PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS FAJAR MULYA
Jl. Budi Utomo No.02 Pekon Fajar Mulya, Kec.Pagelaran Utara
email : pkm.fajarmulia@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS FAJAR MULYA

Nomor : 445/057/KPTS/33/2023

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS UPTD PUSKESMAS FAJARMULYA
KEPALA UPTD PUSKESMAS FAJAR MULYA,

Menimbang : a. Bahwa pelayanan klinis UPTD Puskesmas dilaksanakan

sesuai kebutuhan pasien;
b. Bahwa pelayanan klinis UPTD Puskesmas perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien dari mulai
pendaftaran sampai pasien pulang;
c. Bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a
dan b perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Fajar Mulya.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2009 tentangKesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

741 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 tahun 2014

tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter;

4. Peraturan Menteri KesehatanRepublik Indonesia Nomor

75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

46 tahun 2015 tentang akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19) Refisi ke-5;

8. Surat Edaran Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor HK.02.01/MENKES/303/2020 tahun
2020;

9. Petunjuk Teknis Pelayanan Puskesmas Pada Masa

Pandemi Covid-19;

10. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2020;

11. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun

2020 tentang Penetapan Bencana Nonalam penyebaran
Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) Sebagai Bencana
Nasional;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9

tahun 2020 tentang Pedoman Pembatasan Sosial Berskala
Besar Dalam Rangka Percepatan Penenganan Corona
Virus Disease 2019 (Covid-19);

13. Peraturan Gubernur Lampung Nomor 45 tahun 2020

tentang Pedoman Adaptasi Kebiasaan Baru Menuju
Masyarakat Produktif dan Aman Corona Virus
Disease2019 (Covid-19) di Provinsi Lampung;

14. Peraturan Bupati Pringsewu Nomor 38 tahun 2020

tentang Penerapan Disiplin dan Penegakan Hukum
Protokol Kesehatan Sebagai Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Corona Virus Disease 2019;

15. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 17 tahun

2023 tentang Penetapan Berakhirnya Status Pandemi
Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) di Indonesia;

16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022

tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2022 Nomor 1207);

17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

HK.01.07/MENKES/165/2023 Tahun 2023 tentang
Standar Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT FAJAR MULYA TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN KLINIS UPTD PUSKESMAS FAJAR MULYA

Kesatu : Kebijakan pelayanan klinis UPTD Puskesmas Fajar Mulya

sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat

pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
anggaran UPTD Puskesmas Fajar Mulya.

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan surat keputusan
ini akan ditinjau dan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Fajar Mulya

Pada tanggal : 02 Januari 2023
Kepala UPT Puskesmas Fajar Mulya
Kabupaten Pringsewu

MELIA INDRAWATI, S.ST

NIP. 19770508 200701 2 020
LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
FAJAR MULYA

NOMOR : 445/ 057 /KPTS/33/2023

TANGGAL : 02 Januari 2023

PELAYANAN KLINIS PADA UPTD PUSKESMAS FAJAR MULYA

A. PENDAFTARAN PASIEN DAN PENYELANGGARAAN PELAYANAN

KLINIS
1. Puskesmas wajib meminta persetujuan umum (general consent)
dari pengguna layanan atau keluarganya terdekat (suami atau istri,
ayah atau ibu kandung, anak-anak kandung, saudara- saudara
kandung atau pengampunya), persetujuan terhadap tindakan yang
berisiko rendah, prosedur diagnostik, pengobatan medis lainnya,
batas yang telah ditetapkan, dan persetujuan lainnya, termasuk
peraturan tata tertib dan penjelasan tentang hak dan kewajiban
pengguna layanan.
2. Persetujuan umum diminta pada saat pengguna layanan datang
pertama kali, baik untuk rawat jalan maupun setiap rawat inap,
dan dilaksanakan observasi atau stabilitasi.
3. Penerimaan pasien rawat inap didahului dengan pengisian formulir
tambahan persetujuan umum yang berisi penyimpanan barang
pribadi, penentuan pilihan makanan dan minuman, aktivitas,
minat, privasi, serta pengunjung.
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang
memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. Lulusan D3 Rekam Medik
b. Mempunyai STR Rekam Medik
Apabila tidak tersedia tenaga Rekam Medik maka kriteria petugas
adalah sebagai berikut :
a. Lulusan SMA
b. Mampu mengoperasionalkan computer serta mengelola catatan
medik
c. Mendapatkan pelatihan Rekam Medik.
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia dan
informasi lain yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi : Tarif,
Jenis Pelayanan, proses dan alur pendaftaran, rujukan,
ketersediaan Tempat Tidur dan Informasi Kerjasama dengan
6. fasilitas kesehatan yang lain.
a. Tarif
1) Penarikan tarif retribusi untuk penduduk yang tidak
mempunyai JKN diluar wilayah Kabupaten Pringsewu
berdasarkan PERDA.
2) Pembebasan tarif retribusi untuk penduduk Kabupaten
Pringsewu yang tidakmempunyai JKN .
3) Penarikan retribusi untuk penduduk Kabupaten Pringsewu
yang tidak
tercoverdalam JKN berdasarkan PERDA.
b. Jenis Pelayanan Klinis
1) Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medis
2) Pelayanan Pemeriksaan Umum
3) Pelayanan Kesehatan Ibu dan KB
4) Pelayanan Kesehatan Anak dan Imunisasi
5) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
6) Pelayanan Gizi
7) Pelayanan Farmasi
8) Pelayanan Laboratorium
9) Pelayanan TB
10) Pelayanan Sanitasi
11) Pelayanan Gawatdarurat dan Tindakan
12) Pelayanan Rawat Inap
13) Pelayanan Persalinan
14) Kerjasama dengan pihak lain
15) Rumah Sakit pemerintah maupun swasta
16) Laboratorium daerah dan swasta
7. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan
proses pelayanan yangdimulai dari pendaftaran.

