Dupak 2019

Data Perorangan
Bulan
Nama : HANDINI, AM.Keb Januari
NIP : 196803301993032003 Februari
TEMPAT TANGGAL LAHIR : Brebes, 30 Maret 1968 Maret
JENIS KELAMIN : Perempuan April
PENDIDIKAN : D-III Kebidanan Mei
Pangkat / Gol Ruang : Penata, III/c Juni
TMT : 01 April 2018 Juli
Jabatan : Bidan Penyelia Agustus
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cipanas September
Oktober
Pejabat Penilai November
Nama : DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes Desember
NIP : 196712191990032002 Periode Penilaian
Pangkat / Gol Ruang : Penata TKI. I / III D
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cipanas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cipanas
Atasan Pejabat Penilai

Nama : dr. H. Irvan Nur Fauzy,M.Kes
NIP : 19790114 200501 1 008
Pangkat / Gol Ruang : Pembina/ IV a
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
2018 ###
2018 ###
2018 ###
2018 ###
2018 ###
2018 ###
2018 ###
2018 ###
2018 ###
2018 ###
2018 ###
2018 ###
BA
T
ME
UTA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
Jangka Waktu Penilaian

01 Januari 2019 s/d 31 Desember 2019
Nama Pegawai : HANDINI, AM.Keb

NIP : 196803301993032003
Pangkat Golongan Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Bidan Penyelia
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

TAHUN 2019
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN BIDAN PELAKSANA
Nama : HANDINI, AM.Keb

NIP : 196803301993032003
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Bulan : Januari 2019
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

NO UNSUR SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar atau ijazah
memperoleh Ijazah
1 Diploma III (D-III) Kebidanan 0
B Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 0
fungsional di bidang
pelayanan kebidanan dan 2 Lamanya antara 641 - 960 jam 0
memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan 3 Lamanya antara 481 - 940 jam 0
Pelatihan (STTPL) atau 4 Lamanya antara 161 - 480 jam 0
Sertifikat
5 Lamanya antara 81 - 160 jam 0
C Pendidikan dan pelatihan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
0
prajabatan
PELAYANAN A Persiapan Pelayanan 1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan sesuai dengan standar Operasional Prosedur agar terapainya pelayanan
KEBIDANAN Kebidanan. kesehatan dapat terjangkau oleh semua lapisan masyarakat 1 1 0 0 2 1 2 2 1 2 0 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 0 2 1 2 1 1 1 0 0 0 35
II
B Pengkajian kepada Klien / 2 Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah kebidanan sesuai dengan standar
Pasien Operasional Prosedur agar terapainya pelayanan kesehatan dapat terjangkau oleh semua lapisan masyarakat
1 1 0 0 2 1 2 2 1 2 0 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 0 2 1 2 1 1 1 0 0 0 35
Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan sesuai dengan standar 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Operasional Prosedur agar terapainya pelayanan kesehatan dapat terjangkau oleh semua lapisan masyarakat
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah sesuai dengan standar
Operasional Prosedur agar terapainya pelayanan kesehatan dapat terjangkau oleh semua lapisan masyarakat 1 1 0 0 2 1 2 2 1 2 0 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 0 2 1 2 1 1 1 0 0 0 35
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan sesuai dengan
standar Operasional Prosedur agar terapainya pelayanan kesehatan dapat terjangkau oleh semua lapisan 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
masyarakat
6 Melaksanakan pengambilan/penyediaan bahan laboratorium darah tepi sesuai dengan standar Operasional
Prosedur agar terapainya pelayanan kesehatan dapat terjangkau oleh semua lapisan masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
C Penegakan Diagnosa 7 Penegakan diagnosa kebidanan Membuat Diagnose Kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus
Kebidanan Fisiologi Tanpa Masalah 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
D Pelaksanaan Kolaborasi 8 Pelaksanaan Kalaborasa : Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada Kasus Fisiologis Tanpa
Masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
E Penyusunan rencana asuhan 9 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : Kasus Fisiologi Tanpa Masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
kebidanan 10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : Kasus Fisiologi Kegawat Daruratan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
F Persiapan pelayanan asuhan 11 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis
kebidanan Tanpa Masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
12 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Kegawat Daruratan
G Pelaksanaan asuhan 13 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Persalinan Kala
kebidanan I.II.III.IV 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 4
14 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Pada Ibu Hamil.Ibu
Nipas.Bayi Baru Lahir.KB sederhana.Hormonal Oral dan Suntik 1 1 0 0 2 1 0 1 0 0 2 1 2 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 15
15 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien Kasus Fisiologis Kesehatan Reproduksi Remaja dan
Monopause Klimakterium,Bayu,Anak dan KB AKD 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
H Melaksana kan KIE 16 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : Kasus Fisiologis Tanpa Masalah 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
17 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : Kasus Fisiologis Kegawat Daruratan 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
18 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus Fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

19 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus Patologis 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
J Evaluasi asuhan kebidanan 20 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Kasus Fisiologas Tanpa Masalah 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
21 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Kasus Fisiologas Kegawatdaruratan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
K Dokumentasi Pelayanan 22 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : pada Kasus Fisiologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Kebidanan. 23 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : pada Kasus Fisiologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
M Pelayanan Kesehatan 24 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat dengan
Melaksanakan Asuhan
melakukan danKebidanan pada Individu
Mencatat deteksi di
dini risiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Masyarakat Keluarga
25 Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
PENGEMBAN A Pembuatan karya tulis/karya 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
0
III GAN PROFESI ilmiah dibidang kebidanan. yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional. 0
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI 0
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan : 0
a. Dalam bentuk Buku 0
b. Dalam bentuk Makalah 0
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang
0
kebidanan yang dipublikasikan.
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang 0
kebidanan yang tidak dipublikasikan. 0
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yang disebar luaskan melalui media massa. 0
0
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibid.kebid.pd pertemuan 0
ilmiah. 0
B Penerjema han / 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bid.kebid.yg dipublikasikan : 0
penyaduran buku dan bahan a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan secara nasional. 0
lainnya di bidang Kebidanan b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI 0
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan : 0
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan secara nasional. 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan. 0
C Pembuatan buku ped / Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis dibidang kebidanan. 0
D petunjuk
Penemuanteknis dibidtepat
teknologi keb . Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan. 0
IV PENUN JANG guna dibid.keb.
Pengajar / pelatih yang Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihahan pegawai.
TUGAS berkaitan dengan bid. Keb. 0
A
KEBIDANAN . B Peran serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai : 0
loka karya di bid.keb. a. Pemrasaran 0
b. Pembahas / Moderator / Narasumber. 0
c. Peserta 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sbg : 0
profesi bidan. a. Pengurus 0
b. Anggota 0
D Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota tim penilai, sebagai : 0
Penilai Jabatan Fungsional a. Ketua / Wakil ketua 0
Bidan b. Anggota 0
E Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya : 0
lainnya a. Sarjana S1 / Diploma IV 0
b. Sarjana Muda / Diploma III 0
0
F Perolehan penghargaan / Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana Karya Satya. 0
tanda jasa a. 30 ( tiga puluh ) tahun 0
b. 20 ( dua puluh ) tahun 0
c. 10 ( sepuluh tahun ) 0
Mengetahui, Cianjur, 31 Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cipanas Pelaksana,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes HANDINI, AM.Keb

