LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PU

SKESMAS PAMATANG SIDAMA

NIK
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG
TENAGA MEDIS KEPADA TENA
GA PARAMEDIS UPTD PUSKES
MAS PAMATANG SIDAMANIK KE
CAMATAN PAMATANG SIDAMAN
IK KABUPATEN SIMALUNGUN

KRITERIA PENDELEGASIAN WEWENANG

1. Pemberian pendelegasian wewenang dari pimpinan ke staf maupun staf antara
staf disertai dengan surat pendelegasian dari Kepala UPTD Puskesmas
2. Pendelegaian wewenang mempertimbangkan profesi, tingkat pendidikan, penga
laman staf dan aturan hokum kesehatan
3. Dalam pemberian delegasi menjelaskan siapa yang menerima delegasi dan jenis
kewenangan yang diberikan serta pemberian wewenang
4. Penanggungjawab pelaksana pelayanan bertanggungjawan kepada Kepala UPT
D Puskesmas Pamatang Sidamanik dalam hal pemberian wewenang
JENIS JABATAN DALAM PENDELEGASIAN WEWENANG
1. Dokter Poliklinik Umum/UGD kepada Perawat Poliklinik Umum/UGD
2. Dokter Gigi kepada Perawat Gigi
3. Dokter Poliklinik Umum kepada Petugas Pustu
4. Dokter Poliklinik Umum kepada Bidan Poskesdes
5. Dokter Poliklinik Umum kepada Pengelola Imunisasi

Ditetapkan di Pamatang Sidamanik

Pada tanggal
KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMATANG SIDA
MANIK

MARISA GULTOM, S.ST, M.KM

NIP. 197308051993032006
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PU
SKESMAS PAMATANG SIDAMA
NIK
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG
TENAGA MEDIS KEPADA TENA
GA PARAMEDIS UPTD PUSKES
MAS PAMATANG SIDAMANIK KE
CAMATAN PAMATANG SIDAMAN
IK KABUPATEN SIMALUNGUN

1. SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER UMUM KEPADA PARA MEDIS

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
NOMOR : /KMP/V/2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Diklanto Silaen
dr. Sri Suci Rahayu Barus
NIP :197201212000121001
-
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas

Memberikan pelimpahan wewenang kepada yang tersebut

Namanya di bawah ini :

NO NAMA/ NIP JABATAN TANDA TANGA

N
1 Morlen Sinurat Perawat Penyelia
196708271996031002
2 Nirmala Sevalina Lumbantoruan Perawat Penyelia
196709061994032002
3 Nurdayanto Perawat Ahli Muda
198511212005021003
4 Gusrina Simamora Perawat Mahir
198708262015052001
5 Saini Siallagan Perawat Ahli Pertama
197709191996032001
6 Ramaida Saragih Bidan Penyelia
196907071992032004
7 Rosmani Sipayung Bidan Penyelia
196804141991032005
8 Ratna Simanjuntak Bidan Penyelia
196806282006042005
9 Maria F Sihombing Bidan Terampil
1986032820170420071

10 Hetty M Damanik Bidan Terampil

 198305172017042005
11 Nita Dyanta Panggabean Bidan Terampil
198808072017042007
12 Dina Saragih Bidan Terampil
198509242017042004
13 Moinah Manik Bidan Penyelia
1968062820060420031
14 Maria Yohana Sianipar Bidan Terampil

15 Elpiana Silalahi
-
16 Raju Syam Sinaga
-
17 Lena Panjaitan
-
18 Rosenni Saragih
-
19 Desni Cicilia Purba
-
20 Dian Nanda Putri
-

Untuk melakukan :
1. Pemeriksaan fisik dasar
2. Terapi dasar
3. Pengisian rekam medik
Selama dokter tidak berada ditempat
Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pamatang Sidamanik,
Mengetahui, Pemberi Kewenangan
Kepala UPTD Puskesmas Dokter UPTD Puskesmas Pamatang Sidamani
k
Pamatang Sidamanik

Marisa Gultom,S.ST,M.KM dr. Diklanto Silaen dr. Sri Suci Rahayu Bar
us
NIP. 197308051993032006 NIP. 1972012212000121001
 LAMPIRAN III:KEPUTUSAN KEPALA UPTD PU
SKESMAS PAMATANG SIDAMA
NIK
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG
TENAGA MEDIS KEPADA TENA
GA PARAMEDIS UPTD PUSKES
MAS PAMATANG SIDAMANIK KE
CAMATAN PAMATANG SIDAMAN
IK KABUPATEN SIMALUNGUN

2. SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI KEPADA PERAWAT GIGI

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR : /KMP/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Irma Irfana
NIP : 198203072017042005
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas

Memberikan pelimpahan wewenang kepada :

Nama : Fristina P Sirait
NIP : 197602062009022001
Jabatan : Perawat Gigi Puskesmas

Untuk melakukan :
1. Pemeriksaan fisik dasar
2. Terapi dasar
3. Pengisian rekam medik
Selama dokter tidak berada ditempat

Demikian surat pendelegasian wewenang ini dibuat, untuk dapat diperguna

kan sebagaimana mestinya.

Pamatang Sidamanik,
Penerima/pelaksana kewenangan Pemberi kewenangan
Perawat gigi puskesmas Dokter gigi puskesmas

Fristina P Sirait drg. Irma Irfana

NIP. 197602062009022001 NIP. 198203072017042005
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pamatang Sidamanik

Marisa Gultom, S.ST,M.KM

NIP. 197308051993032006