8. Hak-hak pasien meliputi :

a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang

berlaku di UPTDPuskesmas Fajar Mulya.
b. Memperoleh informasi tentang Hak dan Kewajiban pasien
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur tanpa
diskriminasi.
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standart profesi dan standart prosedur operasional.
 e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Memilih dokter sesuai dengan keinginannya dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku di UPTD Pusksmas Fajar Mulya.
g. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter yang mempunyai SIP baik didalam maupun di luar
puskesmas.
h. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
berserta data data medisnya
i. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan,
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan.
j. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yan
dideritanya
k. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
l. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
pengobatan di puskesmas.
m. Mengeluhkan pelayanan puskesmas yang tidak sesuai standart
pelayanan melalui kotak saran,telp,WA,atau secara langsung ke
kepala puskesmas

n. Kewajiban pasien meliputi :

1) Membawa kartu identitas.

2) Membawa kartu berobat dan BPJS
3) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan / tindakan
medis yang diterima sesuai dengan PERDA yang
berlaku.
4) Menaati segala peraturan yang berlaku di Puskesmas.
5) Mengikuti alur pelayanan.
6) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya.
7) Mematuhi nasehat dan petunjuk petugas kesehatan dengan
unit pendukung.
9. Loket pendaftaran wajib melakukan koordinasi dan komunikasi
antar pendaftaran dengan unit lain.

10. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari
11. cara identifikasi sebagai berikut: nama lengkap pasien,tanggal lahir
pasien atau nomor rekam medik.

12. Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), dengan ketentuan :
a. Penjelasan tentang tindakan kedokteran minimal mencakup :
1) Tujuan dan prospek keberhasilan;
2) Tatacara tindak medis yang akan dilakukan;
3) Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi;
4) Alternative tindakan medis lain yang tersedia dan risiko-
risikonya;
5) Prognosis penyakit bila tindakan dilakukan;
6) Diagnosis.
b. Pasien dan keluarga terdekat memperoleh penjelasan dari
petugas yang berwenang tentang tes/tindakan, prosedur, dan
pengobatan.
c. Pasien atau keluarga terdekat dapat memutuskan untuk tidak
melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan
atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan
dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan
yang lebih memadai.
d. Jika pasien atau keluarga terdekat menolak, maka pasien atau
keluarga diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
pengobatan, Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur
yang jelas.
e. Dalam hal pasien adalah anak di bawah umur atau individu
yang tidak memiliki kapasitas untuk membuat keputusan yang
tepat, pihak yang memberi persetujuan mengacu pada peraturan
perundang-undangan.

13. Pasien dengan resiko, kendala dan/ atau berkebutuhan khusus

seperti balita, ibu hamil, disabilitas, lanjut usia, kendala bahasa,
budaya, atau kendala lain dilakukan identifikasi, diupayakan
kebutuhannya dan ditindaklanjuti sesuai dengan prosedur yang
berlaku.