196712191990032002 196803301993032003

NIP : 196803301993032003
Bulan : Februari 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
memperoleh Ijazah
Sertifikat
0
prajabatan
II
1 1 0 0 3 1 2 2 1 2 0 2 3 1 1 2 1 2 1 2 1 0 2 1 2 1 1 1 0 0 0 37
masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Masalah 1 1 0 0 3 1 2 2 1 2 0 2 3 1 1 2 1 2 1 2 1 0 2 1 2 1 1 1 0 0 0 37
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Kegawat Daruratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
M Pelayanan Kesehatan 24 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat Melaksanakan
dengan melakukanAsuhan
danKebidanan pada Individu
Mencatat deteksi di
dini risiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Masyarakat Keluarga
25 Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0
0
yang tidak dipublikasikan :
0
0
ilmiah. 0
D petunjuk
A
c. Peserta 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
b. Anggota 0
Bidan b. Anggota 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
Mengetahui, Cianjur, 28 Februari 2019


196712191990032002 196803301993032003

NIP : 196803301993032003
Bulan : Maret 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
memperoleh Ijazah
Sertifikat
0
prajabatan
II
1 1 0 0 2 1 2 2 1 2 0 2 2 1 1 2 1 2 1 2 3 0 2 1 2 1 1 1 0 0 0 37
masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Kegawat Daruratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Mencatat deteksi di
dini risiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Masyarakat Keluarga
25 Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
PENGEMBAN A Pembuatan karya tulis/karya 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan 0
yang tidak dipublikasikan : 0
0
0
ilmiah. 0
D petunjuk
A
c. Peserta 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
b. Anggota 0
Bidan b. Anggota 0
0
Mengetahui, Cianjur, 31 Maret 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

196712191990032002 196803301993032003

NIP : 196803301993032003
Bulan : April 2019.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
memperoleh Ijazah
Sertifikat
0
prajabatan
II
1 1 0 0 2 1 2 2 1 2 0 2 2 1 1 2 3 2 1 2 1 0 2 1 2 1 1 1 0 0 0 37
masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 4
Masalah 1 1 0 0 2 1 2 2 1 2 0 2 2 1 1 2 3 2 1 2 1 0 2 1 2 1 1 1 0 0 0 37
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Kegawat Daruratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melaksanakan Asuhan
Mencatat deteksi di
dini risiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Masyarakat 25 Keluarga
Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0
0
0
0
ilmiah. 0
D petunjuk
A
c. Peserta 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
b. Anggota 0
Bidan b. Anggota 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
Mengetahui, Cianjur, 30 April 2019


196712191990032002 196803301993032003

NIP : 196803301993032003
Bulan : Mei 2019.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
memperoleh Ijazah
Sertifikat
0
prajabatan
II
1 1 0 0 2 1 0 1 1 2 0 0 2 1 1 0 1 2 1 0 1 0 0 1 2 1 1 1 0 0 0 24
masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Masalah 1 1 0 0 2 1 0 1 1 2 0 0 2 1 1 0 1 2 1 0 1 0 0 1 2 1 1 1 0 0 0 24
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Kegawat Daruratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mencatat deteksi di
dini risiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Masyarakat Keluarga
25 Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0
0
0
0
ilmiah. 0
D petunjuk
A
c. Peserta 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
b. Anggota 0
Bidan b. Anggota 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
Mengetahui, Cianjur, 31 Mei 2019


196712191990032002 196803301993032003

NIP : 196803301993032003
Bulan : Juni 2019.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
memperoleh Ijazah
Sertifikat
0
prajabatan
II
1 1 0 0 2 1 2 2 3 2 0 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 0 2 1 2 1 1 1 0 0 0 37
masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Masalah 1 1 0 0 2 3 2 2 3 2 0 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 0 2 1 2 1 1 1 0 0 0 39
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Kegawat Daruratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mencatat deteksi di
dini risiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0
0
0
0
ilmiah. 0
D petunjuk
A
c. Peserta 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
b. Anggota 1 1
Bidan b. Anggota 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
Mengetahui, Cianjur, 30 Juni 2019


