SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN TINDAKAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasni, SKM
NIP : 19781220 201001 2 013
Pangkat /Gol : Penata Muda Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : UPTD Puskesmas Tomoni

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Karmila Karim
NIP : 19910905 201903 2 003
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Dokter Pertama
Instansi : UPTD Puskesmas Tomoni

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sbb :

Jumlah
Satuan
No Uraian Kegiatan Bulan Volume Jumlah AK Ket
hasil Kegiatan

Melakukan pelayanan medik umum Maret s/d Juni

1 04 bulan 2.144
Rawat Jalan Tingkat Pertama 2019

Melakukan pelayanan spesialistik Maret s/d Juni

2 Rawat Jalan Tingkat Pertama 04 bulan 0.039
2019

3 Melakukan tindakan khusus tingkat

Maret s/d Juni
04 bulan 0.175
sederhana 2019

Melakukan tindakan darurat medik / Maret s/d Juni

4 04 bulan 0.176
P3K tingkat sederhana 2019

5 Melakukan kunjungan (visite) pasien

Maret s/d Juni
04 bulan 0.102
rawat inap 2019

6 Melakukan pemulihan mental tingkat

Maret s/d Juni
04 bulan 0.0406
sederhana 2019

7 Melakukan pemulihan fisik tingkat

Maret s/d Juni
04 bulan 0.14
sederhana 2019

Melakukan Pemeliharaan kesehatan Maret s/d Juni

8 ibu 04 bulan 0.096
2019

9 Melakukan Pemeliharaan kesehatan

Maret s/d Juni
04 bulan 0.096
bayi dan balita 2019
 Melakukan Pemeliharaan kesehatan Maret s/d Juni
10 anak 2019 04 bulan 0.1368

Maret s/d Juni

11 Melakukan Penyuluhan Medik 04 bulan 1
2019

Membuat catatan medik pasien rawat Maret s/d Juni

12 04 bulan 0.102
inap 2019

Membuat catatan medik pasien rawat Maret s/d Juni

13 04 bulan 1.34
jalan 2019

Melayani/menerima konsul dari Maret s/d Juni

14 04 bulan 0.134
luar /keluar 2019

Melayani/menerima konsul dari Maret s/d Juni

15 04 bulan 0.028
dalam 2019

Maret s/d Juni

16 Menguji kesehatan individu 04 bulan 0.12
2019

Melakukan tugas jaga panggilan / On Maret s/d Juni

17 04 bulan 1.368
Call 2019

TOTAL
7.2374

Tomoni, 30 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Tomoni

Hasni, SKM
NIP : 19781220 201001 2 013
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasni, SKM
NIP : 19781220 201001 2 013
Pangkat /Gol : Penata Muda Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : UPTD Puskesmas Tomoni

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Karmila Karim
NIP : 19910905 201903 2 003
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Dokter Pertama
Instansi : UPTD Puskesmas Tomoni

Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan kesehatan sbb :

Jumlah
Satuan Jumlah
No Uraian Kegiatan Bulan Volume Ket
hasil AK
Kegiatan

Menjadi anggota organisasi profesi Maret s/d

1 04 bulan 1.25
Juni 2019
Maret s/d
2 04 bulan
Mengikuti Seminar Juni 2019 1
3
TOTAL 2.25

Tomoni, 30 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Tomoni

Hasni, SKM
NIP : 19781220 201001 2 013
0.194
mas Tomoni
 LAMPIRAN Ia: KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :1738/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 52 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr. Karmila Karim
2 NIP : 19910905 201903 2 003
3 Nomor Seri KARPEG : A 04063351
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Wotu, 05 September 1991
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Dokter Pertama
7 Pangkat / golongan ruang / TMT : Penata muda Tk. I , III/b
8 Jabatan : Dokter Pertama
9 Masa Kerja Golongan Lama :-
Baru :-
10 Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tomoni