14. Dalam pelayanan dari pendaftaran dan di semua area pelayanan

 15. menerapkan protokolkesehatan yaitu :
a. Penggunaan alat pelindung diri
b. Jaga jarak antara orang yang satu dan yang lain
c. Pengaturan agar tidak terjadi kerumuan orang

B. PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, DAN PEMBERIAN ASUHAN.

1. Kajian pasien dilakukan secara paripurna dipandu oleh kebijakan
dan prosedur sesuai dengan peraturan yang berlaku.
2. Skrining dan pengkajian awal dilakukan secara paripurna oleh
tenaga yang kompeten.
3. Skrining dilakukan sejak awal dari penerimaan pasien untuk
memilah pasien sesuai dengan kemungkinan penularan infeksi
kebutuhan pasien dan kondisi kegawatan yang dipandu dengan
prosedur skrining yang dibakukan.
4. Skrining visual adalah proses identifikasi terhadap kebutuhan
pasien yang dilakukan pada kontakpertama dengan pasien,
dengan melihat secara langsung keadaan/kondisi pasien.
5. Petugas skrining mengingatkan menggunakan masker, wajib cuci
tangan pakai sabun melakukan pengukuran suhu dan
mengingatkan jaga jarak kepada pengunjung.
6. Di tempat skrining visual, pengunjung akan mendapatkan
pelayanan prioritas bagi lansia > 60 tahun, ibu hamil, disabilitas, anak
– anak < 5 tahun, dan kegawatdaruratan.
7. Proses kajian pasien merupakan proses yang berkesinambungan
dan dinamis.
8. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP,
meliputi :
a. Data dan informasi anamnesis tentang kondisi fisik, psikologis,
status sosial, dan riwayat penyakit (data subjektif = S), serta
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (data objektif =
O);
b. Analisis data dan informasi menghasilkan masalah, kondisi,
dan diagnosis untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien
(asesmen atau analisis = A); dan
c. Rencana asuhan (perencanaan asuhan = P), yaitu solusi untuk
mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan pasien.

9. Pada saat pasien pertama kali diterima, dilakukan kajian awal,

kemudian dilakukan kajian ulang secara berkesinambungan baik
pada pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap sesuai dengan
 perkembangan kondisi kesehatannya.

10. Profesi yang dapat melakukan pengkajian awal dan ulangan adalah

a. Dokter atau dokter gigi

b. Perawat
c. Bidan
d. Nutrisionis
e. Petugas kesehatan lainnya
11. Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan,
dan tenaga dari disiplin yang lain meliputi status : fisis/ neurologis/
mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat
alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan
fungsi tubuh), asesmen risiko gizi, kebutuhan edukasi, dan rencana
pemulangan serta di dokumentasikan dalam rekam medis.

12. Pada saat kajian awal perlu diperhatikan juga apakah pasien
mengalami kesakitan ataunyeri.

13. Kajian pasien dan penetapan diagnosis hanya boleh dilakukan

oleh tenaga profesionalyang kompeten mengacu standar profesi dan
standar asuhan.

14. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya

pengulangan yang tidakperlu.

15. Proses kajian dapat dilakukan secara individual atau jika

diperlukan dilakukan oleh tim kesehatan antarprofesi dengan
berkoordinasi dalam penyusunan rencana asuhan terpadu.

16. Dilakukan transfer pasien atau rujukan internal antar setiap

bagian apabila diperlukanpelayanan secara tim.

17. Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap

asuhan yang akan diperoleh.

18. Pasien dilibatkan dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan

yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informasi yang
mengacu pada peraturan perundang- undangan. Informasi dan
penjelasan tersebut diberikan oleh dokter yang bertanggung jawab
yang akan melakukan tindakan atau dokter lain apabila dokter yang
bersangkutan berhalangan, tetapi tetap dengan sepengetahuan
dokter yang bertanggung jawab tersebut.
19. Pasien atau keluarga terdekat pasien diberi peluang untuk bekerja
sama dalam menyusun rencana asuhan klinis yang akan dilakukan.

20. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan

dalam bentuk diagnosis dan asuhan yang akan diberikan, dengan
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual,
serta memperhatikan nilai budaya yang dimiliki oleh pasien, juga
mencakup komunikasi, informasi, dan edukasi pada pasien dan
keluarganya.

21. Perubahan rencana asuhan ditentukan berdasarkan hasil kajian

lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien.

22. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi

kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.

23. Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang secara

tertulis untuk melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
tertentu kepada perawat, bidan, atau tenaga kesehatan pemberi
asuhan yang lain. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat
dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada di tempat
dan/atau karena keterbatasan ketersediaan tenaga medis.
Pelimpahan wewenang baik dalam kajian maupun keputusan
layanan harus dilakukan melalui proses pelimpahan wewenang.

24. Pelimpahan wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan

profesional yang memenuhi persyaratan.

25. Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dilakukan

dengan ketentuansebagai berikut :

a. Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan

keterampilan yangtelah dimiliki oleh penerima pelimpahan.
b. Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah
pengawasan pemberipelimpahan.
c. Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan
yang dilimpahkan sepanjang pelaksanaan tindakan sesuai
dengan pelimpahan yang diberikan.
d. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil
keputusan klinis sebagaidasar pelaksanaan tindakan.
e. Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus-menerus.
26. Asuhan pasien diberikan oleh tenaga sesuai dengan kompetensi
 lulusan dengan kejelasan perincian wewenang menurut peraturan
perundang-undangan-undangan.

27. Pada kondisi tertentu perlu penanganan secara terpadu dari dokter,
nutrisionis, dan

28. penanggung jawab program, pasien memerlukan asuhan terpadu

yang meliputi asuhan medis, asuhan keperawatan, asuhan gizi, dan
asuhan kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.

29. Pasien/keluarga pasien mendapatkan penyuluhan kesehatan dan

edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien
menggunakan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien
dan petugas kesehatan serta menggunakan bahasa yang mudah
dipahami agar mereka dapat berperan aktif dalam proses asuhan
dan memahami konsekuensi asuhan yang diberikan.

C. PELAYANAN GAWAT DARURAT

1. Pelayanan gawat darurat dilaksanakan sebagai prioritas
pelayanan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau
segera.
2. Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu
pada pedoman tatalaksana triase.
3. Prinsip triase dalam penentuan atau penyeleksian pasien yang
harus didahulukan untuk mendapatkan penanganan, yang
mengacu pada tingkat ancaman jiwa berdasarkan :
a. Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit
b. Dapat meninggal dalam hitungan jam
c. Trauma ringan
d. Sudah meninggal
4. Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk
sesuai dengan pedoman danprosedur yang berlaku.
5. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera
dilakukan deteksi dini tanda tanda dan gejala penyakit menular
seperti infeksi melalui udara/airborne.

D. PELAYANAN ANESTESI LOKAL DAN TINDAKAN

1. Pelayanan anestesi lokal dan tindakan dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompetensesuai, yaitu :
 a. Dokter / dokter gigi
b. Perawat/perawat gigi / bidan yang mendapat delegasi dari
dokter / dokter gigi
2. Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dicatat dalam
rekam medis pasien.
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan tindakan harus memenuhi
standar dan peraturan perundang-undangan serta kebijakan dan
prosedur yang berlaku, yaitu :
a. Penyusunan rencana harus sesuai dengan identifikasi
perbedaan antara
b. dewasa,geriatri, dan anak atau pertimbangan khusus.
c. Pelaksanaan di dokumentasikan di rekam medis supaya
dapat bekerja danberkomunikasi efektif.
d. Persyaratan persetujuankhusus (informed consent)
disampaikan sebelumpelaksanaan.
e. Petugas pelaksana harus sesuai dengan kualifikasi,
kompetensi, dan keterampilan

f. Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi. Jenis -

jenis anestesi lokal yangtersedia :
1) Lidokain 2 %
2) Pehacain Injeksi (Lidocaine Injeksi + Epinephrin Injeksi)

3) Chlor Etil

g. Teknik melakukan anestesi lokal, yaitu :

1) Anestesi permukaan

2) Anestesi infiltrasi

3) Anestesi blok

h. Frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan.

i. Pemberian tata laksana bantuan resusitasi yang tepat.

j. Pemberian tata laksana terhadap komplikasi.

k. Serta Bantuan hidup dasar.

4. Jenis - jenis pembedahan minor yang dapat diberikan di
puskesmas Fajar Mulya :

a. Penanganan vulnus ( laceratum, appertum, dan ictum ) derajat

 ringan

b. Inscisi abses

c. Incisi Lipoma

d. Extraksi kuku

e. Pengambilan corpus alineum superficial

f. Debridement luka

g. Pemasangan KB implant

h. Ekstraksi KB implant

i. Ekstraksi gigi

E. PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN

1. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, perlu ditetapkan
kebijakan dan prosedurpemulangan pasien dan tindak lanjut.