196712191990032002 196803301993032003

NIP : 196803301993032003
BULAN
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI
memperoleh Ijazah
1 Diploma III (D-III) Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
B Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0
pelayanan kebidanan dan 2 Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0 0 0 0 0 0
Tamat Pendidikan dan 3 Lamanya antara 481 - 940 jam 0 0 0 0 0 0 0
Pelatihan (STTPL) atau 4 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0 0 0 0 0 0
Sertifikat
5 Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
prajabatan
II PELAYANAN A Persiapan Pelayanan 1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan sesuai dengan standar Operasional Prosedur agar terapainya pelayanan 35 37 37 37 24 37 207
KEBIDANAN Kebidanan. kepada Klien /
B Pengkajian kesehatan dapatanamnesa
2 Melaksanakan terjangkaupasien
oleh semua lapisan
pada kasus masyarakat
fisiologis
patologis tanpa masalah kebidanan
kegawatdaruratan kebidanansesuai dengan
sesuai denganstandar
standar 35 37 37 37 24 37 207
Pasien 3 Operasional Prosedur agar terapainya pelayanan kesehatan dapat terjangkau oleh semua lapisan masyarakat 3 3 3 37 3 37 86
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah sesuai dengan standar 35 36 39 37 24 37 208
Operasional Prosedur
5 Melaksanakan agar terapainya
pemeriksaan pelayanan
fisik pasien kesehatan
pada kasus dapat
patologis terjangkau olehkebidanan
kegawatdaruratan semua lapisan masyarakat
sesuai dengan 3 37 3 5 24 37 109
6 standar Operasional
Melaksanakan Prosedur agar terapainya
pengambilan/penyediaan bahanpelayanan kesehatan
laboratorium darah dapat terjangkau
tepi sesuai denganoleh semuaOperasional
standar lapisan 3 3 3 4 3 3 19
C Penegakan Diagnosa Prosedur agar
7 Penegakan terapainya
diagnosa pelayanan
kebidanan kesehatan
Membuat dapat terjangkau
Diagnose Kebidananoleh semua
sesuai lapisan
dengan hasilmasyarakat
pengkajian pada kasus
Kebidanan Fisiologi Tanpa Masalah 3 37 6 37 3 37 123
D Pelaksanaan Kolaborasi 8 Pelaksanaan Kalaborasa : Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada Kasus Fisiologis Tanpa 1 37 1 37 24 39 139
E Penyusunan rencana asuhan 9 Masalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : Kasus Fisiologi Tanpa Masalah 1 1 1 1 1 1 6
kebidanan 10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : Kasus Fisiologi Kegawat Daruratan 1 1 1 1 1 1 6
F Persiapan pelayanan asuhan 11 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis 1 1 1 1 2 1 7
kebidanan Tanpa Masalah
12 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis 3 3 3 3 3 3 18
G Pelaksanaan asuhan Kegawat Daruratan
13 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Persalinan Kala 4 4 4 4 4 37 57
kebidanan 14 I.II.III.IV
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Pada Ibu Hamil.Ibu 15 15 17 15 15 15 92
Nipas.Bayi Baru
15 Melaksanakan Lahir.KB
asuhan sederhana.Hormonal
kebidanan pada klien/pasienOral dan Suntik
Kasus Fisiologis Kesehatan Reproduksi Remaja dan 3 3 3 3 3 4 19
H Melaksana kan KIE 16 Monopause Klimakterium,Bayu,Anak
Melakukan konseling pada klien/pasiendan KB
pada AKD Fisiologis Tanpa Masalah
: Kasus 2 2 3 2 2 2 13
17 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : Kasus Fisiologis Kegawat Daruratan 2 2 2 2 2 2 12
18 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus Fisiologis 2 2 2 2 2 2 12
19 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus Patologis 2 2 2 2 2 2 12
J Evaluasi asuhan kebidanan 20 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Kasus Fisiologas Tanpa Masalah 2 2 2 2 2 2 12
21 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Kasus Fisiologas Kegawatdaruratan Kebidanan 2 2 2 5 2 2 15
K Dokumentasi Pelayanan 22 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : pada Kasus Fisiologis Kegawatdaruratan Kebidanan 1 1 1 1 1 3 8
Kebidanan. 23 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : pada Kasus Fisiologis Kegawatdaruratan Kebidanan 1 1 1 1 1 1 6
M Pelayanan Kesehatan 24 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat dengan Melaksanakan Asuhan
Mencatat deteksi di
dini risiko 1 1 1 1 1 1 6
Masyarakat Keluarga
25 Kebidanan 1 1 1 1 1 1 6
BULAN
0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional. 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI 0 0 0 0 0 0 0
yang tidak dipublikasikan : 0 0 0 0 0 0 0
a. Dalam bentuk Buku 0 0 0 0 0 0 0
b. Dalam bentuk Makalah 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang 0 0 0 0 0 0 0
kebidanan yang tidak dipublikasikan. 0 0 0 0 0 0 0
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yang disebar luaskan melalui media massa. 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibid.kebid.pd pertemuan 0 0 0 0 0 0 0
ilmiah. 0 0 0 0 0 0 0
B Penerjema han / 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bid.kebid.yg dipublikasikan : 0 0 0 0 0 0 0
penyaduran buku dan bahan a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan secara nasional. 0 0 0 0 0 0 0
lainnya di bidang Kebidanan b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI 0 0 0 0 0 0 0
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan : 0 0 0 0 0 0 0
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan secara nasional. 0 0 0 0 0 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan. 0 0 0 0 0 0 0
C Pembuatan buku ped / Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis dibidang kebidanan. 0 0 0 0 0 0 0
D petunjuk
teknologi keb . Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan. 0 0 0 0 0 0 0
TUGAS berkaitan dengan bid. Keb. 0 0 0 0 0 0 0
A
KEBIDANAN . B Peran serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai : 0 0 0 0 0 0 0
loka karya di bid.keb. a. Pemrasaran 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas / Moderator / Narasumber. 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 0 0 0 0 0 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0
BULAN
C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sbg : 0 0 0 0 0 0 0

profesi bidan. a. Pengurus 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 1 1
D Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota tim penilai, sebagai : 0 0 0 0 0 0 0
Penilai Jabatan Fungsional a. Ketua / Wakil ketua 0 0 0 0 0 0 0
Bidan b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0
E Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya : 0 0 0 0 0 0 0
lainnya a. Sarjana S1 / Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana Muda / Diploma III 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
F Perolehan penghargaan / Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana Karya Satya. 0 0 0 0 0 0 0
tanda jasa a. 30 ( tiga puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 ( dua puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 ( sepuluh tahun ) 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, Cianjur 30 Juni 2019


196712191990032002 196803301993032003
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NO : 01 / KEP / M.PAN / 10 / 2008
TGL : 7 OKTOBER 2008.
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PELAYANAN KEBIDANAN
BIDAN PELAKSANA
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes

NIP : 196712191990032002
Menyatakan bahwa

NIP : 196803301993032003
Pangkat / Gol Ruang : Penata, III/c
TMT : 01 April 2018
Telah melakukan kegiatan pekerjaan kebidanan sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Keterangan /
No Uraian Kegiatan Pekerjaan Kebidanan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Bukti Fisik.
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan sesuai 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 207 1.6560 Ada
dengan standar Operasional Prosedur agar 30 Juni 2019.
terapainya pelayanan kesehatan dapat
terjangkau oleh semua lapisan masyarakat
2 Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 207 0.4140 Ada
fisiologis tanpa masalah kebidanan sesuai 30 Juni 2019.
dengan standar Operasional Prosedur agar
3 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 86 0.6880 Ada

Melaksanakan anamnesa pasien pada kasus 30 Juni 2019.
patologis kegawatdaruratan kebidanan sesuai
dengan standar Operasional Prosedur agar
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 208 0.4160 Ada
kasus fisiologis tanpa masalah sesuai dengan 30 Juni 2019.
standar Operasional Prosedur agar terapainya
pelayanan kesehatan dapat terjangkau oleh
semua lapisan masyarakat
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 109 0.5450 Ada
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 30 Juni 2019.
sesuai dengan standar Operasional Prosedur
agar terapainya pelayanan kesehatan dapat
6 Melaksanakan pengambilan/penyediaan 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 19 0.0950 Ada

