PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKONGKANG
Jl.Lingkar Selatan Desa Kemuning Kecamatan Sekongkang
e-mail : sekongkang.puskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEKONGKANG
NOMOR : 040 TAHUN 2023

TENTANG

PELAYANAN KLINIS UPTD PUSKESMAS

SEKONGKANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA

ESA KEPALA UPTD PUSKESMAS
SEKONGKANG

Menimbang : a Bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan sesuai kebutuhan

. pasien.
b. Bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu memperhatikan mutu dan
keselamatan pasien.
c. Bahwa untuk menjamin layanan klinis dilaksanakan sesuai kebutuhan
pasien, bermutu dan memperhatikan keselamatan pasien, maka perlu
disusun kebijakan pelayanan klinis UPTD Puskesmas Sekongkang.

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 10 Tahun 2005 tentang Standar
Pelayanan Keperawatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/111/2008
Tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2013 Tentang Praktik
Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2021 Tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kcsehatan Masa Sebelum Harnil, Masa
Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan
7. Keputusan Mentcri Keschatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/62/2015 Tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter Gigi;
 8. Keputusan Mentcri Kesehatan nomor HK.01.07/MENKES/1936/2022
Tentang Panduan Praktik Klinis (PPK) bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kcsehatan Tingkat Pertama;

9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.01.07/MENKES/165/2023 Tentang Standar Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat;
10. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
Hk.02.02/d/4871/2023 Tentang Instrumen Survei Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS SEKONGKANG

TENTANG PELAYANAN KLINIS UPTD PUSKESMAS
SEKONGKANG
KESATU : Penyelenggaraan pelayanan Puskesmas sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini.
KEDUA : Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien
dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan
pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien,
sebagaimana dicantumkan dalam lampiran I.
KETIGA : Pengkajian, rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga, serta pelimpahan wewenang. sebagaimana
dicantumkan dalam lampiran Il.
KEEMPAT : Pelayanan gawat darurat, pelayanan klinis, triase, rujukan, sebagaimana
dicantumkan dalam lampiran Ill.
KELIMA : Pelayanan anestesi Iokal dan tindakan, sebagaimana dicantumkan dalam
lampiran IV.
KEENAM : Pelayanan Gizi, sebagaimana dicatumkan dalam lampiran V.
KETUJUH : Pelayanan rujukan pemulangan dan tindak lanjut, sebagaiamana
dicantumkan dałam lampiran VI.
KEDELAPAN : Tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL, sebagaimana
dicantumkan dałam lampiran VII.
KESEMBILAN : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diperbaiki sesuai
ketentuan

Ditetapkan di : Sekongkang
Pada Tanggal : 3 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEKONGKANG

ERNAWATI
 Lampiran I
Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis
Puskesmas Sekongkang
Tanggal : 3 Januari 2023
Nomor : 040 Tahun 2023
Tentang : Pelayanan Klinis UPTD
Puskesmas Sekongkang

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS MULAI DARI PENERIMAAN PASIEN

DILAKSANAKAN DENGAN EFEKTIF DAN EFISIEN
SESUAI DENGAN KEBUTUHAN PASEN,
SERTA MEMPERTIMBANGKAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

