dalam identifikasi pasien.
5. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang berkompeten dan memenuhi kriteria.
6. Pendaftaran dilakukan menggunakan nomer antrian kriteria
a. Antrian warna merah : untuk pasien disabilitas , lansia ≥ 60 tahun, pasien
dengan TB, HIV, Kusta, Jiwa, Ibu hamil, bayi usia 0-1 bulan
b. Antrian warna putih : pasien dengan kriteria umum (pasien yang tidak
termasuk pasien kriteria antrian warna merah)
7. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara identifikasi
sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir pasien, alamat / tempat tinggal, dan
nomor rekam medis
8. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, sarana pelayanan dan
informasi lain yang dibutuhkan masyarakat, antara lain: tarif, jenis pelayanan,
jadwal pelayanan, ketersediaan tempat tidur, informasi tentang kerjasama dan
bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain harus dapat disediakan di
tempat pendaftaran.
9. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas harus diperhatikan pada
keseluruhan proses pelayanan yang dimulai dari pendaftaran
a. Hak Hak pasien meliputi
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan
yang berlaku di Puskesmas
2. Hak atas informasi yang jelas dan benar tentang penyakit dan tindakan
medis yang akan dilakukan dokter/perawat, upaya pencegahan agar
penyakit tidak kambuh lagi,
3. Meminta konsultasi Medis.
4. Menyampaikan Pengaduan, saran, Kritik ,dan Keluhan berkaitan dengan
 pelayanan .
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman ,nyaman ,adil ,jujur ,dan
manusiawi
6. Hasil pemeriksaan yang meliputi : diagnosis dan tata cara
tindakan ,tujuan tindakan, alternatif tindakan , resiko , biaya dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan pronosis terhadap tindakan yang
dilakukan.
7. Memberikan Persutujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan
masyarakat.
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
9. Bila dimungkinkan, pasien dapat memilih tenaga medis untuk melayani.
10. Bila dimungkinkan, pasien juga bisa menolak tindakan pengobatan atas
dirinya.

b. Kewajiban pasien meliputi:

1. Membawa kartu identitas {KTP\KK} atau mengetahui alamat dengan
jelas untuk kunjungan pertama kali.
2. Membawa kartu berobat.
3. Pengguna layanan BPJS membawa kartu BPJS.
4. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa
kartu kunjungan \berobat .
5. Mengikuti alur pelayanan puskesmas
6. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta pentunjuk
pengobatan .
7. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatan kepada tenaga medis di puskesmas.
8. Pasien membayar untuk fasilitas kesehatan tertentu sesuai perda yang
berlaku.

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal di lakukan secara paripurna (anamnesa/alloanamnesa, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan penunjang dan kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien guna mendukung rencana dan pelaksanaan
pelayanan.
2. Tenaga yang berkompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian.

3. Identifikasi informasi yang dibutuhkan dalam pengkajian meliputi kajian medis,

kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan kajian lain oleh tenaga profesi
 kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang harus diberikan.

4. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan

5. Proses kajian oleh praktisi klinis dilakukan dengan memperhatikan dan

menjamin tidak terjadinya pengulangan yang tidak perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang maupun pemberian terapi.
6. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan diperlukan komunikasi dan
koordinasi antar petugas, maka hasil kajian dan Informasi kajian baik medis,
keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan lain wajib di identifikasi dan di
catat dalam rekam medis.
7. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar
informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin
kesinambungan dan keselamatan pasien.
8. Proses kajian di lakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP

9. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera harus di

prioritaskan dalam pelayanan.

10. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi,

diidentifikasi dengan proses triase.
11. Yang Rujukan dipandu oleh prosedur baku.

12. Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk, yaitu apabila tidak
tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan
kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang
memiliki kemampuan lebih tinggi.
13. Petugas gawat darurat yang melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi harus berkompeten dan
terlatih. Adapun kasus kegawatdarutan di UPTD. Puskesmas Rowotengah
sebagai berikut :

