PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 JULI s.d 31 DESEMBER 2021

Nama Pegawai : LASMARIA SIDABALOK, A.Md.Keb

NIP : 19780301 201905 2 003
Pangkat, Golongan Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cipanas

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

TAHUN 2021
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI
01 JULI s.d 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2021

1 YANG DINILAI
a. Nama : LASMARIA SIDABALOK, A.Md.Keb
b. NIP : 19780301 201905 2 003
c. Pangkat,Gol.Ruang : Pengatur, II/c
d. Jabatan : Bidan Pelaksana
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cipanas
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
a. Nama : DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes
b. NIP : 196712191990032002
c. Pangkat,Gol.Ruang : Penata TKI. I , III/d
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cipanas
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
a. Nama : dr. H YUSMAN FAISAL
b. NIP : 19720512 200501 1 012
c. Pangkat,Gol.Ruang : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Sekretaris
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan
LASMARIA SIDABALOK, A.Md.Keb HANDINI, AM.Keb
19780301 201905 2 003 196803301993032003
Pengatur, II/c Brebes, 30 Maret 1968
Bidan Pelaksana Perempuan
Puskesmas Cipanas D-III Kebidanan
Penata, III/c
DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes 01 April 2018
196712191990032002 Bidan Penyelia
Penata TKI. I , III/d UPTD Puskesmas Cipanas
Kepala Puskesmas
UPTD Puskesmas Cipanas

dr. YUSMAN FAISAL

19720512 200501 1 012
Pembina / IV a
Sekretaris Dinas Kesehatan Kab.Cianjur
Dinas Kesehatan Kab.Cianjur
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN HASIL
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS (UPTD)
PUSKESMAS CIPANAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

dr. H YUSMAN FAISAL

TERKELOLANYA PELAYANAN KESEHATAN DASAR PADA UPTD PUSKESMAS
Sekretaris
NOTE :
DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes RENCANA KINERJA
TERLAKSANANYA PELAYANAN KESEHATAN ATASAN LANGSUNG
.....****)
DASAR DI UPTD PUSKESMAS CIPANAS
Kepala Puskesmas
NOTE :
LASMARIA SIDABALOK, A.Md.Keb RENCANA KINERJA
YANG BERSANGKUTAN
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak,
Pelayanan Pertolongan Persalinan
tugas On Call
Bidan Pelaksana

Dst.

*) Coret yang tidak perlu

**) Diisi dengan nama Bidang/Sub/Unit Kerja
***) Diisi nama unit kerja
****) Jika PK Atasan Langsung lebih dari 4
Note :
SASARAN
 KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR PERIODE PENILAIAN :

01 JULI s.d 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA LASMARIA SIDABALOK, A.Md.Keb NAMA DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes
NIP 19780301 201905 2 003 NIP 196712191990032002
PANGKAT, GOL. RUANG Pengatur, II/c PANGKAT, GOL. RUANG Penata TKI. I , III/d
JABATAN Bidan Pelaksana JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA
RENCANA KINERJA UPTD Puskesmas Cipanas UNIT KERJA UPTD Puskesmas Cipanas
NO. BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT
1 2 ATASAN LANGSUNG 3 4 5
1 Pelayanan Pertolongan Persalinan Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 165 Kegiatan 0.003

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis 175 Pasien 0.003

Tanpa Masalah

3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis 188 Pasien 0.005

kegawat daruratan Kebidanan

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien /pasien pada kasus 188 Pasien 0.002
patologis tanpa Masalah
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien /pasien pada kasus 33 Pasien 0.006
patologis dengan kegawat daruratan kebidanan

6 Melakukan pengambilan sediaan bahan Lab Pengambilan Darah 95 Pasien 0.003

Tepi
7 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana darah HB
85 Pasien 0.001

8 Penegakan diagnosa kebidanan dengan hasil pengkajian pada 95 Pasien 0.001

kasus fisiologis tanpa masalah

9 Penegakan diagnosa kebidanan dengan hasil pengkajian pada 33 Kegiatan 0.005

kasus patologis kegawat daruratan kebidanan

10 Melakukan kolaborasi dgn tim kesehatan lain pada kasus 95 Kegiatan 0.005
fisiologis tanpa masalah
11 Melakukan kolaborasi dgn tim kesehatan lain pada kasus 33 Kegiatan 0.003
Patologis kegawat daruratan kebidanan