2. Dokter/dokter gigi bersama dengan tenaga kesehatan yang lain

menyusun rencana pemulangan bersama dengan pasien/keluarga
pasien. Rencana pemulangan tersebut berisi instruksi dan/atau
dukungan yang perlu diberikan baik oleh Puskesmas maupun
keluarga pasien pada saat pemulangan ataupun tindak lanjut di
rumah, sesuai dengan hasil kajian yang dilakukan.
3. Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan
oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien
untuk memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan
dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah
dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan
perawatan rawat inap, pasien rawat inap tidak lagi memerlukan
perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena
kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien
yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/keluarga
pasien yang meminta pulang atas permintaan sendiri.
4. Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang
paksa ( dimana bertentangan dengan saran dan kondisi medisnya
) dapat dikondisikan sebagai berikut :
a. Pasien memahami resiko yang dapat timbul akibat pulang paksa
 b. Pasien tidak kompeten untuk memahami resiko yang
berhubungan dengan pulang paksa, dikarenakan kondisi
medisnya
c. Pasien tidak kompeten untuk memahami resiko yang
berhubungan dengan pulangpaksa, dikarenakan gangguan jiwa
5. Resume pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien selama
rawat inap, berisikan:

a. Riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan

diagnostik.

b. Indikasi pasien rawat inap, diagnosis, dan kormobiditas lain.

c. Prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan.

d. Obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang;

e. Kondisi kesehatan pasien.

f. Instruksi tindak lanjut dan penjelaskan kepada pasien,

termasuk nomor kontak yang dapat dihubungi dalam situasi
darurat.
6. Informasi tentang resume pasien pulang diberikan kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau rujukan
ke fasilitas kesehatan yang lain.
7. Kriteria pemulangan pasien

a. Rawat Jalan

1) Pasien dalam kondisi stabil.

2) Tidak didapatkan tanda – tanda kegawatdaruratan.

3) Prognosis baik.

4) Mampu minum oral dengan baik.

5) Disarankan kontrol apabila obat habis dan apabila masih ada

keluhan.

b. Tindakan dan Kegawatdaruratan

1) Pasien dalam kondisi stabil, GCS E4 M6 V5.

2) Tidak didapatkan tanda kegawatdaruratan yang mengancam

jiwa.

3) Pasien pulang atas persetujuan dokter.

 4) Prognosis baik.

5) Mampu minum obat dan mematuhi petunjuk dokter pemeriksa.

6) Apabila terjadi tanda – tanda penurunan kondisi, segera

kembali danmemeriksakan diri.
7) Mampu kontrol apabila obat habis.
8) Sudah menyelesaikan administrasi

c. Persalinan

1) Kriteria pemulangan pasien dirawat inap.

2) Ibu dalam kondisi stabil, misalnya : kontraksi uterus

bagus, keras,pendarahan tidak massif, BAK normal
3) Tanda – tanda vital bagus.

4) Pasien pulang atas persetujuan dokter.

5) Ibu mampu minum obat secara oral.

6) Bayi : kondisi stabil, bayi sudah BAB dan BAK.

7) Bayi mampu menetek.

8) Bayi sudah mendapat vit K dan Hb0.

9) Ibu dan keluarga mampu melakukan perawatan secara mandiri

di rumah.

10) Mampu kontrol apabila obat habis.

11) 1x24 jam sejak pasien melahirkan baru boleh dipulangkan.

12) Sudah menyelesaikan administrasi.

d. Rawat Inap

1) Kriteria pemulangan pasien di rawat inap.

2) Pasien secara klinis sudah menunjukkan tanda-tanda
perbaikan misalnya tidak panas dalam waktu 24 jam tanpa
pemberian obat anti piretik, kondisipasien stabil.
3) Pasien sudah bisa minum obat secara oral.
4) Pasien pulang atas persetujuan dokter.
5) Tidak didapatkan tanda-tanda kegawat daruratan yang
mengancam jiwa.
6) Pasien dirawat minimal 24 jam maksimal 5 hari.
7) Sudah menyelesaikan administrasi.
 8. Resume medis pasien paling sedikit terdiri atas :
a. Identitas Pasien;
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis
akhir, pengobatan, dan rencana tindak lanjut pelayanan
kesehatan; dan
d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang
memberikan pelayanankesehatan.
9. Resume medis yang diberikan kepada pasien saat pulang dari rawat
inap terdiri atas:
a. Data umum pasien.
b. Anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan).
c. Pemeriksaan.
d. Terapi, tindakan dan / atau anjuran.