bahan laboratorium darah tepi sesuai dengan 30 Juni 2019.
standar Operasional Prosedur agar terapainya
pelayanan kesehatan dapat terjangkau oleh
7 Penegakan diagnosa kebidanan Membuat 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 123 0.6150 Ada
Diagnose Kebidanan sesuai dengan hasil 30 Juni 2019.
pengkajian pada kasus Fisiologi Tanpa
Masalah
8 Pelaksanaan Kalaborasa : Melakukan 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 139 0.9730 Ada
kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada 30 Juni 2019.
Kasus Fisiologis Tanpa Masalah
9 Menyusun rencana operasional asuhan 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 6 0.0120 Ada
kebidanan pada : Kasus Fisiologi Tanpa 30 Juni 2019.
Masalah
10 Menyusun rencana operasional asuhan 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 6 0.0120 Ada
kebidanan pada : Kasus Fisiologi Kegawat 30 Juni 2019.
Daruratan
11 Melakukan persiapan pelayanan asuhan 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 7 0.0210 Ada
kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat 30 Juni 2019.
pada Kasus Fisiologis Tanpa Masalah
12 Melakukan persiapan pelayanan asuhan 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 18 0.0900 Ada
kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat 30 Juni 2019.
pada Kasus Fisiologis Kegawat Daruratan
13 Melaksanakan asuhan kebidanan pada 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 57 0.2850 Ada
klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah 30 Juni 2019.
Persalinan Kala I.II.III.IV
klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah 30 Juni 2019.
Pada Ibu Hamil.Ibu Nipas.Bayi Baru
Lahir.KB sederhana.Hormonal Oral dan
Suntik
klien/pasien Kasus Fisiologis Kesehatan 30 Juni 2019.
Reproduksi Remaja dan Monopause
Klimakterium,Bayu,Anak dan KB AKD
16 Melakukan konseling pada klien/pasien 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 13 0.1690 Ada
pada : Kasus Fisiologis Tanpa Masalah 30 Juni 2019.
17 Melakukan konseling pada klien/pasien 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 12 0.0120 Ada
pada : Kasus Fisiologis Kegawat Daruratan 30 Juni 2019.
18 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 12 0.0120 Ada
Fisiologis 30 Juni 2019.
19 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 12 0.0720 Ada
Patologis 30 Juni 2019.
20 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 12 0.0360 Ada
Kasus Fisiologas Tanpa Masalah 30 Juni 2019.
21 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 15 0.0120 Ada
Kasus Fisiologas Kegawatdaruratan 30 Juni 2019.
Kebidanan
22 Melakukan dokumentasi pada asuhan 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 8 0.0024 Ada
kebidanan : pada Kasus Fisiologis 30 Juni 2019.
Kegawatdaruratan Kebidanan
23 Melakukan dokumentasi pada asuhan 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 6 0.0060 Ada
kebidanan : pada Kasus Fisiologis 30 Juni 2019.
24 Melaksanakan pelayanan kesehatan 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 6 0.0048 Ada

masyarakat Melaksanakan Asuhan 30 Juni 2019.
Kebidanan pada Individu di Keluarga
25 Melaksanakan pelayanan kesehatan 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 6 0.0048 Ada

masyarakat dengan melakukan dan 30 Juni 2019.
Mencatat deteksi dini risiko Kebidanan
JUMLAH 6.5810
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Cianjur, 30 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cipanas
DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes

196712191990032002
No. ………………………………..
Masa Penilaian : 01 Januari 2019 s/d 30 Juni 2019.
I DATA PERORANGAN
1 NAMA : HANDINI, AM.Keb
2 NIP/Nomor Seri Karpeg : 196803301993032003
3 TEMPAT TANGGAL LAHIR : Brebes, 30 Maret 1968
4 JENIS KELAMIN : Perempuan
5 PENDIDIKAN : D-III Kebidanan
6 PANGKAT/GOL. RUANG (TMT) : Penata, III/c
7 JABATAN (TMT) : 01 April 2018
8 MASA KERJA :
: BARU
: LAMA
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Cipanas
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
memperoleh Ijazah
1 Diploma III (D-III) Kebidanan - - -
B Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam - - -
pelayanan kebidanan dan 2 Lamanya antara 641 - 960 jam - - -
Tamat Pendidikan dan 3 Lamanya antara 481 - 940 jam - - -
Pelatihan (STTPL) atau 4 Lamanya antara 161 - 480 jam - - -
Sertifikat
5 Lamanya antara 81 - 160 jam - - -
- - -
prajabatan
II PELAYANAN A Persiapan Pelayanan 1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan sesuai dengan standar Operasional Prosedur agar terapainya pelayanan 2.946 1.656 4.602
2 Melaksanakan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat 0.340 0.414 0.754
Melaksanakan anamnesa pasien
pasien pada
pada kasus
kasus fisiologis tanpa masalah kebidanan
patologis kegawatdaruratan kebidanansesuai dengan
sesuai standar
dengan standar
Pasien Operasional Prosedur
3 Operasional Prosedur agar
agar terapainya
terapainya pelayanan
pelayanan kesehatan
kesehatan dapat
dapat terjangkau
terjangkau oleh
oleh semua
semua lapisan
lapisan masyarakat
masyarakat 0.216 0.688 0.904
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah sesuai dengan standar 3.786 0.416 4.202
5 Operasional
pada kasus dapat
sesuai dengan 0.162 0.545 0.707
standar Operasional
6 Melaksanakan Prosedur agar terapainya
pengambilan/penyediaan pelayanan
bahan kesehatan
tepi sesuai oleh
dengan semuaOperasional
standar lapisan 0.270 0.095 0.365
C Penegakan Diagnosa 7 Prosedur
Penegakan agar terapainya
diagnosa pelayanan
kebidanan kesehatan
sesuai lapisan
Kebidanan Fisiologi Tanpa Masalah 0.270 0.615 0.885
D Pelaksanaan Kolaborasi 8 Pelaksanaan Kalaborasa : Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada Kasus Fisiologis Tanpa 0.102 0.973 1.075
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : Kasus Fisiologi Tanpa Masalah 0.096 0.012 0.108
kebidanan 10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : Kasus Fisiologi Kegawat Daruratan 0.036 0.012 0.048
F Persiapan pelayanan asuhan 11 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis 0.042 0.021 0.063
12 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis 0.198 0.090 0.288
Kegawat Daruratan
1 2 3 4 5 6 7 8
G Pelaksanaan asuhan 13 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Persalinan Kala 0.360 0.285 0.645
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Pada Ibu Hamil.Ibu 1.170 0.276 1.446
Nipas.Bayi Baru
kebidanan Oral
pada klien/pasien dan Suntik
Kasus Fisiologis Kesehatan Reproduksi Remaja dan 0.252 0.152 0.404
Melakukan konseling pada klien/pasiendan
padaKB AKD Fisiologis Tanpa Masalah
: Kasus 0.361 0.169 0.530
17 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : Kasus Fisiologis Kegawat Daruratan 0.324 0.012 0.336
18 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus Fisiologis 0.037 0.012 0.049
19 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus Patologis 0.096 0.072 0.168
J Evaluasi asuhan kebidanan 20 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Kasus Fisiologas Tanpa Masalah 0.180 0.036 0.216
21 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Kasus Fisiologas Kegawatdaruratan Kebidanan 0.082 0.012 0.094
K Dokumentasi Pelayanan 22 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : pada Kasus Fisiologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.011 0.002 0.014
Kebidanan. 23 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : pada Kasus Fisiologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.011 0.006 0.017
Melaksanakan Asuhan
Mencatat deteksi di
dini risiko 0.018 0.005 0.022
Kebidanan 0.014 0.005 0.019
- - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional. - - -
b. Dalam masjalah ilmiah yang diakui LIPI - - -
yang tidak dipublikasikan : - - -
a. Dalam bentuk Buku - - -
b. Dalam bentuk Makalah - - -
- - -
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang - - -
kebidanan yang tidak dipublikasikan. - - -
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yang disebar luaskan melalui media massa. - - -
- - -
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibid.kebid.pd pertemuan - - -
ilmiah. - - -
B Penerjema han / 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bid.kebid.yg dipublikasikan : - - -
penyaduran buku dan bahan a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan secara nasional. - - -
lainnya di bidang Kebidanan b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI - - -
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan : - - -
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan secara nasional. - - -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan. - - -
C Pembuatan buku ped / Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis dibidang kebidanan. - - -
D petunjuk
teknologi keb . Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan. - - -
guna dibid.keb.
JUMLAH UNSUR UTAMA 11.380 6.581 17.961
IV PENUN JANG Pengajar / pelatih yang Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihahan pegawai.
TUGAS - - -
A berkaitan dengan bid. Keb.
KEBIDANAN . B Peran serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai : - - -
loka karya di bid.keb. a. Pemrasaran - - -
b. Pembahas / Moderator / Narasumber. - - -
c. Peserta - - -
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : - - -
a. Ketua - - -
b. Anggota - - -
C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sbg : - - -
profesi bidan. a. Pengurus - - -
b. Anggota - - -
D Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota tim penilai, sebagai : - - -
Penilai Jabatan Fungsional a. Ketua / Wakil ketua - - -
Bidan b. Anggota - - -
E Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya : - - -
lainnya a. Sarjana S1 / Diploma IV - - -
b. Sarjana Muda / Diploma III - - -
- - -
F Perolehan penghargaan / Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana Karya Satya. - - -
tanda jasa a. 30 ( tiga puluh ) tahun - - -
b. 20 ( dua puluh ) tahun - - -
c. 10 ( sepuluh tahun ) - - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -
JUMLAH TOTAL 11.380 6.581 17.961
Lampiran usul/ bahan yang dinilai