12 Menyususun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 95 Kegiatan 0.006

fisiologis tanpa masalah
Membuat rencana operasional
13 Menyususun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus 12 Dokumen 0.007
Patologis kegawat daruratan kebidanan

14 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus 33 Kegiatan 0.003

fisiologis tanpa masalah

15 Melakukan persiapanpelayanan asuhan kebidanan pada kasus 33 Kegiatan 0.008

patologis kegawat daruratan Kebidanan

16 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis Tanpa 85Kegiatan 0.002
masalah

17 Melakukan persiapan Alat da obat pada kasus patologis kegawat 95 Kegiatan 0.009
daruratan Kebidanan

18 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus 85 Kegiatan 0.002

fisiologis tanpa masalah persalinan Kala I II III IV

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien tanpa

19 masalah Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, 95 Kegiatan 0.008
klimekterium bayi, anak dan KB OKDR

20 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus 33 Pasien 0.005

Patologis Kegawat daruratan Kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien bermasalah
21 Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana hormonal oral 254 Pasien 0.005
dan suntik

22 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus Patologis 56 Pasien 0.005

Kegawat daruratan kebidanan
23 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus Fisiologis
144 Pasien 0.006
24 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis 56 Pasien 0.010

25 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien kasus 144 Pasien 0.001

Fisiologis tanpa masalah
26 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan Kasus Patologis 56 Kegiatan 0.004
kegawatdaruratan

27 Melakukan dokumentasi Pelayanan kebidanan kasus fisiologis 85 Kegiatan 0.006

tanpa masalah

29 Melaksanakan tugas On Call 165 Kegiatan 0.030

Cianjur, Juli 2021

Pegawai Yang Dinilai,

LASMARIA SIDABALOK, A.Md.Keb

19780301 201905 2 003
165 Kegiatan 0.495
175 Kegiatan
0.525

188 10 Kegiata
0.94

188 10 Kegiata
0.376
33 10 Kegiata
0.198
95 10 Klien/pa
0.285
85 10 Kegiata 0.085

95 10 Kegiata
0.095

33 10 Kegiata
0.165
95 10 Kegiata
0.475
33 10 Kegiata
0.099

95 10 Kegiata
0.57

12 10 Kegiata
0.084

33 10 Kegiata
0.099

33 10 Kegiata
0.264

85 10 Kegiata
0.17

95 10 Kegiata
0.855

85 Klien/pasie
0.17

95 Klien/pasie
0.76

33 10 Kegiata
0.165

254 10 Kegiata
1.27

56 10 klien/pa
0.28
144 10 Rujukan 0.864
56 10 Rujukan 0.56

144 10 laporan
0.144
56 10 laporan
0.224

85 10 laporan
0.51

165 10 laporan
4.95
 VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR PERIODE PENILAIAN :

01 JULI s.d 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA LASMARIA SIDABALOK, A.Md.Keb NAMA DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes
NIP 19780301 201905 2 003 NIP 196712191990032002
PANGKAT, GOL. RUANG Pengatur, II/c PANGKAT, GOL. RUANG Penata TKI. I , III/d
JABATAN Bidan Pelaksana JABATAN Kepala Puskesmas
VERIFIKASI
RENCANA
UNIT KERJA KINERJAUPTD Puskesmas Cipanas UNIT KERJA UPTD Puskesmas Cipanas
NO. BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT TIM PENILAI
1 ATASAN2LANGSUNG 3 4 6
ANGKA KREDIT
Pelayanan Pertolongan Persalinan Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
165 Kegiatan 0.003
Terkait / Tidak Terkait (Coret
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis Salah Satu)
Tanpa Masalah 175 Pasien 0.003
1
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis
kegawat daruratan Kebidanan 188 Pasien 0.005 Rekomendasi : ...................