A. Identifikasi dan Pemenuhan Kebutuhan Pasien dengan Risiko, Kendala, dan Kebutuhan Khusus
1. Puskesmas wajib meminta persetujuan umum (general consent) dari pengguna layanan atau
keluarganya terdekat, persetujuan terhadap tindakan yang berisiko rendah, prosedur
diagnostik, pengobatan medis lainnya, batas yang telah ditetapkan, dan persetujuan lainnya,
termasuk peraturan tata tertib dan penjelasan tentang hak dan kewajiban pengguna layanan.
2. General Consent yang diterapkan meliputi:
a. Persetujuan untuk perawatan di UPTD Puskesmas Sekongkang sebagai pasien rawat
jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis.
b. Keputusan pasien untuk menghentikan perawatan medis untuk diri pasien sendiri,
dengan pasien memahami dan menyadari bahwa Puskesmas Sekongkang tidak
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan pasien.
c. Pasien memahami Puskesmas Sekongkang akan menjamin kerahasiaan informasi yang
ada di dalam diri pasien, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik
yang akan digunakan.
d. Pasien memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit
pasien sendiri dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
e. Pasien telah mendapat informasi tentang hak dan tanggung jawab pasien.
f. Pasien memahami tentnng informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan.
3. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak kandung,
saudara-saudara kandung atau pengampunya.
4. General consent diminta pada saat pengguna layanan datang pertama kali, baik untuk rawat
jalan maupun setiap rawat inap, dan dilaksanakan observasi atau stabilitasi.
5. Penerimaan pasien rawat inap didahului dengan pengisian formulir persetujuan rawat inap.
6. Pasien dan masyarakat mendapat informasi tentang sarana pelayanan, antara lain:
a. tarif,
b. jenis pelayanan,
c. proses dan alur pendaftaran,
d. proses dan alur pelayanan,
e. rujukan, dan
f. ketersediaan tempat tidur.
 Informasi tersebut tersedia di tempat pendaftaran ataupun disampaikan menggunakan cara
komunikasi massa lainnya dengan jelas, mudah diakses, serta mudah dipahami oleh pasien
dan masyarakat.

B. Pelayanan Klinis
7. Pelayanan klinis merupakan penyelenggaraan pelayanan yang bersifat klinis mulai dari
proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan
memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
8. Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi
kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan
lingkungan.
9. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pelayanan klinis harus memahami tanggung
jawab dan bekerja sama secara efektif dan efisien untuk melindungi pasien dan
mengedepankan hak pasien.

C. Informasi Hak dan Kewajiban Pasien

10. Kewajiban menginformasikan hak dan kewajiban pasien harus dilakukan oleh Puskemas
11. Mekanisme dengan penyediaan papan informasi hak dan kewajiban melalui leaflet atau
banner.
12. Penyampaianya diberikan setidaknya kepada setiap pasien baru sebagaimana telah
disebutkan sebelumnya dalam pernbahsan general consent.