NO KASUS KEGAWATDARURATAN
1 Demam Tinggi Suhu > 39º
2 Diare / Muntah Dengan Dehidrasi
3 Kejang
4 Dyspnea/Sesak Napas
5 Syok Anafilaktik,Syok Hipofolemik,Kardiogenik,Syok Neurogenik,Syok
Hipoglikemik
6 Kecelakaan / Tenggelam / Keracunan
7 Nyeri Abdomen Hebat / Kolik Abdomen
8 Penurunan Kesadaran,Sinkop
9 Serangan Jantung
10 Gangguan Jiwa : Gaduh Gelisah,Tindakan Membahayakan Diri Sendiri /
Orang Lain
11 Gigitan Ular Dan Hewan Beracun Lainnya
 12 Luka Bakar
13 Benda Asing Pada Mata/Telinga/Hidung
14 Trauma Kepala / Cedera Kepala
15 Retensi Dan Inkontinensial Urine
16 Perdarahan Yang Tidak Berhenti

14. Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional yang
kompeten. Proses kajian dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan
dilakukan oleh tim kesehatan antar profesi.
15. Tim Kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan,
dan tenaga kesehatan lain harus tersedia sesuai dengan kebutuhan pasien,
termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care.
16. Pendelegasian wewenang pelayanan klinis baik dalam kajian maupun
keputusan layanan harus di lakukan melalui proses pendelegasian wewenang
17. Pendelegasian wewenang di berikan kepada petugas kesehatan berkompeten
yang memenuhi persyaratan
18. Proses Kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk
melakukan kajian, menggunakan peralatan yang memenuhi standar
Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil
yang akurat.
19. Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi
yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
20. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan wajib menjamin keamanan
pasien dan petugas, termasuk tidak boleh menggunakan ulang (reuse)
peralatan disposable
21. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan di pandu oleh prosedur klinis yang
di bakukan.
22. Rencana layanan klinis dilakukan evaluasi dan dilakukan tindak lanjut jika
terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan prosedur.
23. Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika
diperlukan penangganan oleh tim kesehatan antar profesi, disusun dengan
tujuan yang jelas, terkoordinasi dengan kejelasan tanggung jawab dari tiap
anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan dan melibatkan pasien
atau keluarga.
24. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan,
dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim layanan yang
terpadu
25. Rencana layanan di susun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien/keluarga
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai.
26. Penyusunan rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan
 memperhatikan tata nilai budaya pasien.
27. Rencana layanan dilakukan paripurna, di susun dengan hasil dan tahapan
waktu yang jelas dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber
daya manusia.
28. Resiko yang mungkin terjadi pada pasien harus dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana layanan dan di- identifikasi.
29. Efek samping dan resiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus di
informasikan kepada pasien
30. Rencana layanan harus di dokumentasikan dalam rekam medis
31. Rencana layanan yang disusun harus memuat pendidikan / penyuluhan pada
pasien dan/atau keluarga pasien.

C. PELAKSANAAN LAYANAN

1. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa

sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika
diperlukan. Tahapan ini harus dijamin kesinambungannya.

2. Pelaksanaan layanan klinis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan.

3. Pelaksanaan layanan dipandu dan mengacu pada pedoman dan prosedur

pelayanan teknis

4. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis, keperawatan,

kebidanan, gizi dan pelayanan profesi kesehatan yang lain

5. Sebelum layanan dilaksanakan, pasien dan atau keluarga perlu memperoleh

informasi yang jelas tentang rencana layanan dan memberikan persetujuan
tentang rencana layanan yang akan diberikan.

6. Tindakan medis / pengobatan yang beresiko wajib di informasikan pada pasien

dan/atau keluarga pasien sebelum mendapatkan persetujuan tindakan medik.

7. Untuk melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan

yang diterimanya, pasien harus memberi persetujuan/memilih tindakan dengan
diberikan informed consent

8. Informed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses
pelayanan. Misalnya informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat
inap dan sebelum suatu tindakan/pengobatan tertentu yang beresiko. Proses
persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh Puskesmas dalam kebijakan dan
prosedur, yang mengacu pada Undang-undang dan peraturan yang berlaku.

9. Pemberian informasi, penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan

dengan pelayanan yang direncanakan dan persetujuan pasien (informed
consent) wajib di dokumentasikan.
10. Pelaksanaan layanan medis dilakukan oleh petugas yang bertanggung jawab
terhadap pelayanan pasien.

11. Pelaksanaan layanan di lakukan sesuai rencana layanan.

12. Pelayanan klinis harus diberikan secara efektif dan efisien untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu.

13. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, keselamatan pasien dan

pengulangan yang tidak perlu, maka pelaksanaan layanan, perkembangan
pasien dan perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan pasien,
harus didokumentasikan dalam rekam medis. Apabila petugas menemui
rencana/tindakan pengulangan, wajib mengingatkan dan konfirmasi kepada
dokter/ petugas lain yang memberikan intruksi.