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien /pasien pada kasus

patologis tanpa Masalah 188 Pasien 0.002 ...........................................
Membuat rencana operasional Melaksanakan pemeriksaan fisik klien /pasien pada kasus
patologis dengan kegawat daruratan kebidanan 33 Pasien 0.006
Terkait / Tidak Terkait (Coret
2 Melakukan pengambilan sediaan bahan Lab Pengambilan Darah Salah Satu)
Tepi 95 Pasien 0.003
Rekomendasi : .................
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana darah HB 85 Pasien 0.001
Penegakan diagnosa kebidanan dengan hasil pengkajian pada
.........................................
kasus fisiologis tanpa masalah 95 Pasien 0.001

Penegakan diagnosa kebidanan dengan hasil pengkajian pada

kasus patologis kegawat daruratan kebidanan 33 Kegiatan 0.005

Melakukan kolaborasi dgn tim kesehatan lain pada kasus

fisiologis tanpa masalah 95 Kegiatan 0.005
Melakukan kolaborasi dgn tim kesehatan lain pada kasus
Patologis kegawat daruratan kebidanan 33 Kegiatan 0.003

Menyususun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus

fisiologis tanpa masalah 95 Kegiatan 0.006

Menyususun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus

Patologis kegawat daruratan kebidanan 12 Dokumen 0.007

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus

fisiologis tanpa masalah 33 Kegiatan 0.003
Terkait / Tidak Terkait (Coret
Melakukan persiapanpelayanan asuhan kebidanan pada kasus Salah Satu)
patologis kegawat daruratan Kebidanan 33 Kegiatan 0.008

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis Tanpa Rekomendasi : .................
masalah 85Kegiatan 0.002
.........................................
Melakukan persiapan Alat da obat pada kasus patologis kegawat
daruratan Kebidanan 95 Kegiatan 0.009

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus

fisiologis tanpa masalah persalinan Kala I II III IV 85 Kegiatan 0.002
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien tanpa
masalah Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimekterium bayi, anak dan KB OKDR
95 Kegiatan 0.008

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus

Patologis Kegawat daruratan Kebidanan 33 Pasien 0.005

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien bermasalah

Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana hormonal oral
dan suntik 254 Pasien 0.005

Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus Patologis

Kegawat daruratan kebidanan 56 Pasien 0.005
Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus Fisiologis
144 Pasien 0.006

Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus patologis

56 Pasien 0.010
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien kasus
Fisiologis tanpa masalah 144 Pasien 0.001

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan Kasus Patologis

kegawatdaruratan 56 Kegiatan 0.004

Melakukan dokumentasi Pelayanan kebidanan kasus fisiologis

tanpa masalah 85 Kegiatan 0.006
Melaksanakan tugas On Call
165 Kegiatan 0.030

Cianjur, 31 Juli 2021

Tim Penilai Angka Kredit,

..........................................................
NIP.
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PERIODE PENILAIAN :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
01 JULI 2021 s.d 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA LASMARIA SIDABALOK, A.Md.Keb NAMA DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes
NIP 19780301 201905 2 003 NIP 196712191990032002
PANGKAT, GOL. RUANG Pengatur, II/c PANGKAT, GOL. RUANGPenata TKI. I , III/d
JABATAN Bidan Pelaksana JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Cipanas UNIT KERJA UPTD Puskesmas Cipanas

RENCANA KINERJA
ATASAN
NO. LANGSUNG/ UNIT RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
KERJA/
ORGANISASI

A. KINERJA UTAMA
Note :
Aspek bisa menyesuaikan dengan
Kuantitas Pelayanan Pertolongan persalinan
dokumen 165 yang
yang akan dinilai, Pasien
wajib adalah aspek kuantitas

Pelayanan Pertolongan Persalinan Kualitas Terlayaninya pelayanan persalinan 100% Persen

Waktu Waktu pelayanan persalinan 6 Bulan

RTERLAKSANANYA PELAYANAN Pelayanan asuhan kebidanan

1
KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS
Kuantitas Kesehatan reproduksi remaja dan 254 Pasien
monopouse, klimakterium, bayi, KB
AKDR

Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak Terlayaninya asuhan kebidanan