D. Keselamatan Pasien
13. Keselamatan pasien sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien mendaftarkan diri ke
puskesmas dan berkontak dengan Puskesmas, terutama dalam hal identifikasi pasien, yang
meliputi:
a. Nama lengkap
b. Nama kepala keluarga
c. Tanggal lahir
d. Alamat
14. Penjelasan tentang tindakan kedokteran minimal mencakup
a. Tujuan;
b. Tatacara tindak medis yang akan dilakukan;
c. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi;
d. Alternatif tindakan medis Iain yang tersedia dan risiko-risikonya;
e. Prognosis penyakit bila tindakan dilakukan; dan
f. Diagnosis.
15. Pasien dan keluarga terdekat memperoleh penjelasan dari petugas yang berwenang tentang
tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana
pasien dan keluarga dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan,
dengan
 menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara Iain). Pasien dan keluarga
memahami isi penjelasan dan siapa yang berhak untuk memberikan persetujuan selain
pasien.
16. Pasien atau keluarga terdekat yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat
memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau
meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
17. Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarga terdekat tentang hak
mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung
jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.
18. Jika pasien atau keluarga terdekat menolak, rnaka pasien atau keluarga diberitahu tentang
alternatif pelayanan dan pcngobatan, yaitu alternatif tindakan pelayanan atau pengobatan,
misalnya pasien diare, menolak diinfus maka pasien diedukasi agar minum air dan oralit
sesuai kondisi tubuh pasien.
19. Puskesmas melayani juga pasien berkebutuhan khusus (prioritas) dan kendala.
a. Berkebutuhan khusus atau prioritas: Balita, ibu hamil, lansia, dan diabilitas. Diabilitas
meliputi diabilitas sensorik (tuli, buta) dan motorik (cacat berjalan).
b. Kendala: bahasa dan budaya.
20. Kendala bahasa:
Pasien Warga Negara Asing (WNA) yang tidak bisa berbahasa Indonesia yang hanya bisa
berbahasa Inggris. Petugas yang bisa berbahasa Inggris memeriksa pasien jika memiliki
kompetesi pemeriksaan atau dengan bantuan petugas lain yang bisa berbahasa tersebut.
21. Kendala fisik dan disabilitas:
Kendala fisik dapat dilihat dari cara berjalan pakai tongkat atau alat bantu yang lain, atau di
tuntun. Adapun disabilitas buta, bisu, tuli, menggunakan kursi roda atau dengan bantuan
lainnya. Penanganannya diatur dengan pengkajian yang sesuai seperti di atur di bawah ini.
22. Penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan, ruang tindakan, gawat darurat,
ataupun rawat inap dilakukan sebagai upaya untuk mengurangi risiko tersebut.
23. Pengkajian pasien rawat inap dengan risiko jatuh:
a. Pasien dewasa dan lansia dengan Morse Fall Scale (sekala jatuh Morse)
b. Pasien anak dengan Humpty Dumpty
24. Pengkajian pasien rawat jalan dengan risiko jatuh dilakukan dengan menggunakan Get Up
and Go Test. Pasien dengan risiko tinggi diberikan alat bantu kursi roda dan dipasankan
kalung kuning.
25. Melakukan evaluasi dan tindak Ianjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh.
26. Untuk mencegah terjadinya transmisi infeksi ditcrapkan protokol kcschatan yang meliputi:
penggunaan alat pelindung diri, jaga jarak antara orang yang satu dan yang lain, dan
pengaturan agar tidak terjadi kerumuan orang, mulai dari pendaftaran dan di semua area
pelayanan.
 Lampiran II
Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis
Puskesmas Sekongkang
Tanggal : 3 Januari 2023
Nomor : 040 Tahun 2023
Tentang : Pelayanan Klinis UPTD
Puskesmas Sekongkang

PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, PEMBERIAN ASUHAN DAN PENDIDIKAN