14. Pelayanan yang berkesinambungan dimulai dari pendaftaran, anamnesa,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan diagnose oleh tenaga klinis dan
masing-masing profesi. Apabila membutuhkan pelayanan secara tim oleh
profesi lain maka dilakukan rujuk internal. Pelayanan yang tidak bisa dilakukan
oleh sarana, prasarana, di Puskesmas akan dilakukan rujukan ke fasilitas yang
lebih lengkap/ tinggi.

15. Proses pendokumentasikan dalam rekam medis harus dilakukan secara

paripurna dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam
pelaksanaan layanan.

16. Pelaksanaan layanan klinis harus di monitor, di evaluasi, dan di tindaklanjut

17. Pelaksanaan layanan bagi pasien dengan kasus-kasus gawat darurat perlu
diidentifikasi, di prioritaskan dan dilaksanakan sesuai prosedur pelayanan
pasien gawat darurat

18. Pelaksanaan layanan bagi pasien dengan kasus-kasus berisiko tinggi harus
ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan kasus berisiko tinggi. Kasus Risiko
tinggi di UPT. Puskesmas Rowotengah adalah :

NO KASUS BERISIKO TINGGI

1 Tubercolusis (TBC)
2 HIV/AIDS
3 Difteri
4 Kusta
5 Pasien dengan gangguan jiwa ( ODGJ )
6 Konfirm Covid 19
19. Kasus -kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi
harus di tangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan ( Kewaspadaan
Universal)

20. Penangganan, pengggunaan dan pemberian obat/cairan intravena harus di

 laksanakan dengan prosedur pemberian obat/cairan intravena yang baku dan
mengikuti prosedur aseptik.

21. Pelaksanaan pemberian obat/cairan intravena wajib didokumentasikan dalam

rekam medik.

22. Kinerja pelayanan klinis harus di monitor dan di evaluasi dengan indikator yang
jelas

23. Hak dan kebutuhan pasien selama pelaksanaan layanan harus di perhatikan
dan dihargai.

24. Kasus-kasus penyakit yang sering ditemukan di UPTD Puskesmas Rowotengah

dilaksanakan sesuai prosedur layanan.

25. Kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga wajib di- identifikasi, didokumentasikan

dan di tindaklanjuti serta menggunakan informasi tersebut sebagai perbaikan.

26. Penolakan untuk tidak melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu
oleh prosedur yang baku.

27. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, petugas pemberi
pelayanan wajib memberitahukan tentang konsekuensi dari keputusan,
tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

28. Petugas pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien tentang tersedianya

alternatif pelayanan dan pengobatan.

29. Pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor harus dipandu dengan
prosedur baku

30. Pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor harus dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten

31. Sebelum melakukan anestesi sederhana dan pembedahan minor harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pasien (informed consent).

32. Status fisiologis pasien wajib di monitor selama pemberian anestesi sederhana
dan pembedahan minor.

33. Pelaksanaan anastesi sederhana dan pembedahan minor wajib

didokumentasikan.

34. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga

dipadukan dengan pelayanan klinis, dilaksanakan dengan efektif dengan
pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dengan petugas, dan
menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.

35. Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien
dipandu oleh prosedur yang baku.
36. Pasien dengan resiko gizi mendapat terapi asuhan gizi.

37. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.

38. Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien lain dilakukan oleh tenaga
kesehatan berkompeten.

39. Pemberian edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien.

D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses

pemulangan/rujukan. Adapun kriteria rujukan sebagai berikut :
a. Di luar Kriteria 144 Penyakit
b. Pengobatan atau tindakan tertentu yang diperlukan tidak bisa dilakukan di
Puskesmas
c. Membutuhkan fasilitas atau peralatan yang tidak dimiliki Puskesmas atau
peralatan yang dibutuhkan sedang rusak
d. Tenaga professional (ahli) yang tidak dimiliki Puskesmas
e. Ruang rawat inap Puskesmas penuh
f. Pasien dengan kriteria 144 penyakit yang sudah dirawat ≥ 6 hari

Adapun Kriteria pemulangan pasien di UPTD. Puskesmas Rowotengah sebagai berikut :

a. Kriteria Umum

1) Keadaan Umum : Baik

2) Kesadaran : Compos menthis
3) TTV
- Tensi : 100/60 MmHg – 130/90 MmHg

- Nadi : 60 – 100 x/menit

- Suhu : 36,0 -36,9 ⁰C

- Pernafasan :

