PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WARUROYOM
JL.Arya Salisingan Desa Warukawung Kecamatan Depok
email: puskwaruroyom01@gmail.com
Depok-45155

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WARUROYOM

NOMOR : 400/0041-SK/PKMWR/IV/2023

TENTANG
PELAYANAN KLINIS
UPTD PUSKESMAS WARUROYOM

KEPALA UPTD PUSKESMAS WARUROYOM,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan pusat kesehatan masyarakat yang

bermutu dan berkesinambungan dibutuhkan penyelenggaraan
pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan
dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien
serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien;

b. bahwa penyelenggaraan pelayanan klinis perlu memperhatikan

mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a dan b
perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Waruroyom tentang Pelayanan Klinis.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 519 tahun 2011 tentang

Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anastesi Lokal dan Terapi
Intensif;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun 2012 tentang
Rujukan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 nomor
122);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang
Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 nomor 308);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2017 tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
 2017 nomor 857);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 tahun 2018 tentang
Pelayanan Kegawatdaruratan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 nomor 1799);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019 tentang
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 nomor 68);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 nomor 1355);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 tahun 2022 tentang
Rekam Medis Elektronik;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik , Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor
1207);
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 938
Tahun 2007 tentang Asuhan Kebidanan;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor.HK.02.02/ Menkes/62/2015 tentang Panduan Praktik
Klinik Bagi Dokter Gigi ;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor.HK.01.07/ Menkes/755/2019 tentang Pedoman
Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK
01.07/MENKES/1186/2022 tentang tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK
01.07/MENKES/1936/2022 tentang Perubahan atas
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK 01.07/MENKES/1186
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.01.07/Menkes/165/2023 Tentang Standar Akreditasi Pusat
 Kesehatan Masyarakat;
17. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
Hk.02.02/I/3991/2022 Tentang Petunjuk Teknis Survei
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
18. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
Hk.02.02/D/4871/2023 Tentang Instrumen Survei Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat;
19. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 101 Tahun 2017 Tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkup Pemerintah Daerah dan
Pemerintah Desa Kabupaten Cirebon;
20. Keputusan Bupati Cirebon Nomor 140/Kep.149/ Dinkes /
2020 Tentang Penerapan Badan Layanan Umum Daerah Pada
Unit Pelaksana Tekhnis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat Di
Kabupaten Cirebon.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WARUROYOM
TENTANG PELAYANAN KLINIS UPTD PUSKESMAS WARUROYOM
TAHUN 2023
Kesatu : Kebijakan pelayanan klinis di UPTD Puskesmas Waruroyom
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini ;
Kedua : Pelaksanaan kebijakan pelayanan klinis sebagaimana tercantum
dalam surat keputusan ini dipandu oleh prosedur yang jelas dan
baku;
Ketiga : Dengan diberlakukanya Surat Keputusan ini maka Surat
Keputusan Nomor 400/0041-SK/PKMWR/I/2023 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis UPTD Puskesmas Waruroyom tahun
2023 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku;
Keempat : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan segala
biaya yang di keluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran UPTD Puskesmas
Waruroyom dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau
dan diadakan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Depok
Pada tanggal : 6 April 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS WARUROYOM

ANDI RIDWAN SAHRUDIN

LAMPIRAN : KEPUTUSAN UPTD PUSKESMAS WARUROYOM
NOMOR : 400/0041-SK/PKMWR/IV/2023
TANGGAL : 6 APRIL 2023
TENTANG : PELAYANAN KLINIS UPTD PUSKESMAS
WARUROYOM TAHUN 2023

1. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS

A. Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses
penerimaan pasien sampai dengan pemulangan
dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien
dan mutu pelayanan.
B. Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien
dan mutu pelayanan yang di dukung oleh sarana,
prasarana dan lingkungan.
1) Skrining visual rawat jalan dilakukan saat pasien
datang untuk mengetahui prioritas pasien yang
dilayani terlebih dahulu, pasien dengan risiko
infeksi,dan kondisi kegawatan pasien.
2) Puskesmas wajib meminta persetujuan umum
(general consent) dari pengguna layanan atau
keluarganya terdekat, persetujuan terhadap tindakan
yang beresiko rendah, prosedur diagnostik,
pengobatan medis lainnya, batas yang telah
ditetapkan, dan persetujuan lainnya, termasuk
peraturan tata tertib dan penjelasan tentang hak dan
kewajiban pengguna layanan.
3) Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau
ibu kandung, anak anak kandung, saudara-saudara
kandung, atau pengampunya.
4) Persetujuan umum diminta pada saat pengguna
layanan datang pertama kali, baik untuk rawat jalan
maupun setiap PONED dan di laksanakan observasi
atau stabilisasi.
5) Penerimaan pasien PONED didahului dengan
pengisian formulir, tambahan persetujuan umum
yang berisi penyimpanan barang pribadi, penentuan
pilihan makanan dan minuman, aktivitas, minat,
 privasi, serta penunjang.
6) Pasien dan masyarakat mendapat informasi tentang
sarana pelayanan, antara lain, tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur
pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat tidur
untuk puskesmas PONED. Informasi tersebut
tersedia di tempat pendaftaran ataupun di sampaikan
menggunakan cara komunikasi massa lainnya
dengan jelas, mudah di akses, serta mudah dipahami
oleh pasien dan masyarakat.
7) Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan
klinis harus memahami tanggung jawab mereka dan
bekerja secara efektif dan efisien untuk melindungi
pasien dan mengedepankan hak pasien.
8) Keselamatan pasien sudah harus di perhatikan sejak
pertama pasien mendaftarkan diri ke puskesmas dan
berkontak dengan Puskesmas, terutama dalam hal
identifikasi pasien, minimal dengan dua identitas
yang relative tidak berubah yaitu nama lengkap,
tanggal lahir, atau nomor rekam medis, serta tidak
boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi
pasien dirawat.
9) Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan
pasien dan petugas kesehatan seperti dengan
melakukan imbauan agar pasien menggunakan
masker dan cuci tangan terlebih dahulu sebelum
masuk kedalam puskesmas
10) Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten
yang memenuhi kriteria sebagai petugas pendaftaran.
11) Penyampaian Hak dan Kewajiban pasien dilakukan di
pendaftaran dan hak hak pasien dan keluarga harus
diperhatikan sejak di pendaftaran
12) Informasi tentang rujukan harus tersedia di dokumen
pendaftaran, termasuk ketersediaan perjanjian
kerjasama (PKS) dengan fasilitas kesehatan rujukan
tingkat lanjut ( FKRTL) yang memuat jenis pelayanan
yang di sediakan.
13) Penjelasan tentang tindakan kedokteran minimal
 mencakup :
i. Tujuan dan prospek keberhasilan
ii. Tata cara tindakan medis yang akan dilakukan
iii. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
iv. Alternative tindakan medis lain yang tersedia
dan resiko resikonya
v. Prognosis penyakit bila tindakan dilakukan
vi. diagnosis
14) Pasien dan keluarga terdekat memperoleh penjelasan
dari petugas yang berwenang tentang tes / tindakan,
prosedur, dana pengobatan mana yang memerlukan
persetujuan dan bagaimana pasien dan keluarga
dapat memberikan persetujuan ( misalnya, diberikan
secara lisan, dengan menandatangani formulir
persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan
keluarga memahami isi penjelasan siapa yang berhak
untuk memberikan persetujuan selain pasien.
15) Pasien dan keluarga terdekat yang membuat
keputusan atas nama pasien dapat memutuskan
untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan
yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau
pengobatan setelah kegiatan di mulai, termasuk
menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
lebih memadai.
16) Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan
keluarga terdekat tentang hak mereka untuk
membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan
dengan keputusan tersebut.
17) Jika pasien atau keluarga terdekat menolak, maka
pasien atau keluarga diberikan tentang alternative
pelayanan dan pengobatan dan risiko ditanggung
pasien dan keluarga.
18) Puskesmas perlu melakukan identifikasi pasien
dengan risiko, kendala dan kebutuhan khusus
diantaranya adalah balita, ibu hamil, disabilitas,
lanjut usia, kendala bahasa dan budaya.
19) Koordinasi antara petugas pendaftaran dengan unit
 lain wajib dilakukan agar pasien/keluarga pasien
memperoleh pelayanan terutama pasien yang
membutuhkan pertolongan dengan segera dengan
memperhatikan keselamatan pasien, keluarga pasien
dan petugas kesehatan.
20) Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada
pasien untuk menjamin kesinambungan layanan.
21) Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain
dalam pelayanan didentifiksi dan dilakukan upaya
tindak lanjut untuk mengatasi dan mengurangi hal
tersebut

2. PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, DAN PEMBERIAN

ASUHAN
A. Proses kajian pasien merupakan proses yang
berkesinambungan dan dinamis, baik untuk pasien
rawat jalan maupun PONED. Proses kajian pasien
menentukan efektivitas asuhan yang akan dilakukan.
B. Pada saat pasien pertama kali di terima, dilakukan kajian
ulang secara berkesinambungan baik pada pasien rawat
jalan maupun pasien PONED sesuai dengan
perkembangan kondisi kesehatannya.
C. Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis,
keperawatan/kebidanan.
D. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan,
kajian kebidanan, dan kajian lain oleh tenaga profesi
kesehatan sesuai dengan kebutuhan.
E. Proses kajian dilakukan mengacu standar pasien dan
standar asuhan mengacu pada SOP pelayanan dengan
menerapkan prinsip triase dan PPI (program pencegahan
infeksi)
F. Kajian pasein meliputi mengumpulkan data dan
informasi tentang kondisi fisik, psikologis, status social
dan riwayat penyakit. Untuk mendapatkan data dan
informasi tersebut dilakukan anmnesis (data subjektif=S)
serta pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (
data objektif =O). Anlaisis data dan informs yang
diperoleh yang meghasilkan masalah, kondisi dan
 diagnosis untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien (
assessment=A).dan membuat rencana asuhan
(perencanaan asuhan=P) yaitu menyusun solusi untuk
mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan pasien.
G. Praktisi klinis wajib menjamin pengulangan tidak perlu
baik pemeriksaan penunjang maupun terapi melalui
penulisan lengkap dalam rekam medis berdasarkan
SOAP dan melakukan integrasi antara pelayanan klinis
dan penunjang Informasi kajian baik medis,
keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan lain
wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.
H. Kajian pasien dan penetapan diagnosis hanya boleh
dilakukan oleh tenaga profesional yang kompeten.
I. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual
atau jika diperlukan dilakukan oleh tim kesehatan
antarprofesi yang terdiri atas dokter, dokter gigi,
perawat, bidan, dan tenaga kesehatan pemberi asuhan
yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Jika dalam
pemberian asuhan diperlukan tim kesehatan, harus
dilakukan koordinasi dalam penyusunan rencana asuhan
terpadu
J. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan,
dan profesi kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dicatat
dalam rekam medis.
K. Perubahan rencana asuhan ditentukan berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan
pasien
L. Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan
terhadap asuhan yang akan di peroleh. Salah satu cara
melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan
tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara
memberikan informasi yang mengacu kepada peraturan
perundang undangan ( informed consent).
M. Rencana asuhan di susun berdasarkan hasil kajian yang
dinyatakan dalam bentuk diagnostik dan asuhan yang
akan di berikan, dengan mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual, ekonomi, riwayat
kesehatan, riwayat alergi, assessment nyeri asesement
risisko jatuh, asesemen fungsional (gangguan fungsi
 tubuh), asesemen gizi, kebutuhan edukasi serta
memperhatikan nilai budaya yang di miliki pasien, juga
mencakup komunikasi, informasi dan edukasi pada
pasien dan keluarganya. Rencana layanan disusun untuk
tiap pasien, dan melibatkan pasien.
N. Rubahan rencana asuhan ditentukan berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan
pasien.
O. Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang
secara tertulis untuk melakukan tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan,
atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain.
Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan
dalam keadaan tenaga medis tidak ada di tempat dan
atau karena keterbatasan ketersediaan tenaga medis.
P. Pada kondisi tertentu memerlukan penanganan secara
terpadu dari dokter,dokter gigi, bidan, perawat, perawat
gigi, nutrisionis, maupun profesi lain. Asuhan terpadu
meliputi asuhan medis, asuhan keperawatan, asuhan
gizi, dan asuhan kesehatan yang lain sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Q. Untuk meningkatan luaran klinis yang optimal perlu ada
kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien atau
keluarga pasien. Pasien atau keluarga pasien perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang
terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien
menggunakan pendekatan teknik komunikasi
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan serta
menggunakan bahasa yang mudah di pahami agar
mereka dapat berperan aktif dalam proses asuhan dan
memahami konsekuensi asuhan yang di berikan.
R. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh
prosedur klinis yang dibakukan
S. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan
harus diidentifikasi seperti risiko jatuh, risiko alergi obat.
T. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan
pengobatan harus diinformasikan kepada pasien.
U. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan
 prosedur pelayanan klinis.
V. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana
pelayanan.
W. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat
dalam rekam medis.
X. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitoring,
dievaluasi dan ditindak lanjut.