PASIEN /KELUARGA, SERTA PELIMPAHAN WEWENANG

A. Pengkajian, Renacana Asuahan, dan Pemberian Asuhan dan Pendidikan Pasien/Keluarga

1. Skrining dilakukan sejak awal dari penerimaan pasien untuk memilah pasien sesuai dengan
kemungkinan penularan infeksi kebutuhan pasien dan kondisi kegawatan yang dipandu
dengan prosedur skrining yang dibakukan.
2. Proses kajian pasien merupakan proses yang berkesinambungan dan dinamis, baik untuk
pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap.
3. Kajian pasien meliputi:
a. mengumpulkan data dan informasi tentang kondisi fisik, psikologis, status sosial, dan
riwayat penyakit. Untuk mendapatkan data dan informasi tersebut, dilakukan
anamnesis (data subjektif = S) serta pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
(data objektif
— O);
b. analisis data dan informasi yang diperoleh yang menghasilkan masalah, kondisi, dan
diagnosis untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien (asesmen atau analisis = A); dan
c. membuat rencana asuhan (perencanaan asuhan = P), yaitu menyusun solusi untuk
mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan pasien.
4. Pada saat pasien pertama kali diterima, dilakukan kajian awal, kemudian dilakukan kajian
ulang secara berkesinambungan baik pada pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap
sesuai dengan perkembangan kondisi kesehatannya.
5. Kajian awal dilakukan oleh tenaga keperawatan, kebidanan, dan dokter secara langsung
mengisi kolom Subjektif.
6. Kajian pasien dan penetapan diagnosis hanya boleh dilakukan oleh tcnaga profesional yang
kompeten. Tenaga profesional yang kompeten adalah tenaga yang dalam melaksanakan
tugas profesinya dipandu olch standar dan kode etik profesi serta mempunyai kompetensi
sesuai dengan pendidikan dan pelatihan yang dimiliki yang dapat dibuktikan dengan
adanya sertifikat kompetensi.
7. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan dilakukan oleh
tim kesehatan antar profesi yang terdiri atas dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga
kesehatan pemberi asuhan yang Iain sesuai dengan kebutuhan pasien. Jika dalam pemberian
asuhan diperlukan tim kesehatan, harus dilakukan koordinasi dalam penyusunan rencana
asuhan terpadu.
8. Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap asuhan yang akan diperoleh.
 9. Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang
diterimanya adalah dengan cara memberikan informasi yang mengacu pada peraturan
perundang-undangan (informed consent). Dalam hal pasien adalah anak di bawah umur
atau individu yang tidak memiliki kapasitas untuk membuat keputusan yang tepat, pihak
yang memberi persetujuan mengacu pada peraturan perundang-undangan. Pemberian
informasi yang mengacu pada peraturan perundang-undangan itu dapat diperoleh pada
berbagai titik waktu dalam pelayanan, misalnya ketika pasien masuk rawat inap dan
sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Informasi dan penjelasan
tersebut diberikan oleh dokter yang bertanggung jawab yang akan melakukan tindakan atau
dokter Iain apabila dokter yang bersangkutan berhalangan, tetapi tetap dengan
sepengetahuan dokter yang bertanggung jawab tersebut.
10. Pasien atau keluarga terdekat pasien diberi peluang untuk bekerja sama dalam menyusun
rencana asuhan klinis yang akan dilakukan.
11. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis
dan asuhan yang akan diberikan, dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual, serta memperhatikan nilai budaya yang dimiliki oleh pasien, juga
mencakup komunikasi, informasi, dan edukasi pada pasien dan keluarganya.
12. Perubahan rencana asuhan ditentukan berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan
perubahan kebutuhan pasien.

B. Pedoman Pelayanan Klinis

13. Pedoman pelayanan klinis di Puskesmas Sekongkang mengacu pada Keputusan Mcnteri
Kcsehatan nomor HK.01.07/MENKES/1936/2022 tcntang Panduan Praktik Klinis bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Standar Operasional Prosedur
(SOP) untuk pelayanan klinis penting untuk menjaga mutu layanan maka diharuskan dengan
dibuat dalam bentuk SOP, adapun yang temaktub dalam PPK tetapi tidak terkategori
pelayanan klinis yang penting, maka tidak diharuskan dibuat dalam bentuk SOP.
14. Adapun pedoman pelayanan klinis kesehatan gigi mengacu pada Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi.
15. Pelayanan klinis yang dikeluarkan Oleh Kementerian Kesehatan yang tidak terdapat pada
PPK atau berbeda dengan PPK, maka harus diatur dalarn perubahan SOP.

C. Pelimpahan Wewanang
16. Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis tersebut dilakukan dengan
ketentuan sebagai berikut.
a. Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam kemampuan dan keterampilan yang telah
dimiliki oleh penerima pelimpahan.
b. Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di bawah pengawasan pemberi pelimpahan.
 c. Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas tindakan yang dilimpahkan sepanjang
pelaksanaan tindakan sesuai dengan pelimpahan yang diberikan.
d. Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk mengambil keputusan klinis sebagai dasar
pelaksanaan tindakan.
e. Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus-menerus, dan perlu kiranya dievaluasi
setiap tahun.
17. Pendelegasian wewenang diataur sebagai berikut:

No Pendelegasi Penerima
Ketcrangan
1. Anamensis,
2. pemeriksaan tanda-tanda
vital serta pemeriksaan fisik
3. diangosis
4. tindakan sederhana (sepcrti
pemasanang infus, rawat
luka, dll),
5. penulisan rekam medis
1. Dokter Perawat sebagaimana diatur dalam
Umum lampiran SK rekam medis.
6. Penulisan resep: incñptio
(bagian atas resep) dan
pro (identitas pasien).
7. Penyiapan obat dan
pemeriskaan
laboratorium di luar jam
dinas, jaringan, dan
kegiatan luar Gedung