F. PELAYANAN RUJUKAN
1. Jika kebutuhan pasien akan pelayanan tidak dapat dipenuhi oleh
Puskesmas, pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
mampu menyediakan pelayanan berdasarkan kebutuhan pasien, ke
FKTRL lain, perawatan rumahan (home care), dan paliatif.
2. Kriteria merujuk pasien meliputi :

a. Petugas memeriksa ada indikasi bahwa keadaan pasien tidak

dapat diatasi dipuskesmas
b. Petugas memeriksa fisik dan penunjang medis di puskesmas
ternyata tidak mampudiatasi
c. Petugas memeriksa pasien menghasilkan memerlukan
pelayanan medis spesialis / subspesialis di Rumah Sakit
berdasarkan keadaan penyakit yang
d. diderita pasien
e. Petugas memeriksa Pasien memerlukan pelayanan penunjang
medis yang lebih lengkap yang tidak tersedia difasilitas pelayanan
puskesmas
f. Petugas sudah mengobati berulang kali dipuskesmas ternyata
pasien memerlukan pemeriksaan dan pengobatan di sarana
kesehatan yang lebih mampu.
g. Ruang rawat inap penuh dan pasien memerlukan proses rujukan
3. Informasi tentang kondisi pasien dituangkan dalam surat pengantar
rujukan meliputi kondisi klinis pasien, prosedur, dan pemeriksaan
 yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
4. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur,
termasuk alternatif rujukan sehingga pasien dijamin dalam
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat
yang tepat.
5. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih mampu
dilakukan untuk memastikan kemampuan dan ketersediaan
pelayanan di FKRTL.
6. Dilakukan stabilisasi pada pasien yang akan dirujuk sesuai dengan
standar rujukan.
7. Pasien/keluarga terdekat pasien diberikan informasi tentang rencana
rujukan, yaitu :

a. Alasan rujukan,

b. Fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas

kesehatan lainnya jika ada, pasien/keluarga dapat memutuskan
fasilitas mana yang dipilih.
c. Kapan rujukan harus dilakukan.
8. Proses rujukan harus sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien
agar sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan
konsekuensinya.
9. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien yaitu :

a. Kebutuhan transportasi
b. Petugas kompeten yang mendampingi
c. Sarana medis
d. Keluarga yang menemani
e. Fasilitas kesehatan rujukan
10. Pemberi asuhan yang kompeten memantau kondisi pasien dan
fasilitas kesehatan penerima rujukan menerima resume tertulis
mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan.
11. Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang
lengkap meliputi situation, background, assessment, recomemdation
(SBAR) kepada petugas penerima transfer pasien.
12. Pada pasien yang dirujuk balik dari FKRTL dilaksanakan tindak
lanjut sesuai dengan umpan balik rujukan dan hasilnya dicatat
dalam rekam medis.
13. Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi
 14. medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL, sesuai
prosedur yang berlaku melalui proses kajian dengan memperhatikan
rekomendasi umpan balik rujukan.
15. Dalam pelaksanaan rujuk balik harus dilakukan pemantauan
(monitoring) dan dokumentasi pelaksanaan rujuk balik.

G. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN.

1. Rencana Pemulangan atau discharge planning adalah suatu proses
yang berkesinambungan dan harus sudah dimulai sejak pasien
masuk unit rawat inap dandipandu oleh prosedur yang baku.
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan
proses pemulangan/rujukan.
3. Assesmen awal saat pasien masuk unit rawat inap :
a. Identifikasi, persiapan dan rancang discharge planning
b. Peninjauan ulang rekam medis pasien ( anamnesa, hasil
pemeriksaan fisik, diagnosadan tata laksana )
c. Anamnesis : identifikasi alasan pasien dirawat, termasuk
masalah sosial danperubahan terkini
d. Assesmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi
dan penyakit yangdideritanya
e. Assesmen mengenai kemampuan fungsional pasien saat ini,
misalnya fungsi,mobilitas
f. Assesmen mengenai status pendidikan pasien

g. Assesmen mengenai status mental

h. Assesmen mengenai kondisi rumah / tempat tinggal pasien

i. Tanyakan mengenai medikasi terkini yang dikonsumsi pasien saat

di rumah

j. Identifikasi siapa dari pihak keluarga yang bertanggung jawab atas

pasien

k. Diskusikan mengenai kebutuhan pasien dan keluarga

l. Tanyakan mengenai keinginan / harapan pasien atau keluarganya

m. Libatkan mereka dalam perencanaan pemulangan

n. Gunakan bahasa awam yang dimengerti oleh pasien dan keluarga

4. Setelah assesmen awal pasien dilakukan, maka tim medis dan

paramedis harus dilakukan,maka tim medis dan paramedis harus
5. melalukan :
a. Asessmen resiko : pasien dengan resiko tinggi membutuhkan
discharge planning yangbaik dan adekuat
Kriteria pasien resiko tinggi :
1)Usia > 65 tahun
2)tinggal sendirian tanpa dukungan sosial secara langsung
3)Stroke, serangan jantung, gagal jantung kongestif,
emfisema, demensia, alzheimer, AIDS, atau penyakit lain
yang berpotensi mengancam nyawa
4)Alamat tidak diketahui atau berasal dari luar kota
5)Dirawat kembali dalam 30 hari
6)Pasien tidak dikenal / tanpa identitas
7)Korban kasus kriminal
b. Identifikasi dan diskusi pilihan perawatan apa yang tersedia
apa yang tersedia untukpasien.