3. LAYANAN GAWAT DARURAT

A. Pasien gawat darurat di identifikasi dengan proses triase
mengacu pada pedoman tatalaksana triase sesuai
peraturan perundang undangan.
B. Prinsip triase dalam memberlakukan sistem prioritas
dengan penentuan atau penyeleksian pasien yang harus
didahulukan untuk mendapatkan penanganan, yang
mangacu pada tingkat anca,man jiwa.
C. Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum di
rujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di puskesmas
untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi
emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas
kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi dan
perlu dilakukan komunikasi kepada fasilitas kesehatan
rujukan terlebih dahulu.
D. Kasus – kasus gawat darurat yang dapat ditangani di
puskesmas dan kasus berisiko tinggi penularan yang
memerlukan penanganan meliputi:

No JENIS KASUS
1. KEGAWATDARURATAN Head injury ringan
UMUM
Kejang Demam
Luka Bakar derajat 1 dan 2
Trauma
Benda Asing (corpus alienum)
pada Mata/ Telinga/Hidung
Keracunan makanan
Diare dengan dehidrasi
Asma Bronchiale
 Reaksi anafilaktik
2. KEGAWATDARURATAN Pre Eklampsi dan Eklampsi
PONED
Perdarahan Postpartum
Asfiksia Neonatorum
Atonia uteri
Distosia bahu
Robekan jalan lahir
Syok Hipovolemik
Hipotermia Neonatorum
Hipoglikemia Neonatorum
3. KASUS RISIKO TINGGI COVID-19
TBC
Hepatitis
HIV-AIDS

4. PELAYANAN ANESTESI LOKAL DAN TINDAKAN

1. Dalam pelayanan rawat jalan ataupun PONED di

puskesmas, terutama pelayanan gawat darurat,
pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang kadang
memerlukan tindakan yang membutuhkan anestesi lokal.
Pelaksanaan anestesi local tersebut harus memenuhi
standard an peraturan perundang undangan serta
kebijakan dan prosedur yang berlaku di puskesmas.
2. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan
dengan prosedur pemberian obat/cairan intravena yang
baku dan mengikuti prosedur aseptik. Penolakan untuk
melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan
dipandu oleh prosedur yang baku.
3. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan,
wajib diberikan informasi tentang hak pasien untuk
membuat keputusan, akibat dari keputusan, dan
tanggung jawab, mereka berkenaan dengan keputusan
tersebut dan alternative penanganan dan pengobatan.
4. Pelayanan anastesi dan pembedahan harus dipandu
dengan prosedur baku.
5. Pelayanan anastesi dan pembedahan harus dilaksanakan
oleh petugas yang kompeten.
6. Jenis anastesi yang dapat dilakukan di puskesmas
meliputi :
 anastesi infiltrasi dengan lidocain 2% ampul
 blok anastesi dengan lidocain 2% ampul
 topical anastesi dengan chlorethyl.
7. Jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas
diberikan secara:
 Injeksi : menggunakan Diazepam 2mg ampul
 Peranal: menggunakan Stesolid (Diazepam 10mg)
 peroral : menggunakan Diazepam 2mg dan Luminal
(phenobarbital 30mg)
8. Sebelum melakukan anastesi dan pembedahan harus
mendapatkan informed consent.
9. Pasien wajib dimonitor sebelum, saat dan setelah
dilakukan anastesi dan pembedahan.
10. Jenis tindakan pembedahan yang dapat dilakukan di
puskesmas meliputi :
 Ekstraksi kaku
 penjahitan luka
 pembersihan dan perawatan luka
 pemasangan dan pencabutan implant
 pemasangan dan pencabutan IUD
 pertolongan persalinan
 pencabutan gigi
 circumsisi
 insisi abses
 tindik telinga
 eksisi condyloma
 penjahitan perineum
 pengambilan corpus alienum superficial.
11. Pemantauan status fisiologi pasien selama pra anastesi,
pemberian anastesi dan pasca anastesi local dilakukan
oleh pemberi layanan (dokter/dokter gigi/peawat/bidan)
yang meliputi :
 a.Keadaan umum
b.kesadaran
c.Tanda-tanda vital pasien
d.dilakukan verifikasi sebelum tindakan
e.dilakukan time out segera sebelum prosedur dimulai