1
2
3
Cianjur, 30 Juni 2019

196712191990032002
Catatan Tim Penilai

……………………Tanggal …………….
Pejabat Pengusul
NIP
Catatan Pejabat Penilai
……………………Tanggal …………….
Pejabat Pengusul
NIP

NIP : 196803301993032003
Bulan : Juli 2019.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
memperoleh Ijazah
Sertifikat
0
prajabatan
II
1 1 0 0 2 1 2 2 3 2 0 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 0 2 3 2 1 1 1 0 0 0 39
masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 9
Masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Kegawat Daruratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mencatat deteksi di
dini risiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0
0
0
0
ilmiah. 0
D petunjuk
A
c. Peserta 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
b. Anggota 0
Bidan b. Anggota 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
Mengetahui, Cianjur, 31 Juli 2019


196712191990032002 196803301993032003

NIP : 196803301993032003
Bulan : Agustus 2019.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
memperoleh Ijazah
Sertifikat
0
prajabatan
II
1 1 0 0 2 1 2 2 3 2 0 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 0 2 1 2 1 1 1 0 0 0 37
masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 6
Masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 5
Kegawat Daruratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mencatat deteksi di
dini risiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0
0
0
0
ilmiah. 0
D petunjuk
A
c. Peserta 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
b. Anggota 0
Bidan b. Anggota 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
Mengetahui, Cianjur, 31 Agustus 2019


196712191990032002 196803301993032003

NIP : 196803301993032003
Bulan : September 2019.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
memperoleh Ijazah
Sertifikat
0
prajabatan
II
1 1 0 0 2 1 2 2 1 2 0 2 2 1 3 2 1 2 1 2 1 0 2 1 2 1 1 1 0 0 0 37
masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 6
Masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 4
Kegawat Daruratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mencatat deteksi di
dini risiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0
0
0
0
ilmiah. 0
D petunjuk
A
c. Peserta 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
b. Anggota 0
Bidan b. Anggota 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
Mengetahui, Cianjur, 30 September 2019


196712191990032002 196803301993032003

NIP : 196803301993032003
Bulan : Oktober 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
memperoleh Ijazah
Sertifikat
0
prajabatan
II
1 1 0 2 2 3 2 2 3 2 0 2 2 3 1 2 1 2 3 2 1 0 2 1 2 3 1 1 0 0 0 47
masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Kegawat Daruratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mencatat deteksi di
dini risiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0
0
0
0
ilmiah. 0
D petunjuk
A
c. Peserta 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
b. Anggota 0
Bidan b. Anggota 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
Mengetahui, Cianjur, 31 Oktober 2019


196712191990032002 196803301993032003

NIP : 196803301993032003
Bulan : November 2019.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
memperoleh Ijazah
Sertifikat
0
prajabatan
II
1 1 0 0 2 1 2 2 1 2 0 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 0 2 1 2 1 1 1 0 0 0 35
masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Kegawat Daruratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mencatat deteksi di
dini risiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0
0
0
0
ilmiah. 0
D petunjuk
A
c. Peserta 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
b. Anggota 0
Bidan b. Anggota 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
Mengetahui, Cianjur, 30 November 2019


196712191990032002 196803301993032003

NIP : 196803301993032003
Bulan : Desember 2019.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
memperoleh Ijazah
Sertifikat
0
prajabatan
II
1 1 0 2 1 1 3 2 1 2 0 3 2 1 3 2 1 2 1 2 1 0 2 1 2 1 1 1 0 0 0 40
masyarakat
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Masalah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 3
Kegawat Daruratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mencatat deteksi di
dini risiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0
0
0
0
ilmiah. 0
D petunjuk
A
c. Peserta 0
a. Ketua 0
b. Anggota 0
b. Anggota 0
Bidan b. Anggota 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
Mengetahui, Cianjur, 31 Desember 2019.


