PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPT PUSKESMAS SANGKUNUR
KEC.ANGKOLA SANGKUNUR - JL.DANAU SIAIS KM 23- KELURAHAN SANGKUNUR
Email: Puskesmassangkunur22736@gmail.com KODE POS : 22736
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SANGKUNUR
NOMOR : 800/SK/0075/PUSK/I/2023
TENTANG

PELAYANAN RUJUKAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS SANGKUNUR

Menimbang : a. bahwa agar pelayanan pasien emergensi yang memerlukan rujukan

ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan sebagai
landasan bagi pelaksanaan rujukan pasien gawat darurat;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a,

perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas ;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 116; Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomo 4431;

2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004

tentang Pemerintahan Daerah, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437, sebagaimana telah diubah terakhir
dengan Undang – Undang Nomor 12 Tahun 2008, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4844;

3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 114; Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor
5063;

4. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik;

5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012

tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;

6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan, Lemabaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 29 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden
Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden
Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255;’

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

 2581/MENKES/PER/XII/2011 tentang Petunjuk Teknis Pelayanan
Kesehatan Dasar Jaminan Kesehatan Masyarakat;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang

Sistem Rujukan Perorangan ;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun

2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasiona;

10. Peraturan Menteri Kesehatn Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan

Praktek Klinis;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang

Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PELAYANAN

RUJUKAN.

KESATU : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016

tentang Manajemen Puskesmas;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019 tentang Sistem

Informasi Puskesmas;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis

Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 tahun 2019,

tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi

Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07 /

MENKES / 165 / 2023 tentang Standar Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

9. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor HK.02.02 / D /

4871 / 2023 tentang Instrumen Survey Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat;

KEDUA : a. Pembiayaaan rujukan untuk peserta jaminan kesehatan nasionan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku pada asuransi
kesehatan atau jaminan kesehatan nasional;

b. Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi

 kesehatan atau jaminan kesehatan nasional menjadi tanggung jawab
pasien dan / atau keluarganya;

KETIGA : Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan;

KEEMPAT : Apabila didalam penetapan keputusan ini terdapat kekeliruan, akan

diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sangkunur
Pada Tanggal : 18 Januari 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS SANGKUNUR

ZULKIFLI
Nip: 197002241991031001
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SANGKUNUR
NOMOR :800/SK/0075/PUSK/I/2023
TENTANG : PELAYANAN RUJUKAN

1. Prosedur Rujukan Pasien dari Puskesmas ke Rumah Sakit

A. Prosedur Klinis

Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik untuk

menentukan diagnosis utama dan diagnosis banding.
 Memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan Standar Operasional Prosedur
(SOP).
 Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dan memastikan bahwa unit pelayanan tujuan
dapat menerima pasien
 Untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenaga kesehatan yang kompeten
dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
 Pasien (pada point 4) diantar dengan kendaraan ambulans dan diserah terimakan oleh
petugas, agar petugas dan kendaraan pengantar tetap menunggu sampai pasien di IGD
mendapat kepastian pelayanan, apakah akan dirujuk atau ditangani di fasilitas pelayanan
kesehatan setempat.
 Rujukan kasus yang memerlukan standart kompetensi tertentu (spesialis) Pemberi
Pelayanan Kesehatan tingkat I (Puskesmas) dapat merujuk langsung ke rumah sakit
rujukan yang memiliki kompetensi tersebut

B. Prosedur Administratif:

- Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan medis.

- Membuat rekam medis pasien.
- Menjelaskan/memberikan Informed Consernt (persetujuan/penolakan rujukan)
- Membuat surat rujukan pasien rangkap 3, lembar pertama dikirim ke tempat rujukan
bersama pasien yang bersangkutan. Lembar kedua untuk surat rujukan balik ke
puskesmas, dan yang ke 3 untuk arsip pasien.
- Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien.
- Menyiapkan sarana transportasi
- Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan menggunakan sarana
komunikasi dan menjelaskan kondisi pasien.
- Pengiriman dan penyerahan pasien disertai surat rujukan ke tempat rujukan yang
dituju.
C. Prosedur Operasional menerima rujukan balik pasien.
1. Prosedur Klinis:

- Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah Sakit yang

Terakhir merawat pasien tersebut.
- Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan memantau

kondisi klinis pasien sampai sembuh.

2. Prosedur Administratif:
Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku register pasien
rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien yang bersangkutan dan
memberi tanda tanggal / jam telah ditindaklanjuti.
4. Prosedur sistem informasi rujukan dari Puskesmas ke Rumah Sakit:
a. Surat Rujukan
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain. Informasi kegiatan
rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan pengirim dan dicatat dalam surat rujukan
pasien yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan, yang berisikan antara lain: no rujukan,
nama puskesmas/dokter keluarga, nama kabupaten/kota, nama pasien yang dirujuk,
status jaminan kesehatanyang dimiliki pasien baik pemerintah maupun swasta, diagnosa,
tindakan dan obat yang telah diberikan, termasuk pemeriksaan penunjang
diagnostik,kemajuan pengobatan, nama dan tandatangan dokter/bidan yang memberikan
pelayanan serta keterangan tambahan yang dianggap perlu dan penting.

b. Balasan Rujukan
Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah merawat pasien rujukan tulisan
balasan rujukan harus jelas dan dapat dibaca oleh petugas kesehatan di Puskesmas.
Surat balasan rujukan yang dikirimkan kepada pengirim pasien rujukan, memuat : nomor
surat, tanggal, status jaminan kesehatan yang dimiliki, tujuan rujukan penerima, nama dan
identitas pasien, hasil diagnosa setelah dirawat, kondisi pasien saat keluar dari perawatan
dan tindak lanjut yang diperlukan. (format surat balasan rujukan terlampir).

KEPALA UPT PUSKESMAS

SANGKUNUR

ZULKIFLI
Nip: 197002241991031001