Kepala UPTD Puskesmas Fajar Mulya

Kabupaten Pringsewu

MELIA INDRAWATI, S.ST

NIP. 19770508 200701 2 020
LAMPIRAN II : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
FAJAR MULYA

NOMOR : 440/ 057 /KPTS/33/2023

TANGGAL : 02 Januari 2023

IDENTIFIKASI DAN PEMENUHAN KEBUTUHAN PASIEN DENGAN

RESIKO, KENDALA, DAN KEBUTUHAN KHUSUS

RISIKO, KENDALA
DAN IDENTIFIKASI
No RTL
BERKEBUTUHAN MASALAH
KHUSUS
Lansia (usia > 60 • Proses degeneratif • Menggunakan
tahun) mengakibatkan antrian prioritas
kemampuan tubuh untuk loket
untuk bergerak pendaftaran dan
1. menjadi lamban, di unit layanan
tidak stabil dan • Menyediakan
berisiko jatuh kursi roda bagi
lansia yang
membutuhkan
Disabilitas • Pasien tuna rungu • Menggunakan
dan tuna wicara antrian prioritas
dapat memperlambat untuk loket
proses pelayanan pendaftaran dan
• Pasien dengan di unit layanan
kecacatan fisik dapat • Menyediakan
2.
memperlambat sarana untuk
proses pelayanan dan membantu
membutuhkan pasien dengan
sarana untuk cacat fisik
membantu pasien
bergerak
Kendala bahasa • Pasien tidak bisa • Petugas
berbahasa Indonesia pendaftaran
3.
segera
menghubungi
 petugas
Puskesmas yang
lain yang paham
dan bisa bahasa
pasien tersebut
(jika pasien
tidak bisa
berbahasa
Indonesia)
Kendala budaya • Masyarakat setempat • Memberikan
banyak yanglebih edukasi
memilih pelayanan kepada
dengan injeksi obat, masyarakat/pen
4. sedangkan pasien gguna layanan
rawat jalan yang tidak yang hendak
membutuhkan injeksi mencari
tidak akan diberikan pelayanan
obat suntik
Pasien dengan • Pasien dengan • Menggunakan
kondisi penyakit keluhan penyakit antrian prioritas
menular menular (misalnya untuk loket
influenza, pendaftaran dan
tubercolosis, cacar di unit layanan
5. air, dan penyakit • Petugas
menular lainnya). memberikan
masker dan
dipisahkan
tempat
duduknya.

Kepala UPT Puskesmas Fajar Mulya

Kabupaten Pringsewu

MELIA INDRAWATI, S.ST

NIP. 19770508 200701 2 020
LAMPIRAN III : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
FAJAR MULYA

NOMOR : 440/ 057 /KPTS/33/2023

TANGGAL : 02 Januari 2023

DAFTAR KASUS IGD/ PONED, RESIKO TINGGI PENULARAN DAN

TINDAKANIGD/PONED YANG BISA DILAYANI
DI UPTD PUSKESMAS FAJAR MULYA

A. Daftar kasus gawat darurat IGD yang bisa dilayani

1. Luka ringan – sedang

2. Diare dengan dehidrasi ringan- sedang

3. Kejang demam sederhana

4. Serangan asma ringan-sedang

5. Gigitan hewan tersangka rabies

6. Observasi febris

B. Daftar kasus resiko tinggi penularan yang bisa dilayani

1. Tuberkulosis

2. Campak

3. Varisela

4. Hepatitis

C. Daftar tindakan IGD yang bisa dilayani

1. Pemasangan infuse

2. Pemasangan kateter pria/wanita

3. Heacting laserasi

4. Insisi abses

5. Insisi Lipoma

6. Ekstraksi kuku
 7. Pengambilan corpus alineum di THT

8. Luka tusuk paku

D. Daftar tindakan PONED yang bisa dilayani

1. Episiotomi

2. Manual Plasenta

3. Kompresi Bimanual Interna /Kompresi Bimanual Eksterna

4. Hecting perineum

5. Resusitasi

Kepala UPT Puskesmas Fajar Mulya

Kabupaten Pringsewu

MELIA INDRAWATI, S.ST

NIP. 19770508 200701 2 020
LAMPIRAN IV : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
FAJAR MULYA

NOMOR : 440/ 057 /KPTS/33/2023

TANGGAL : 02 Januari 2023

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN UPTD PUSKESMAS FAJAR MULYA