Kualitas reproduksi remaja dan monopose, 100% Persen
klimakterium, bayi, KB, AKDR

Waktu Waktu pelayanan asuhan 6 Bulan

B. KINERJA TAMBAHAN

Cianjur, Juli 2021

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

LASMARIA SIDABALOK, A.Md.Keb DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes

19780301 201905 2 003 196712191990032002
target bisa
menggunakan range,
misal : range target
120 - 200 Kualitas

Kuantitas

target bisa
menggunakan range,
misal : range target
120 - 200
Dokumen Hasil Pelaksanaan Kinerja Tambahan Sebagai Wakasek Kurikulum
 PENILAIAN SKP
DINAS KESEHATAN PERIODE PENILAIAN :
KABUPATEN CIANJUR 01 JULI s.d 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA LASMARIA SIDABALOK, A.Md.Keb NAMA DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes
NIP 19780301 201905 2 003 NIP 196712191990032002
PANGKAT, GOL. RUANG Pengatur, II/c PANGKAT, GOL. RUANGPenata TKI. I , III/d
JABATAN Bidan Pelaksana JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Cipanas UNIT KERJA UPTD Puskesmas Cipanas
Note :
Isi dengan jumlah
RENCANA KINERJA CAPAIAN RENCANA KINERJA
realisasi
ATASAN KATEGORI
NO. LANGSUNG/ UNIT RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI CAPAIAN CAPAIAN
IKI NILAI
KERJA/ IKI
ORGANISASI KATEGORI NILAI TERTIMBAN
G
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

A. KINERJA UTAMA
INDIKATOR KINERJA
Pelayanan UTAMA (IKU 1)
Pelayanan Pertolongan
Pertolongan Kuantitas 165 165 100% Baik 3 109.00 50
persalinan
Persalinan

Kualitas Terlayaninya pelayanan 100% 100% 100% Baik

persalinan

Waktu Waktu pelayanan persalinan 6 6 100% Baik

TERLAKSANANYA PELAYANAN
1 KESEHATAN DASAR DI UPTD Pelayanan asuhan
PUSKESMAS HAURWANGI kebidanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan
Ibu dan Anak Kuantitas reproduksi remaja
INDIKATOR dan
KINERJA 254 80 31% Sangat Kurang 3 109 50.00
monopouse, klimakterium,
UTAMA (IKU 2)
bayi, KB AKDR
Terlayaninya asuhan
kebidanan reproduksi
Kualitas remaja dan monopose, 100% 100% 100% Baik
klimakterium, bayi, KB,
AKDR

Waktu Waktu pelayanan asuhan 6 6 100% Baik

B. KINERJA TAMBAHAN

Kuantitas 0 0 6 #DIV/0! #DIV/0!

1 0 0 3 109 50
Waktu 0 0 1 #DIV/0! #DIV/0!

+ Nilai Tertimbang Capaian Kinerja Tambahan 100.00

NILAI AKHIR SKP = Nilai Tertimbang Capaian Rencana Kinerja Utama

Jumlah Rencana Kinerja Utama Pejabat Fungsional

= 50 + 50

= 100.00

Cianjur, 31 Desember 2021

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

LASMARIA SIDABALOK, A.Md.Keb DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes

19780301 201905 2 003 196712191990032002
 NOTE :
NILAI DIAMBIL DARI
NILAI CAPAIAN IKI
YANG DIPEROLEH
(KOLOM Y)

PERHITUNGAN

RATA-RATA IKI RENTANG CAPAIAN IKI KRITERIA KATEGORI IKI RENTANG NILAI IKI 1
CAPAIAN IKI
NOTE :
Ambil data dari capaian
IKI, dibagi dengan jumlah NILAI CAPAIAN IKI KATEGORI IKI
IKI 1 50.00 INPUT CAPAIAN IKI
aspeknya YANG DIPEROLEH YANG DIPEROLEH