196712191990032002 196803301993032003

NIP : 196803301993032003
BULAN
JULI AGST SEPT OKT NOV DES
memperoleh Ijazah
1 Diploma III (D-III) Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
B Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0
pelayanan kebidanan dan 2 Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0 0 0 0 0 0
Tamat Pendidikan dan 3 Lamanya antara 481 - 940 jam 0 0 0 0 0 0 0
Pelatihan (STTPL) atau 4 Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0 0 0 0 0 0
Sertifikat
0 0 0 0 0 0 0
prajabatan
II PELAYANAN A Persiapan Pelayanan 1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan sesuai dengan standar Operasional Prosedur agar terapainya pelayanan 39 37 37 47 35 40 235
2 Melaksanakan terjangkaupasien
oleh semua lapisan
pada kasus masyarakat
fisiologis
patologis tanpa masalah kebidanan
kegawatdaruratan kebidanansesuai dengan
sesuai standar
dengan standar 39 37 37 47 35 40 235
Pasien 3 Operasional Prosedur agar terapainya pelayanan kesehatan dapat terjangkau oleh semua lapisan masyarakat 39 37 37 47 35 40 235
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah sesuai dengan standar 39 37 37 47 35 40 235
5 Melaksanakan agar terapainya
pada kasus dapat
sesuai dengan 9 6 6 3 3 3 30
6 standar Operasional
pengambilan/penyediaan bahanpelayanan kesehatan
standar lapisan 9 6 6 3 3 3 30
C Penegakan Diagnosa Prosedur agar
7 Penegakan terapainya
diagnosa pelayanan
kebidanan kesehatan
sesuai lapisan
Kebidanan Fisiologi Tanpa Masalah 9 5 6 3 3 3 29
D Pelaksanaan Kolaborasi 8 Pelaksanaan Kalaborasa : Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada Kasus Fisiologis Tanpa 4 3 4 1 1 1 14
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : Kasus Fisiologi Tanpa Masalah 5 3 4 1 1 35 49
kebidanan 10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : Kasus Fisiologi Kegawat Daruratan 1 3 4 1 1 35 45
F Persiapan pelayanan asuhan 11 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis 1 3 3 1 1 1 10
12 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis 3 5 4 3 3 3 21
G Pelaksanaan asuhan Kegawat Daruratan
13 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Persalinan Kala 4 6 6 4 4 4 28
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Pada Ibu Hamil.Ibu 15 15 16 15 15 15 91
Nipas.Bayi Baru
kebidanan pada klien/pasienOral dan Suntik
Kasus Fisiologis Kesehatan Reproduksi Remaja dan 3 3 3 3 3 3 18
: Kasus 2 2 2 2 2 2 12
17 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : Kasus Fisiologis Kegawat Daruratan 2 2 2 2 2 2 12
18 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus Fisiologis 2 2 2 2 2 2 12
19 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus Patologis 2 2 2 2 2 2 12
J Evaluasi asuhan kebidanan 20 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Kasus Fisiologas Tanpa Masalah 2 2 2 2 2 2 12
21 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Kasus Fisiologas Kegawatdaruratan Kebidanan 2 2 2 2 2 2 12
BULAN
K Dokumentasi Pelayanan 22 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : pada Kasus Fisiologis Kegawatdaruratan Kebidanan 1 1 1 1 1 1 6
Kebidanan. 23 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : pada Kasus Fisiologis Kegawatdaruratan Kebidanan 1 1 1 1 1 1 6
Melaksanakan Asuhan
Mencatat deteksi di
dini risiko 1 1 1 1 1 1 6
Kebidanan 1 1 1 1 1 1 6
0 0 0 0 0 0 0
yang tidak dipublikasikan : 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang 0 0 0 0 0 0 0
kebidanan yang tidak dipublikasikan. 0 0 0 0 0 0 0
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yang disebar luaskan melalui media massa. 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibid.kebid.pd pertemuan 0 0 0 0 0 0 0
ilmiah. 0 0 0 0 0 0 0
B Penerjema han / 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bid.kebid.yg dipublikasikan : 0 0 0 0 0 0 0
penyaduran buku dan bahan a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan secara nasional. 0 0 0 0 0 0 0
lainnya di bidang Kebidanan b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI 0 0 0 0 0 0 0
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan : 0 0 0 0 0 0 0
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan secara nasional. 0 0 0 0 0 0 0
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan. 0 0 0 0 0 0 0
C Pembuatan buku ped / Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis dibidang kebidanan. 0 0 0 0 0 0 0
D petunjuk
teknologi keb . Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan. 0 0 0 0 0 0 0
TUGAS berkaitan dengan bid. Keb. 0 0 0 0 0 0 0
A
KEBIDANAN . B Peran serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai : 0 0 0 0 0 0 0
loka karya di bid.keb. a. Pemrasaran 0 0 0 0 0 0 0
b. Pembahas / Moderator / Narasumber. 0 0 0 0 0 0 0
c. Peserta 0 0 0 0 0 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0 0 0 0 0 0 0
a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0
C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sbg : 0 0 0 0 0 0 0
profesi bidan. a. Pengurus 0 0 0 0 0 0 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0
BULAN
D Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota tim penilai, sebagai : 0 0 0 0 0 0 0

Penilai Jabatan Fungsional a. Ketua / Wakil ketua 0 0 0 0 0 0 0
Bidan b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0
E Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya : 0 0 0 0 0 0 0
lainnya a. Sarjana S1 / Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0
b. Sarjana Muda / Diploma III 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
F Perolehan penghargaan / Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana Karya Satya. 0 0 0 0 0 0 0
tanda jasa a. 30 ( tiga puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0
b. 20 ( dua puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0
c. 10 ( sepuluh tahun ) 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, Cianjur, 31 Desember 2019


196712191990032002 196803301993032003
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NO : 01 / KEP / M.PAN / 10 / 2008
TGL : 7 OKTOBER 2008.
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PELAYANAN KEBIDANAN
BIDAN PELAKSANA
yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes

NIP : 196712191990032002
Menyatakan bahwa

NIP : 196803301993032003
Pangkat / Gol Ruang : Penata, III/c
TMT : 01 April 2018
Telah melakukan kegiatan pekerjaan kebidanan sebagai berikut :
Jumlah Jumlah
Keterangan / Bukti
No Uraian Kegiatan Pekerjaan Kebidanan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Fisik.
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 01 Juli 2019 s/d 31 Pertindakan 235 0.7050 Ada
sesuai dengan standar Operasional Desember 2019.
Prosedur agar terapainya pelayanan
kesehatan dapat terjangkau oleh
2 Melaksanakan anamnesa pasien pada 01 Juli 2019 s/d 31 Pertindakan 235 1.8800 Ada
kasus fisiologis tanpa masalah Desember 2019.
kebidanan sesuai dengan standar
Operasional Prosedur agar terapainya
pelayanan kesehatan dapat terjangkau
oleh semua lapisan masyarakat
3 Melaksanakan anamnesa pasien pada 01 Juli 2019 s/d 31 Pertindakan 235 0.4700 Ada
kasus patologis kegawatdaruratan Desember 2019.
kebidanan sesuai dengan standar
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik 01 Juli 2019 s/d 31 Pertindakan 235 1.8800 Ada
pasien pada kasus fisiologis tanpa Desember 2019.
masalah sesuai dengan standar
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik 01 Juli 2019 s/d 31 Pertindakan 30 0.0600 Ada

pasien pada kasus patologis Desember 2019.
kegawatdaruratan kebidanan sesuai
dengan standar Operasional Prosedur
agar terapainya pelayanan kesehatan
dapat terjangkau oleh semua lapisan
masyarakat
6 Melaksanakan 01 Juli 2019 s/d 31 Pertindakan 30 0.1500 Ada

pengambilan/penyediaan bahan Desember 2019.
laboratorium darah tepi sesuai dengan
standar Operasional Prosedur agar
terjangkau oleh semua lapisan
masyarakat
7 Penegakan diagnosa kebidanan 01 Juli 2019 s/d 31 Pertindakan 29 0.1450 Ada