1. Anamensis,
2. pemeriksaan tanda-tanda
vital serta pemeriksaan fisik
sederhana
3. diagnosis kebidanan
4. tindakan sederhana (seperti
2. pemasanang infus, rawat
Dokter Bidan luka, dll) dan tindakan
Umum kebidanan
5. penulisan rekam medis
sebagaimana diatur dalam
lampiran SK rekam medis.
6. Penulisan resep: incriptio
(bagian atas resep), pro
(identitas pasien), dan atau
isi resep dengan permintaan
dokter.
7. Penyiapan Obat dan
pemeriksaan laboratorium di
luar jam dinas, jaringan, dan
kegiatan luar gedung.
 1. Anamnesis
2. pemeriksaan tanda-tanda
vital serta pemeriksaan fisik
sederhana
3. diagnosis
4. tindakan sclain pencabutn
3. Dokter gigi Perawat gigi dengan injeksi
5. penulisan rckam medis
sebagaimana diatur dalam
lampiran SK rckam mcdis.
6. Penulisan rescp: incriptio
(bagian atas resep), pro
(identitas pasien), dan atau
isi resep dengan permintaan
dokter gigi.
1. Permintaan
2. Penerimaan
4. Apoteker Tenaga teknis 3. Penyimpanan
kefarmasian 4. Pendistribusian
5. Penyiapan obat resep
6. Pemberian informasi Obat
Pemeriksaan laboratrorium di luar
Petugas jam dinas, jaringan, dan kegiatan
5. Laboratoriu Perawat, Bidan luar gedung: Hemoglobin, gula
m darah, pemeriksaan kehamilan.
 Lampiran III
Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis
Puskesmas Sekongkang
Tanggal : 3 Januari 2023
Nomor : 040 Tahun 2023
Tentang : Pelayanan Klinis UPTD
Puskesmas Sekongkang

PELAYANAN GAWAT DARURAT:

PELAYANAN KLINIS, TRIASE, RUJUKAN

A. Pelayanan Klinis Gawat Darurat

1. Pelayanan klinis gawat darurat merupakan pelayanan klinis yang bersifaf segera sebagai
prioritas pelayanan
2. Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada pedoman tata
laksana triase sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, sebagaiamana diatur di
bawah ini.

B. Triase
3. Prinsip triase dalam memberlakukan sistem prioritas dengan penentuan atau penyeleksian
pasien yang harus didahulukan untuk mendapatkan penanganan, yang mengacu pada
tingkat ancaman jiwa yang timbul berdasarkan:
a. ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit
b. dapat meninggal dalam hitungan jam
c. trauma ringan
d. sudah meninggal
Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang Iain, mendapat
pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan perawatan sesuai dengan
kebutuhan.
4. Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia
pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan
pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih
tinggi.
5. Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, termasuk
melakukan deteksi dini tanda tanda dan gejala penyakit menular misalnya infeksi melalui
udara/airborne.
 Lampiran IV
Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis
Puskesmas Sekongkang
Tanggal : 3 Januari 2023
Nomor : 040 Tahun 2023
Tentang : Pelayanan Klinis UPTD
Puskesmas Sekongkang