101%-110% Sangat Baik 110 - 120 -2.22 Sangat Kurang

100% Baik 109 109 Baik

IKI 2 38.58 80%-99% Cukup 70 - 89 -10.00 Sangat Kurang

60%-79% Kurang 50 - 69 -10.00 Sangat Kurang

0-59% Sangat Kurang 0 - 49 0.00 Sangat Kurang

IKI 3
Langkah - langkah :
1. Input capaian IKI pada kolom Rata-rata IKI (Kolom P)
2. Input Rata-rata IKI pada kolom Input Capaian
NOTE : IKI yang sesuai dengan rentang persentagenya (Kolom
U) Ambil data dari capaian
3. Jika ada Kinerja tambahan, maka copyIKI,
kolom untuk
dibagi pehitungan
dengan jumlah IKI Tambahan
aspeknya

IKI
65.75
Tambahan

0
HITUNGAN

IKI 2 IKI TAMBAHAN

NILAI CAPAIAN KATEGORI IKI

NILAI CAPAIAN IKI KATEGORI IKI
INPUT CAPAIAN IKI INPUT CAPAIAN IKI IKI YANG YANG
YANG DIPEROLEH YANG DIPEROLEH
DIPEROLEH DIPEROLEH

-2.22 Sangat Kurang -2.22 Sangat Kurang

109 Baik 109 Baik

-10.00 Sangat Kurang -10.00 Sangat Kurang

-10.00 Sangat Kurang -10.00 Sangat Kurang

0.00 Sangat Kurang 0.00 Sangat Kurang

 RUMUS KORELASI NILAI TERTIMBANG KINERJA UTAMA
NILAI RENCANA
KINERJA UTAMA METODE NILAI KINERJA
KINERJA UTAMA KINERJA UTAMA JF
ATASAN CASCADING UTAMA JP
ATASAN
NOTE :
1 190 NON DIRECT
MASUKKAN NILAI
190 0.0
1 190 NON DIRECTATASAN
KINERJA 190 0.0
1 NON DIRECT
LANGSUNG 190
1 NON DIRECT 4
2 NON DIRECT 5
3 NON DIRECT 6
NG KINERJA UTAMA RUMUS KORELASI NILAI TERTIM
Note : Usie Disiplin:
Sesuaikan dengan kriteria
Perhatikan nilai bob
NILAI TERTIMBANG KET KRITERIA BOBOT
pada kinerja tambahanketerangan bobot a
dibawah

38.0 IKU Sangat baik 1

38.0 IKU Baik 1
0.0 IKU Cukup 1
0 IKU Kurang 1
0 IKU Sangat Kurang 1
0 IKU

KETERANGAN BOBOT
PENUGASAN DALAM SATU PERANGKAT DAERAH
PENUGASAN ANTAR PERANGKAT DAERAH DALAM SATU DA
PENUGASAN ANTAR DAERAH (DAERAH-DAERAH/DAERAH-P
US KORELASI NILAI TERTIMBANG KINERJA TAMBAHAN
: Usie Disiplin: Usie Disiplin:
aikan dengan kriteria
Perhatikan nilai bobot,Isi dengan nilai capaian
NILAI KINERJA
NILAI TERTIMBANG
kinerja tambahanketerangan bobot adakinerja tambahan KET
TAMBAHAN
dibawah

0 IKT
0 IKT
0 IKT
0 IKT
0 IKT

PERANGKAT DAERAH :1
NGKAT DAERAH DALAM SATU DAERAH :2
AH (DAERAH-DAERAH/DAERAH-PUSAT) :3
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR PERIODE PENILAIAN :
01 JULI 2021 s.d 31 DESEMBER 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA LASMARIA SIDABALOK, A.Md.Keb NAMA DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes
NIP 19780301 201905 2 003 NIP 19710329 199103 1 004
PANGKAT, GOL. RUANG Pengatur, II/c PANGKAT, GOL. RUANG Penata Tk. I, III/d
JABATAN Bidan Pelaksana JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Cipanas UNIT KERJA UPTD Puskesmas Cipanas
NO. ASPEK PERILAKU NILAI
1 Orientasi Pelayanan 109