Membuat Diagnose Kebidanan Desember 2019.
sesuai dengan hasil pengkajian pada
kasus Fisiologi Tanpa Masalah
8 Pelaksanaan Kalaborasa : Melakukan 01 Juli 2019 s/d 31 Pertindakan 14 0.0700 Ada
kolaborasi dengan tim kesehatan lain Desember 2019.
pada Kasus Fisiologis Tanpa Masalah
9 Menyusun rencana operasional 01 Juli 2019 s/d 31 Pertindakan 49 0.3430 Ada

asuhan kebidanan pada : Kasus Desember 2019.
Fisiologi Tanpa Masalah
10 Menyusun rencana operasional 01 Juli 2019 s/d 31 Pertindakan 45 0.0900 Ada

asuhan kebidanan pada : Kasus Desember 2019.
Fisiologi Kegawat Daruratan
11 Melakukan persiapan pelayanan 01 Juli 2019 s/d 31 Pertindakan 10 0.0200 Ada

asuhan kebidanan : Mempersiapkan Desember 2019.
Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah
12 Melakukan persiapan pelayanan 01 Juli 2019 s/d 31 Pertindakan 21 0.0630 Ada

asuhan kebidanan : Mempersiapkan Desember 2019.
Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis
Kegawat Daruratan
13 Melaksanakan asuhan kebidanan pada 01 Juli 2019 s/d 31 Pertindakan 28 0.1400 Ada
klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Desember 2019.
Masalah Persalinan Kala I.II.III.IV
klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Desember 2019.
Masalah Pada Ibu Hamil.Ibu
Nipas.Bayi Baru Lahir.KB
sederhana.Hormonal Oral dan Suntik
klien/pasien Kasus Fisiologis Desember 2019.
Kesehatan Reproduksi Remaja dan
Monopause Klimakterium,Bayu,Anak
dan KB AKD
16 Melakukan konseling pada klien/pasien 01 Juli 2019 s/d 31 Pertindakan 12 0.0960 Ada
pada : Kasus Fisiologis Tanpa Desember 2019.
Masalah
17 Melakukan konseling pada klien/pasien 01 Juli 2019 s/d 31 Pertindakan 12 0.1560 Ada
pada : Kasus Fisiologis Kegawat Desember 2019.
Daruratan
18 Melakukan rujukan klien/pasien pada : 01 Juli 2019 s/d 31 Pertindakan 12 0.0120 Ada
Kasus Fisiologis Desember 2019.
19 Melakukan rujukan klien/pasien pada : 01 Juli 2019 s/d 31 Pertindakan 12 0.0120 Ada
Kasus Patologis Desember 2019.
20 Melaksanakan evaluasi asuhan 01 Juli 2019 s/d 31 Pertindakan 12 0.0720 Ada

kebidanan Kasus Fisiologas Tanpa Desember 2019.
Masalah
21 Melaksanakan evaluasi asuhan 01 Juli 2019 s/d 31 Pertindakan 12 0.0360 Ada

kebidanan Kasus Fisiologas Desember 2019.
22 Melakukan dokumentasi pada asuhan 01 Juli 2019 s/d 31 Pertindakan 6 0.0048 Ada
kebidanan : pada Kasus Fisiologis Desember 2019.
23 Melakukan dokumentasi pada asuhan 01 Juli 2019 s/d 31 Pertindakan 6 0.0018 Ada
kebidanan : pada Kasus Fisiologis Desember 2019.
24 Melaksanakan pelayanan kesehatan 01 Juli 2019 s/d 31 Pertindakan 6 0.0060 Ada

masyarakat Melaksanakan Asuhan Desember 2019.
Kebidanan pada Individu di Keluarga
25 Melaksanakan pelayanan kesehatan 01 Juli 2019 s/d 31 Pertindakan 6 0.0048 Ada

masyarakat dengan melakukan dan Desember 2019.
Mencatat deteksi dini risiko Kebidanan
JUMLAH 6.9264
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Cianjur, 31 Desember 2019.

196712191990032002
No. ………………………………..
Masa Penilaian : 1 Juli 2019 s/d 31 Desember 2019.
I DATA PERORANGAN
1 NAMA : HANDINI, AM.Keb
2 NIP/Nomor Seri Karpeg : 196803301993032003
3 TEMPAT TANGGAL LAHIR : Brebes, 30 Maret 1968
4 JENIS KELAMIN : Perempuan
5 PENDIDIKAN : D-III Kebidanan
6 PANGKAT/GOL. RUANG (TMT) : Penata, III/c
7 JABATAN (TMT) : 01 April 2018
8 MASA KERJA :
: BARU
: LAMA
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Cipanas
UNSUR YANG DINILAI

