SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KB NASIONAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra.MARIA ERNAWATI, MM.
NIP : 19660211 199203 2 001
Pangkat / golongan ruang / TMT : Pembina Tk.I (IV/b)
Unit Kerja : PERWAKILAN BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NA
PROVINSI JAWA TIMUR

Menyatakan bahwa :
Nama : ALFI FEBRIANA RAHMAWATI, S.KM.
NIP : 19920212 201503 2 001
Pangkat / golongan ruang / TMT : PENATA MUDA (III/a) / 01-03-2015
Unit Kerja : PERWAKILAN BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NA
PROVINSI JAWA TIMUR

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan KB nasional :

JUMLAH
SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME
HASIL
KEGIATAN

1 Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar

Januari s/d Juni

1. Doktor (S3) Ijazah 0
2019
Januari s/d Juni
2. Magister (S2) Ijazah 0
2019
Januari s/d Juni
3. Sarjana (S1)/ D-4 (Diploma Empat) Ijazah 0
2019

Mengikuti pendidikan dan pelatihan teknis/ fungsional pelatihan di

2 bidang Program KKBPK dan memperoleh surat tanda tamat
pendidikan (STTPP) atau sertifikat

Januari s/d Juni

1. Lamanya 961 jam atau lebih Sertifikat 0
2019
Januari s/d Juni
2. Lamanya antara 641 s.d 960 jam Sertifikat 0
2019
 Januari s/d Juni
3 Lamanya antara 481 s.d 640 jam Sertifikat 0
2019
Januari s/d Juni
4. Lamanya antara 161 s.d 480 jam Sertifikat 0
2019
Januari s/d Juni
5. Lamanya antara 81 s.d 160 jam Sertifikat 0
2019
Januari s/d Juni
6. Lamanya antara 30 s.d 80 jam Sertifikat 0
2019
Januari s/d Juni
7. Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0
2019

3 Mengikuti pendidikan dan pelatihan prajabatan

Januari s/d Juni

Pendidikan dan pelatihan pra jabatan golongan III Sertifikat 0
2019

JUMLAH 0

Demikian Surat Pernyataan ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 28 Juni 2019

Kabid Advokasi dan KIE, Pengger
Informasi

Dra.MARIA ERNAWATI, MM.

NIP. 19660211 199203 2 001
B NASIONAL

ELUARGA BERENCANA NASIONAL

ELUARGA BERENCANA NASIONAL

JUMLAH
ANGKA KETERANGAN /
ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KREDIT

200 0 Ijazah

150 0 Ijazah

100 0 Ijazah

15 0 Sertifikat

9 0 Sertifikat
 6 0 Sertifikat

3 0 Sertifikat

2 0 Sertifikat

1 0 Sertifikat

1 0 Sertifikat

2 0 Sertifikat

baya, 28 Juni 2019

d Advokasi dan KIE, Penggerakan Lini Lapangan dan
masi

MARIA ERNAWATI, MM.

19660211 199203 2 001