A. HAK PASIEN

1. Hidup sehat secara fisik, jiwa, dan social;

2. Mendapatkan informasi dan edukasi tentang kesehatan yang

seimbang dan bertanggungjawab;
3. Mendapatkan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan
terjangkau agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang setinggi-
tingginya;
4. Mendapatkan perawatan kesehatan sesuai dengan standar
Pelayanan Kesehatan di UPTDPuskesmas Fajar Mulya;
5. Mendapatkan akses atas Sumber Daya Kesehatan;

6. Menentukan sendiri Pelayanan Kesehatan yang diperlukan bagi

dirinya secara mandiri danbertanggung jawab;
7. Mendapatkan lingkungan yang sehat bagi pencapaian derajat
Kesehatan;

8. Menerima atau menolak sebagian atau seluruh tindakan pertolongan

yang akan diberikan kepadanya setelah menerima dan memahami
informasi mengenai tindakan tersebut secara lengkap;
9. Memperoleh kerahasiaan data dan informasi Kesehatan pribadinya;

10. Memperoleh informasi tentang data kesehtan dirinya;

11. Mendapatkan perlindungan dari resiko kesehatan

B. KEWAJIBAN PASIEN
1. Mewujudkan, mempertahankan, dan meningkatkan derajat
Kesehatan masyarakat yangsetinggi-tingginya;
2. Menjaga dan meningkatkan derajat Kesehatan bagi orang
3. lain yang menjadi tanggungjawabnya;
4. Menghormati hak orang lain dalam upaya memperoleh lingkungan
yang sehat;

5. Menerapkan perilaku hidup sehat dan menghormati hak kesehatan

orang lain;

6. Mematuhi kegiatan penanggulangan KLB atau wabah;

7. Mengikuti program jaminan kesehatan dalam sistem jaminan sosial

nasional.

Kepala UPT Puskesmas Fajar Mulya

Kabupaten Pringsewu

MELIA INDRAWATI, S.ST

NIP. 19770508 200701 2 020
LAMPIRAN V : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
FAJAR MULYA

NOMOR : 445/ 057 /KPTS/33/2023

TANGGAL : 02 Januari 2023

KRITERIA PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT

A. KRITERIA PEMULANGAN PASIEN

1. Rawat Jalan

a. Pasien dalam kondisi stabil.

b. Tidak didapatkan tanda – tanda kegawatdaruratan.

c. Prognosis baik.

d. Mampu minum oral dengan baik.

e. Disarankan kontrol apabila obat habis apabila masih ada keluhan.

2. Tindakan dan Kegawatdaruratan

a. Pasien dalam kondisi stabil, GCS E4 M6 V5.

b. Tidak didapatkan tanda kegawatdaruratan yang mengancam jiwa.

c. Pasien pulang atas persetujuan dokter.

3. Prognosis baik.

a. Mampu minum obat dan mematuhi petunjuk dokter pemeriksa.

b. Apabila terjadi tanda – tanda penurunan kondisi, segera

kembali dan memeriksakandiri.
c. Mampu kontrol apabila obat habis.

d. Sudah menyelesaikan administrasi.

4. Persalinan

a. Kriteria pemulangan pasien dirawat inap.

b. Ibu dalam kondisi stabil, misalnya : kontraksi uterus bagus,

keras, pendarahan tidakmassif, BAK normal
c. Tanda – tanda vital bagus.

d. Pasien pulang atas persetujuan dokter.

e. Ibu mampu minum obat secara peroral.

 f. Bayi : kondisi stabil, bayi sudah BAB dan BAK.

g. Bayi mampu menetek.

h. Bayi sudah mendapat vit K dan Hb0.

i. Ibu dan keluarga mampu melakukan perawatan secara mandiri di

rumah.

j. Mampu kontrol apabila obat habis.

k. 1x24 jam sejak pasien melahirkan baru boleh dipulangkan.

l. Sudah menyelesaikan administrasi.

B. TINDAK LANJUT PADA PASIEN PULANG

1. Pasien pulang diikuti dengan bekal obat untuk tiga hari
2. Kepada pasien diberikan penjelasan unuk tetap istirahat, makan
teratur
3. Bila obat habis pasien kembali untuk kontrol
4. Dilakukan pernyataan ulang kepada pasien/keluarga pasien apakah
mereka sudah menegertidengan pesan yang kia sampaikan.

Kepala UPT Puskesmas Fajar Mulya

Kabupaten Pringsewu

MELIA INDRAWATI, S.ST

NIP. 19770508 200701 2 020