1 2 3.000 4.000 5.000 6 7 8
memperoleh Ijazah
1 Diploma III (D-III) Kebidanan - - -
B Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jam - - -
pelayanan kebidanan dan 2 Lamanya antara 641 - 960 jam - - -
Tamat Pendidikan dan 3 Lamanya antara 481 - 940 jam - - -
Pelatihan (STTPL) atau 4 Lamanya antara 161 - 480 jam - - -
Sertifikat
- - -
prajabatan
II PELAYANAN A Persiapan Pelayanan 1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan sesuai dengan standar Operasional Prosedur agar terapainya pelayanan 4.602 0.705 5.307
2 Melaksanakan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat 0.754 1.880 2.634
Melaksanakan anamnesa pasien pasien pada
pada kasus
kasus fisiologis tanpa masalah kebidanan
patologis kegawatdaruratan kebidanansesuai dengan
sesuai standar
dengan standar
Pasien 3 Operasional
Prosedur agar
agar terapainya
terapainya pelayanan
pelayanan kesehatan
kesehatan dapat
dapat terjangkau
terjangkau oleh
oleh semua
semua lapisan
lapisan masyarakat
masyarakat 0.904 0.470 1.374
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah sesuai dengan standar 4.202 1.880 6.082
5 Operasional
pada kasus dapat
sesuai dengan 0.707 0.060 0.767
standar Operasional
6 Melaksanakan Prosedur agar terapainya
pengambilan/penyediaan pelayanan
bahan kesehatan
standar lapisan 0.365 0.150 0.515
C Penegakan Diagnosa 7 Prosedur
Penegakan agar terapainya
diagnosa pelayanan
kebidanan kesehatan
sesuai lapisan
Kebidanan Fisiologi Tanpa Masalah 0.885 0.145 1.030
D Pelaksanaan Kolaborasi 8 Pelaksanaan Kalaborasa : Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada Kasus Fisiologis Tanpa 1.075 0.070 1.145
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : Kasus Fisiologi Tanpa Masalah 0.108 0.343 0.451
kebidanan 10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : Kasus Fisiologi Kegawat Daruratan 0.048 0.090 0.138
F Persiapan pelayanan asuhan 11 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis 0.063 0.020 0.083
12 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan : Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis 0.288 0.063 0.351
G Pelaksanaan asuhan 13 Kegawat
MelaksanakanDaruratan
asuhan kebidanan pada klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Persalinan Kala 0.645 0.140 0.785
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien Kasus Fisiologis Tanpa Masalah Pada Ibu Hamil.Ibu 1.446 0.455 1.901
15 Nipas.Bayi
Melaksanakan Baru Lahir.KB
kebidanan Oral
pada klien/pasien dan Suntik
Kasus Fisiologis Kesehatan Reproduksi Remaja dan 0.404 0.054 0.458
: Kasus 0.530 0.096 0.626
17 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : Kasus Fisiologis Kegawat Daruratan 0.336 0.156 0.492
18 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus Fisiologis 0.049 0.012 0.061
19 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus Patologis 0.168 0.012 0.180
J Evaluasi asuhan kebidanan 20 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Kasus Fisiologas Tanpa Masalah 0.216 0.072 0.288
1 Evaluasi asuhan kebidanan 2 3.000 4.000 5.000 6 7 8
21 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan Kasus Fisiologas Kegawatdaruratan Kebidanan 0.094 0.036 0.130
K Dokumentasi Pelayanan 22 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : pada Kasus Fisiologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.014 0.005 0.019
Kebidanan. 23 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan : pada Kasus Fisiologis Kegawatdaruratan Kebidanan 0.017 0.002 0.018
Mencatat deteksi di
dini risiko 0.022 0.006 0.028
Kebidanan 0.019 0.005 0.024
- - -
yang tidak dipublikasikan : - - -
- - -
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang - - -
kebidanan yang tidak dipublikasikan. - - -
5 membuat tulisan ilmiah populer dibidang kebidanan yang disebar luaskan melalui media massa. - - -
- - -
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibid.kebid.pd pertemuan - - -
ilmiah. - - -
B Penerjema han / 1. Menerjemahkan / menyadur dalam bid.kebid.yg dipublikasikan : - - -
penyaduran buku dan bahan a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan secara nasional. - - -
lainnya di bidang Kebidanan b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI - - -
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan : - - -
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan secara nasional. - - -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan. - - -
C Pembuatan buku ped / Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis dibidang kebidanan. - - -
D petunjuk
teknologi keb . Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan. - - -
guna dibid.keb.
IV PENUN JANG Pengajar / pelatih yang Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihahan pegawai.
TUGAS - - -
A berkaitan dengan bid. Keb.
KEBIDANAN . B Peran serta dalam seminar / 1 Mengikuti seminar / loka karya sebagai : - - -
loka karya di bid.keb. a. Pemrasaran - - -
b. Pembahas / Moderator / Narasumber. - - -
c. Peserta - - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : - - -
a. Ketua - - -
b. Anggota - - -
C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sbg : - - -
profesi bidan. a. Pengurus - - -
b. Anggota - - -
D Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota tim penilai, sebagai : - - -
Penilai Jabatan Fungsional a. Ketua / Wakil ketua - - -
Bidan b. Anggota - - -
E Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dengan bidang tugasnya : - - -
lainnya a. Sarjana S1 / Diploma IV - - -
b. Sarjana Muda / Diploma III - - -
1 2 3.000 4.000 5.000 6 7 8
- - -
F Perolehan penghargaan / Memperoleh penghargaan / Tanda jasa Setyalencana Karya Satya. - - -
tanda jasa a. 30 ( tiga puluh ) tahun - - -
b. 20 ( dua puluh ) tahun - - -
c. 10 ( sepuluh tahun ) - - -
JUMLAH TOTAL 17.961 6.926 24.887
Lampiran usul/ bahan yang dinilai

1
2
3
Cianjur, 31 Desember 2019

196712191990032002
Catatan Tim Penilai

……………………Tanggal …………….
Pejabat Pengusul
NIP
Catatan Pejabat Penilai
……………………Tanggal …………….
Pejabat Pengusul
NIP

Dupak 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data Perorangan

Atasan Pejabat Penilai

Jangka Waktu Penilaian

Nama Pegawai : HANDINI, AM.Keb

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

Nama : HANDINI, AM.Keb

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

18 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus Fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

Mengetahui, Cianjur, 31 Januari 2019

DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes HANDINI, AM.Keb

Nama : HANDINI, AM.Keb

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

Mengetahui, Cianjur, 28 Februari 2019

DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes HANDINI, AM.Keb

Nama : HANDINI, AM.Keb

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

19 Melakukan rujukan klien/pasien pada : Kasus Patologis 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

Mengetahui, Cianjur, 31 Maret 2019

DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes HANDINI, AM.Keb

Nama : HANDINI, AM.Keb

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

Mengetahui, Cianjur, 30 April 2019

DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes HANDINI, AM.Keb

Nama : HANDINI, AM.Keb

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

Mengetahui, Cianjur, 31 Mei 2019

DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes HANDINI, AM.Keb

Nama : HANDINI, AM.Keb

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

Mengetahui, Cianjur, 30 Juni 2019

DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes HANDINI, AM.Keb

Nama : HANDINI, AM.Keb

C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi, sbg : 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Cianjur 30 Juni 2019

DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes HANDINI, AM.Keb

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes

Nama : HANDINI, AM.Keb

Telah melakukan kegiatan pekerjaan kebidanan sebagai berikut :

3 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 86 0.6880 Ada

6 Melaksanakan pengambilan/penyediaan 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 19 0.0950 Ada

24 Melaksanakan pelayanan kesehatan 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 6 0.0048 Ada

25 Melaksanakan pelayanan kesehatan 01 Januari 2019 s/d Pertindakan 6 0.0048 Ada

Cianjur, 30 Juni 2019

DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes

ANGKA KREDIT MENURUT

JUMLAH UNSUR UTAMA 11.380 6.581 17.961

JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - -

JUMLAH TOTAL 11.380 6.581 17.961

Lampiran usul/ bahan yang dinilai

Cianjur, 30 Juni 2019

Catatan Tim Penilai

DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes

Catatan Pejabat Penilai

Nama : HANDINI, AM.Keb

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

Mengetahui, Cianjur, 31 Juli 2019

DEWI RATIH KUSMIATI, SKM,M.Kes HANDINI, AM.Keb

Nama : HANDINI, AM.Keb

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

Mengetahui, Cianjur, 31 Agustus 2019