5. PELAYANAN GIZI
A. Pelayanan gizi yang di berikan kepada pasien
berdasarkan pengkajian gizi, yang meliputi terapi diet,
konseling gizi, dan pemberian makanan khusus dalam
rangka penyembuhan pasien.
B. Kondisi kesehatan dan pemulihan pasien membutuhkan
asupan makanan dan gizi yang memadai. Oleh karena
itu, makanan perlu disediakan secara regular, sesuai
dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila di
mungkinan pilihan menu makanan. Pasien berperan
serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
C. Penyediaan bahan, penyiapan, penyimpanan, dan
penanganan makanan harus dimonitor untuk
memastikan keamanan serta sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan praktik terkini.Risiko
kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam
proses tersebut.
D. Pelayanan gizi kepada pasien dengan risiko gangguan gizi
di puskesmas diberikan secara regular sesuai dengan
rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi
dan kebutuhan pasien sesuai dengan proses asuhan gizi
terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam pedoman
pelayanan gizi puskesmas.
E. Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan
makanan bila makanan sesuai dan konsisten dengan
kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan
sepengetahuan dari petugas kesehatan yang berkompeten
dan makanan di simpan dalam kondisi baik untuk
mencegah kontaminasi.
6. PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN
A. Pemulangan pasien dapat dilakukan berdarsarkan
kriteria yang telah ditetapkan oleh dokter atau dokter gigi
 yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk di
pulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut
pelayanan sesudah di pulangkan, misalnya pasien rawat
jalan yang tidak memerlukan PONED, pasien yang karna
kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang
karena kondisinya dapat di rawat di rumah, pasien yang
menolak untuk PONED, pasien atau keluarga pasien
yang meminta pulang atas permintaan sendiri.
B. Resume pasien pulang memberikan gambaran tentang
pasien selama di PONED. Informasi tentang resume
pasien pulang yang diberikan kepada pasien atau
keluarga pasien pada saat pemulangan atau rujukan ke
fasilitas kesehatan lain di perlukan agar pasien atau
keluarga pasien memahami tindak lanjut yang perlu
dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