PELAYANAN ANESTESI LOKAL DAN TINDAKAN

1. Dalam pelayanan rawat jalan ataupun rawat inap di Puskesmas, terutama pelayanan gawat
darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana, kadang-kadang memerlukan tindakan yang
membutuhkan anestesi lokal. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus memenuhi standar dan
peraturan perundang-undangan serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
2. Kebijakan dan prosedur memuat:
a. penyusunan rencana, termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa, geriatri, dan anak atau
pertimbangan khusus;
b. dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif;
c. persyaratan persetujuan khusus;
d. kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan petugas pelaksana;
e. ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi;
f. teknik melakukan anestesi lokal;
g. frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan;
h. tata laksana pernberian bantuan resusitasi yang tepat;
i. tata laksana terhadap komplikasi; dan
j. bantuan hidup dasar.
 Lampiran : V
Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis
Puskesmas Sekongkang
Tanggal : 3 Januari 2023
Nomor : 040 Tahun 2023
Tentang : Pelayanan Klinis UPTD
Puskesmas Sekongkang

PELAYANAN GIZI

1. Terapi gizi adalah pelayanan gizi yang diberikan kepada pasien berdasarkan pengkajian gizi,
yang meliputi terapi diet, konseling gizi, dan pernberian makanan khusus dalam rangka
penyembuhan pasien.

Rawat Jalan
2. Konseling gizi di rawat jalan dapat dilakukan oleh dokter dengan pasien menandatangani pada
rekam medis sebagai tanda telah diberikan konseling gizi. Konseling gizi di rawat jalan dapat
juga dilakukan oleh nutrisionis jika dokter menganggap perlu pasien dikonsultasikan, misal pada
kasus DM dan HT dengan gula darah tidak bisa normal setelah 3 kali kunjungan, kasus gizi
buruk, kasus stunting, overweight, ataupun kasus lain yang dianggap perlu. Jika pada kondisi
tertentu, seperti kunjungan terlalu banyak maka, konseling dapat dilakukan sepenuhnya oleh
petugas gizi.

Rawat inap
3. Kondisi kesehatan dan pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan gizi yang
memadai. Oleh karena itu, makanan perlu disediakan secara reguler, sesuai dengan rencana
asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta
dalam perencanaan dan seleksi makanan.
4. Pemesanan dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien.
5. Penyediaan bahan, penyiapan, penyimpanan, dan penanganan makanan harus dimonitor untuk
memastikan keamanan serta sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan praktik terkini.
Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam proses tersebut.
6. Setiap pasien harus mengonsumsi makanan sesuai dengan standar angka kecukupan gizi.
7. Angka kecukupan gizi adalah suatu nilai acuan kecukupan rata-rata zat gizi setiap hari bagi
semua orang menurut golongan urnur, jenis kelamin, ukuran tubuh, dan aktivitas fisik untuk
mencapai derajat kesehatan yang optimal.
8. Pelayanan Gizi kepada pasien dengan risiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara
reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan
pasien sesuai dengan proses asuhan gizi terstandar (PAGT)
9. Pelayanan Gizi kepada pasien rawat inap harus dicatat dan didokumentasikan di dalam rekam
medis dengan baik.
10. Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila makanan sesuai dan
konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari
petugas kesehatan yang berkompeten dan makanan disimpan dalam kondisi yang baik untuk
mencegah kontaminasi.
 Lampiran VI
Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis
Puskesmas Sekongkang
Tanggal : 3 Januari 2023
Nomor : 040 Tahun 2023
Tentang : Pelayanan Klinis UPTD
Puskesmas Sekongkang

PELAYANAN RUJUKAN, PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT

Pelayanan Rujukan Internal

1. Dokter/dokter gigi dapat melakukan rujukan internal laboratorium jika pasien membutuhkan
pemeriksaan penunjang dengan mengisi lembar permintaan laboratorium.
2. Pelayanan pemeriksaan penunjang laboratorium diberikan sesuai indikasi medis dan harus
ditentukan oleh dokter, dengan alur permintaan pemeriksaan laboratorium yang tersedia, hasil
pemeriksaan laboratorium dianalisa dan diinterpretasikan oleh dokter penentu pemeriksaan
laboratorium. Hasil pemeriksaan laboratorium adalah hak dan rahasia dari pasien, sedangkan
formulir dan catatan rekam medis adalah milik Puskesmas.
3. Dokter/dokter gigi dapat melakukan rujukan internal/permintaan konsultasi kepada rekan
sejawat maupun tenaga kesehatan ahli lain dalam ruang konsultasi dengan menuliskan
permintaan dalam rekam medis.