2 Inisiatif Kerja 109

3 Komitmen 109

4 Kerjasama 109

5 Kepemimpinan 0

NILAI PERILAKU KERJA 109

Cianjur, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

No
DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes Jik
19710329 199103 1 004 ke
pe
No
Jik
ke
pe
Noted :
Jika eselon maka diisi nilai
kepemimpinan dan nilai
perilaku kerja dibagi 5
Noted :
Jika eselon maka diisi nilai
kepemimpinan dan nilai
perilaku kerja dibagi 5
 SKALA KONVERSI PERILAKU KERJA
KONVERSI HASIL PENILAIAN
LEVEL PERILAKU PERILAKU
JABATAN ASPEK PERILAKU KERJA YANG
DIPERSYARATKAN LEVEL YANG
DIPEROLEH

Orientasi Pelayanan
Komitmen
JPT Pratama Inisiatif Kerja 5-6
Kerjasama
Kepemimpinan
Orientasi Pelayanan
Komitmen
Administrator Inisiatif Kerja 4-5
Kerjasama
Kepemimpinan
Orientasi Pelayanan
Komitmen
Pengawas Inisiatif Kerja 3-4
Kerjasama
Kepemimpinan
Orientasi Pelayanan
Komitmen
Pelaksana 1-2
Inisiatif Kerja
Kerjasama
Orientasi Pelayanan
Komitmen
JF Utama Inisiatif Kerja 5-6
Kerjasama
Kepemimpinan
Orientasi Pelayanan
Komitmen
JF Madya Inisiatif Kerja 4-5
Kerjasama
Kepemimpinan
Orientasi Pelayanan
Komitmen
JF Muda Inisiatif Kerja 3-4
Kerjasama
Kepemimpinan
Orientasi Pelayanan 3
Komitmen 3
JF Pertama 2-3
Inisiatif Kerja 3
Kerjasama 3
 Usie Disiplin:
ONVERSI HASIL PENILAIAN Tentukan terlebih dahulu
PERILAKU jabatan ASN, jika sudah
tahu maka diisi pada tabel
NILAI yang sesuai
PERILAKU
KERJA
-5
-5
-5
-5
-5
14
14
14
14
14
33
33
33
33
33
71
71
71
71
-5
-5
-5
-5
-5
14
14
14
14
14
33
33
33
33
33
109
109
109
109
 HASIL PENILAIAN KINERJA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR PERIODE PENILAIAN :
01 JULI 2021 s.d 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA LASMARIA SIDABALOK, A.Md.Keb NAMA DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes
NIP 19780301 201905 2 003 NIP 19710329 199103 1 004
PANGKAT, GOL. RUANG Pengatur, II/c PANGKAT, GOL. RUANG Penata Tk. I, III/d
JABATAN Bidan Pelaksana JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Cipanas UNIT KERJA UPTD Puskesmas Cipanas
NILAI SKP 100.00

NILAI PERILAKU KERJA 109

NILAI SKP + NILAI PERILAKU KERJA 102.70

NILAI IDE BARU -

NILAI KINERJA PEGAWAI 102.70

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI BAIK

Cianjur, 31 Desember 2021

Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

LASMARIA SIDABALOK, A.Md.Keb DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes

19780301 201905 2 003 19710329 199103 1 004
Menyetujui;
Atasan Pejabat Penilai Kinerja
 dr. H YUSMAN FAISAL
19720512 200501 1 012
 PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS CIPANAS 01 Juli s/d 31 Desember 2021