7. PELAYANAN RUJUKAN DAN PEMULANGAN PASIEN

A. Pasien yang akan di rujuk dilakukan stabilisasi sesuai

dengan standar rujukan/pasien/keluarga terdekat
pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi
tentang rencana rujukan.
B. Puskesmas merujuk ke Fasilitas Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjut (FKRTL) sesuai dengan kasus dan sistem
rujukan yang telah ditetapkan oleh dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai peraturan yang berlaku
yaitu melaui PSC 119/ si Ceria kabupaten Cirebon.
C. Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih
mampu dilakukan untuk memastikan kemampuan
pelayanan di FKRTL.
D. Sebelum melakukan rujukan, petugas kesehatan wajib
membuat surat pengantar rujukan dan resume klinis
berisi kondisi pasien, tindakan yang telah dilakukan dan
kebutuhan pasien akan tindakan lanjut.
E. Selama proses rujukan pasien, secara langsung pemberi
asuhan yang kompeten terus memantau kondisi pasien
dan fasilitas pelayanan kesehatan penerima rujukan
menerima resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien
 dan tindakan yang telah ditetapkan.
F. Sebelum melakukan rujukan, petugas kesehatan wajib
mendapatakan persetujuan dari pasien dan/atau
keluarganya. Informasi tentang rencana rujukan meliputi
sarana rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien.
G. Transportasi untuk rujukan sesuai dengan kondisi
pasien dan ketersediaan sarana transportasi.
H. Rujukan dilaksanakan dengan menerapkan PPI,
termasuk desinfeksi ambulan.
I. Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan
lain diatur dengan prosedur yang jelas.
J. Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang
mendampingi pasien memberikan informasi secara
lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petugas
penerima transfer pasien.
K. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib
memberikan alternatif pelayanan yaitu
 Melakukan observasi 30 menit
 Melakukan konsultasi kepada konsulen bila
memungkinkan
 Menandatangani informed consent penolakan rujukan
L. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pada pasien
yang di rujuk balik pada pasien yang di rujuk balik dari
FKRTL dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan
balik rujukan dan hasilnya di catat dalam rekam medis.
M. Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan, tindak
lanjut di perlukan sesuai prosedur yang berlaku melalui
proses kajian dengan memperhatikan rekomendasi
umpan balik rujukan.
N. Program rujuk balik adalah pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan
kondisi stabildi fasilitas kesehatan atas rekomendasi
dari dokter spesialis/subspesialis yang merawat.
O. Pemulangan pasien adalah prosedur untuk
memulangkan pasien yang sudah dinyatakan sembuh,
mengalami perbaikan dan dipandu oleh prosedur yang
 berlaku dan benar.
P. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk
melaksanakan proses pemulangan dan rujukan.
Q. Kriteria pemulangan pasien meliputi :
 Pemulangan pasien rawat jalan dengan kriteria 144
penyakit yang dapat ditangani di puskesmas

Jalan nafas paten

Pasien stabil

Breathing adekuat
Sirkulasi hemodinamik stabil

Tidak demam

Perdarahan teratasi atau tidak

melebihi 500cc

TFU normal (2 jari bawah pusat)

Kontraksi Rahim adekuat
Tidak ada tanda infeksi masa
nifas 2 jam dan 6 jam setelah
partus
Luka telah di rawat, dijahit
Nyeri teratasi dan berkurang

Mampu mobilisasi mandiri

Tidak kejang
Tanda vital dalam batas normal
Pemeriksaan fisik dan gejala
klinis pada bayi baru lahir tidak
menunjukkan kelainan
Neonatus sudah buang air besar
dan buang air kecil minimal sekali

Lengkap Form Rekam Medik sudah diisi

dokumentasi dan ditandatangani lengkap oleh
dokter, perawat/bidan dan
petugas lainnya

Form persetujuan/penolakan

Penjelasan : kondisi, diagnosis,

rencana tindak lanjut / terapi

Pernyataan pulang atas

permintaan sendiri

Rencana perawatan selanjutnya :

konsul dan pemeriksaan ulang
 Risiko bila menolak rawat,
observasi, pendampingan dan
dirujuk.

Lengkap
administrasi
(sesuai prosedur )

Permintaan pasien (kategori pulang paksa, harus

dan atau menandatangani surat penolakan
keluarganya perawatan)

R. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus

diberi informasi tentang tidak lanjut layanan.
S. Kriteria rujukan pasien meliputi
1. Kompetensi dan kewenangan faskes rujukan lebih
baik dalam menangani pasien tersebut
2. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena
keterbatasan sarana, prasarana,pemeriksaan
penunjang, peralatan dan / atau ketenagaan
3. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan
spesialistik atau subspesialistik baik meneruskan
proses pengobatan/tindakan sebelumnya

Ditetapkan di : Depok
Pada Tanggal : 6 April 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS WARUROYOM

ANDI RIDWAN SAHRUDIN