Pelayana Rujukan Eksternal

4. Jika setelah penegakan diagnosis didapati pasien tidak dapat ditangani di Puskesmas atau pasien
memerlukan penanganan lebih lanjut di fasilitas kesehatan yang lebih tinggi, maka dokter/dokter
gigi dapat melakukan rujukan ekternal pasien melalui proses Informed Consent.
5. Rujukan pasien dapat dibagi menjadi rujukan eksternal pasien non-emergensi dan rujukan
eksternal pasien emergensi.
6. Dokter yang menangani pasien bertanggung jawab untuk melaksanakan proses rujukan.
7. Kriteria merujuk pasien meliputi pasien yang tidak mampu ditangani oleh Puskesmas karena
ketidaksesuaian kompetensi petugas dan tidak lengkapnya peralatan di Puskesmas, juga
termasuk:
a) Kasus spesialistik.
b) Kasus penyakit yang sudah diterapi namun tidak ada perbaikan.
c) Kasus penyakit berulang/kronis.
d) Kasus penyakit dengan komplikasi berat.
8. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindaklanjuti oleh dokter yang menangani pasien.
9. Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi tentang kondisi pasien dituangkan dalam
surat pengantar rujukan yang meliputi kondisi klinis pasien, prosedur, dan pemeriksaan yang
telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
10. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur, termasuk alternatif rujukan sehingga
pasien dijamin dalam memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang
tepat.
11. Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih mampu dilakukan untuk memastikan
kemampuan dan ketersediaan pelayanan di FKRTL.
12. Pada pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan standar rujukan.
13. Pasien/keluarga terdekat pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana
rujukan yang meliputi:
a. alasan rujukan,
b. fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya jika ada,
sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas mana yang dipilih, serta
c. kapan rujukan harus dilakukan.
7. Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan
berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian
mendapat pelayanan scsuai dengan kcbutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya.
8. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis, dan keluarga yang menemani, termasuk pilihan
fasilitas kesehatan rujukan) selama proses rujukan.
9. Selama proses rujukan pasien secara langsung, pernberi asuhan yang kompeten terus memantau
kondisi pasien dan fasilitas kesehatan penerima rujukan menerima resume tertulis mengenai
kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan.
10. Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien memberikan
informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petugas penerima transfer
pasien.

Pemulangan dan Tindak Lanjut

11. Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi
yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien layak
untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan,
misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat
inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena
kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena kondisinya dapat dirawat
di rumah, pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/keluarga pasien yang
meminta pulang atas permintaan sendiri.
12. Resume pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien selama rawat inap. Resume
ini berisikan:
a. riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik;
b. indikasi pasien rawat inap, diagnosis, dan kormobiditas Iain;
c. prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan;
d. obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang;
e. kondisi kesehatan pasien; dan
f. instruksi tindak lanjut dan penjelaskan kepada pasien.
 Lampiran VII
Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis
Puskesmas Sekongkang
Tanggal :
Nomor :
Tentang : Pelayanan Klinis UPTD
Puskesmas Sekongkang

TINDAK LANJUT TERHADAP RUJUKAN BALIK DARI FKRTL

1. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pada pasien yang dirujuk balik dari FKRTL
dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik rujukan dan hasilnya dicatat dalam rekam
medis.
2. Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan rujukan tingkat
lanjut atau fasilitas kesehatan lain, tindak lanjut dilakukan sesuai prosedur yang berlaku melalui
proses kajian dengan memperhatikan rekomendasi umpan balik rujukan.
3. Dalam pelaksanaan balik harus ilakukan pemantauan (monitoring) dan dokumentasi
pelaksanaan rujuk balik.