 Bayi : < 50 x/menit

 Balita : < 40 x/menit

 Dewasa : 18 – 20 x/menit

b. Kriteria Khusus Pasien Rawat Inap

No Penyakit Keadaan Ket
1 Typoid Makan 3x sehari sesuai porsi, tidak
mual, tidak muntah, tidak pusing, tidak
kembung
2 Diare Makan 3x sehari sesuai porsi, dehidrasi
teratasi, BAB < 3x sehari konsistensi
padat, minum mau sesuai kebutuhan
3 Gastritis Tidak mual muntah, makan 3x sehari
sesuai porsi, tidak kembung, peristaltic
normal
4 Hipertensi Tekanan darah stabil, turun minimal
20% dari pertama dating, tidak pusing,
tidak nyeri kepala, tidak kesemutan.
5 DBD Tidak ada tanda syok/akral hangat

tensi normal, tidak ada perdarahan,

trombosit
naik/ meningkat > 150.000, hematokrit
turun
< 40, tidak demam, melewati waktu kritis
>
6 hari panas, makan minum mau, tidak
mual muntah
6 Diabetes GDA stabil turun 20% dari GDA saat
MRS, tidak pusing, tidak lemah, tidak
kesemutan, nafsu makan membaik,
tidak mual muntah.
7 ISPA Tidak sesak, pernafasan normal.
Dewasa : 18-20, Balita : < 40, Bayi < 50,
tidak panas, makan minum baik, tidak
mual muntah.
8 Neurosa Komunikasi membaik, tidak ada keluhan
seperti saat pertama kali dating, efek
positif.
9 Asma Bronchiale Tidak sesak, RH/WH negative, mampu
bernafas tanpa bantuan oksigen.
10 Cedera Otak Ringan Keadaan umum baik, tidak muntah,
tidak pusing, mampu berdiri/berjalan
tanpa bantuan
 c. Kriteria Khusus Pasien Kamar Nifas
No Penyakit Keadaan Ket
1 Persalinan Normal 12 jam setelah persalinan, tensi normal,
tidak perdarahan, tidak pusing, BAB-
BAK baik.
2 Bayi baru lahir normal 12 jam setelah lahir, mampu
menetek secara adekuat, tidak sesak,
tidak panas
3 Bayi baru lahir Kondisi bayi stabil setelah 24 jam,
resti (BBLR, mampu menetek secara adekuat, tidak
asfiksia) sesak, tidak panas.
4 Persalinan Kondisi ibu stabil setelah di observasi
Patologis (HPP) 24 jam, tensi normal, tidak perdarahan,
tidak pusing, BAB-BAK baik.

2. Dokter mendelegasikan pemulangan pasien saat hari minggu atau hari libur
kepada tenaga paramedis ( perawat dan Bidan) yang bertugas pada hari itu
dengan melakukan konsul dokter terlebih dahulu.
3. Pemulangan dan tindak lanjut pasien baik yang bertujuan untuk kelangsungan
layanan, rujukan maupun pulang di pandu oleh prosedur yang baku.
4. Pasien berhak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan pada fasilitas
kesehatan yang lebih tinggi dan memilih tempat rujukan jika memungkinkan.
5. Petugas kesehatan berkompeten yang memberikan pelayanan rujukan kepada
prosedur yang pasien, mengikuti yang ditentukan.
6. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib di tindaklanjuti oleh dokter yang
menangani.
7. Puskesmas wajib memberikan alternatif pelayanan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan.
8. Rujukan pasien resume harus di sertai dengan klinis
9. Resume klinis meliputi:nama pasien, kondisi klinis, prosedur/ tindakan yang
telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindaklanjut
10. Pasien dengan keadaan keadaan khusus (memerlukan pengawasan
keperawatan atau medis terus-menerus) perlu di dampingi oleh petugas yang
kompeten

11. Dilakukan persetujuan rujukan, evaluasi penyampaian informasi, identifikasi

kebutuhan dan pilihan pasien (transportasi, petugas, sarana medis dan keluarga
 pendamping) selama pendamping) selama.
12. Pasien/keluarga pasien menperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak
lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain
untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

Ditetapkan di : JEMBER
Pada tanggal : 09 Agustus 2023

KEPALA UPTD. PUSKESMAS ROWOTENGAH

dr. IGNATIUS YULI SUGIARTO

Penata Muda Tk.1 (III/d)
NIP.19760707 201212 1 003