1. PEGAWAI YANG DINILAI

a. N A M A LASMARIA SIDABALOK, A.Md.Keb

b. NIP 19780301 201905 2 003

c. PANGKAT, GOLONGAN RUANG Pengatur, II/c

d. JABATAN Bidan Pelaksana

e. UNIT KERJA UPTD Puskesmas Cipanas

2. PEJABAT PENILAI KINERJA

a. N A M A DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes

b. NIP 196712191990032002

c. PANGKAT, GOLONGAN RUANG Penata TKI. I , III/d

d. JABATAN Kepala Puskesmas

e. UNIT KERJA UPTD Puskesmas Cipanas

3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

a. N A M A dr. H YUSMAN FAISAL

b. NIP 19720512 200501 1 012

c. PANGKAT, GOLONGAN RUANG Pembina, IV/a

d. JABATAN Sekretaris

e. UNIT KERJA Dinas Kesehatan

4. PENILAIAN KINERJA

a. NILAI SKP 100.00

b. NILAI PERILAKU KERJA 109

c. NILAI SKP + PERILAKU KERJA 102.70

d. IDE BARU -

e. NILAI KINERJA PEGAWAI 102.70

f. PREDIKAT KINERJA PEGAWAI BAIK

 TOTAL ANGKA KREDIT YANG
g. 9.29
DIPEROLEH
5. PERMASALAHAN

10
Pe

LA
19

6. REKOMENDASI
7. KEBERATAN

8. PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9. KEPUTUSAN ATASAN PEJABATA PENILAI KINERJA

 10. Cianjur, Januari 2022 11. Cianjur, Januari 2022
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

LASMARIA SIDABALOK, A.Md.Keb DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes

19780301 201905 2 003 196712191990032002

12. Cianjur, Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. H YUSMAN FAISAL

19720512 200501 1 012
 HASIL INTEGRASI PENILAIAN KINERJA

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA LASMARIA SIDABALOK, A.Md.Keb NAMA DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes
NIP 19780301 201905 2 003 NIP 19710329 199103 1 004
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur, II/c PANGKAT/GOL RUANG Penata Tk. I, III/d
JABATAN Bidan Pelaksana JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Cipanas UNIT KERJA UPTD Puskesmas Cipanas
TANGGAL INTEGRASI PENILAIAN 31 Desember 2021
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

Januari - Juni 83.36
Juli - Desember 102.0
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 92.7
PREDIKAT BAIK
Note :
Cianjur, 31 Desember 2021 Nilai JAN-JUN didap
Pegawai Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja, dari hasil konversi n
skp Jan-Jun versi PP
kedalam nilai PP30

LASMARIA SIDABALOK, A.Md.Keb DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes

19780301 201905 2 003 19710329 199103 1 004

Menyetujui;
Atasan Pejabat Penilai Kinerja

dr. H YUSMAN FAISAL

19720512 200501 1 012
 Nilai SKP Jan-Jun 2021 83.36276

RENTANG

91-99 76-90 61-75 51-60 0-50 >99

-13.14286 -12.78571 -57.66667 0

110-120 (dan ada ide baru) 90-109 70-89 50-69 <50

Sangat Baik Baik Cukup Kurang Sangat Kurang
Note :
Nilai JAN-JUN didapat
dari hasil konversi nilai
skp Jan-Jun versi PP46
kedalam nilai PP30
(RENTANG DIGUNAKAN SESUAI NILAI PRESTASI KERJA JAN-JUN JIKA
NILAINYA 93 MAKA MASUK DALAM RENTANG 91-99)

(RENTANG DIGUNAKAN SESUAI NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021)

KINERJA TAMBAHAN
TERDIRI DARI :
1. DEVELOPMENT COMMITMENT
Merupakan komitmen dalam meningkatkan pengetahuan / kompetensi / keterampilan bagi pegawai yang bersangkutan
Contoh : Seminar, mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan, mengikuti diklat, mengikuti workshop
2. COMMUNITY INVOLVEMENT
Merupakan keikutsertaan dalam kegiatan sosial, baik di lingkungan instansi maupun di luar lingkungan instansi
dengan tujuan setiap ASN melibatkan dirinya secara aktif dalam memberikan dampak positif (value added) terhadap
lingkungannya
Contoh : keikutsertaan dalam satuan tugas pengendalian Covid-19
3. BERDASARKAN PERMENDIKBUD NO. 15 TAHUN 2018 (LAMPIRAN 1)

LEVEL PERILAKU KERJA YANG DIPERSYARATKAN :

JABATAN ADMINISTRASI
1. Administrator 4-5
2. Pengawas 3-4
3. Pelaksana 1-2

JABATAN FUNGSIONAL KEAHLIAN

1. Utama 5-6
2. Madya 4-5
3. Muda 3-4
4. Pertama 2-3

noted :
HALAMAN YANG DI PRINT ADALAH SHEET YANG DIBERI NOMOR 1-8
awai yang bersangkutan
uti workshop

ungan instansi
ue added) terhadap