SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PENYULUH KB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra.MARIA ERNAWATI, MM.
NIP : 19660211 199203 2 001
Pangkat / golongan ruang / TMT : Pembina Tk.I (IV/b)
Unit Kerja : PERWAKILAN BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL
PROVINSI JAWA TIMUR

Menyatakan bahwa :
Nama : ALFI FEBRIANA RAHMAWATI, S.KM.
NIP : 19920212 201503 2 001
Pangkat / golongan ruang / TMT : PENATA MUDA (III/a) / 01-03-2015
Unit Kerja : PERWAKILAN BADAN KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA NASIONAL
PROVINSI JAWA TIMUR

Telah melakukan kegiatan pengembangan program KKBPK :

JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN /
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan di Januari s/d Juni 2 jam
1 0 0.15 0 2 jam pelajaran
Bidang KKBPK 2019 pelajaran

2 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai:

Januari s/d Juni

a. Pemrasaran kali 0 3 0 kali
2019

Januari s/d Juni

b. Pembahas/ moderator/ narasumber kali 0 2 0 kali
2019

Januari s/d Juni

c. Peserta kali 0 1 0 kali
2019

3 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:

Januari s/d Juni

a. Ketua kali 0 1.5 0 kali
2019

Januari s/d Juni

b. Anggota kali 0 1 0 kali
2019

4 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai:

Januari s/d Juni

1 Ketua/ Wakil Ketua Tahun 0 1 0 Tahun
2019
Januari s/d Juni
2 Anggota Tahun 0 0.75 0 Tahun
2019
Menjadi anggota Tim Penilai Kinerja Jabatan Fungsional Januari s/d Juni
5 DUPAK 0 0.04 0 DUPAK
Penyuluh KB 2019
Tanda Penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya
6
Satya:
 Januari s/d Juni
1 30 (tiga puluh) tahun Piagam 0 3 0 Piagam
2019
Januari s/d Juni
2 20 (dua puluh) tahun Piagam 0 2 0 Piagam
2019
Januari s/d Juni
3 10 (sepuluh) tahun Piagam 0 1 0 Piagam
2019
 Memperoleh ijazah pendidikan lain yang tidak sesuai
7
dengan bidang tugasnya:
Januari s/d Juni
D-3 (Diploma Tiga) Ijazah 0 4 0 Ijazah
2019

JUMLAH 0 0

Demikian Surat Pernyataan ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 28 Juni 2019

Kabid Advokasi dan KIE, Penggerakan Lini Lapangan dan
Informasi

Dra.MARIA ERNAWATI, MM.

NIP. 19660211 199203 2 001