ANGKA KREDIT MENURUT

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A. pendidikan formal & memperoleh gelar/ijazah
Dokter 150 150
B. Diklat fungsional kesehatan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan & Latihan
1. Lamanya lebih dari 960 Jam
2. Lamanya antara 641-960 Jam
3. Lamanya antara481-640 Jam
4. Lamanya antara 161-480 Jam
5. Lamanya antara 81-160 Jam
6. Lamanya antara 30-80 Jam
Jumlah 150 150
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Upaya Menyembuhkan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
Rawat Jalan Tingkat Pertama 1.8944 1.8944
2. Melakukan pelayanan spesialistik
Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.042 0.042
 3. Melakukan Tind. Khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana 0.59 0.59
b. Tingkat Sedang
4. Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat sederhan
b. Tingkat sedang
5. Melakukan Tindakan Darurat medik / P3K
Tingkat Sederhana 0.348 0.348
6. Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien
rawat inap
B. Upaya Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental 0.1302 0.1302
a. Tingkat sederhana
b. Kompleks tingkat I
2.Melakukan pemulihan fisik .
a. Tingkat sederhana 0.194 0.194
b. Kompleks tingkat I
C. Upaya Peningkatan Derajat Kes. Masy. Dan
Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.096 0.096
2. Melakukan pemeliharaan kes.bayi & balita 0.096 0.096
3.Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.1368 0.1368
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Mengumpulkan data dalam rangka
pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 1 1
D. Membuat Catatan Medik Untuk Pasien
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 1.18 1.18
E. Melayani kesehatan lainnya untuk Masyarakat
1. Melayani/menerima konsul dari luar/keluar 0.16 0.16
2. Melayani atau menerima kosul dari dalam 0.054 0.054
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.12 0.12
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana
b. Komples tingkat I
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat u/ pemeriksaan
7. Melakukan otopsi dengan pemeriksaan lab
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan / On Call 1.944 1.944
 b. Di tempat / RS
c. Di tempat sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik rawan
atau daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kes.
F. Pembinaan peran serta masy. Dalam rangka
kemandirian di bidang kesehatan
1. Melakukan kaderisasi masy dlm bidang
kesehatan tingkat sederhana
Jumlah 7.9854 7.9854
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan keg.bantuan / partisipasi kes.
1. melaks.keg.penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
2. membantu dalam keg.kesehatan
(PMI,YPAC,Olah raga)
B. Melakukan tugas lapangan di bidang kes.
1. Mengamati peny./wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaks penanggulangan penyakit/
wabah tertentu
1. sebagai ketua
2. sebagai anggota
Jumlah
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bid.Kes
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian,survey&evaluasi
di bid.kes yang dipublikasikan
ANGKA KREDIT MENURUT
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan &
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian dan pengkajian
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan/ulasan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan &
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
 tinjauan/ulasan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bid. Kes
yg disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan
gagasan dan ulasan ilmiah di bid.kes
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahasa
lainnya di bid.kesehatan
1. Menerjemahkan/menyadur dlm bid.kes yg
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan &
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dlm bid.kes yg
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan &
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan
C. Pembuatan buku petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bid kes.
Jumlah 157.2374
Jumlah Unsur Utama (I+II+III+IV) 157.2374
V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/pelatih dlm bid.kesehatan
mengajar/melatih pada diklat pegawai
B. Peran serta dlm seminar/lokakarya bid.kes
1. mengikuti seminar/lokakarya bid.kes sbg :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta 1 1
2. mengikuti/berperan serta sbg delegasi ilmiah
a. ketua
b. anggota
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi dokter
menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai
a. pengurus
b. anggota 0.25 0.25
D. menjadi angg. Tim penilai angka kredit
jabatan fungsional dokter sbg :
a. ketua/wakil ketua
b. anggota
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a. Strata 1 (Sarjana/diploma IV)
b. Strata 2 (Pasca Sarjana)
c. Strata 3 (Doktor)
F. Perolehan piagam kehormatan
1. memperoleh tanda jasa satya lencana
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
Jumlah 1.25 1.25
Jumlah (I+II+III+IV+V) 159.2354 159.2354

CATATAN TAMBAHAN

Nama / Jabatan Pejabat Penilai

Kepala UPTD Puskesmas Tomoni

Hasni, SKM
NIP : 19781220 201001 2 013

LAMPIRAN-LAMPIRAN
1
2
3
4
5
6
7
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA DOKTER
TAHUN 2019

NAMA : dr. Karmila Karim UNIT ORGANISASI : UPTD PUSKESMAS TOMONI

NIP : 19910905 201903 2 003
JABATAN : Dokter Pertama
GOLONGAN / RUANG : III/b

ANGKA KREDIT BULAN :

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH
MAR APR MEI JUNI
I PENDIDIKAN
A. pendidikan formal & memperoleh gelar/ijazah 150 150
Dokter
B. Diklat fungsional kesehatan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan & Latihan
1. Lamanya lebih dari 960 Jam
2. Lamanya antara 641-960 Jam
3. Lamanya antara481-640 Jam
4. Lamanya antara 161-480 Jam
5. Lamanya antara 81-160 Jam
6. Lamanya antara 30-80 Jam

Jumlah 150 150

II PELAYANAN KESEHATAN
A. Upaya Menyembuhkan Penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.512 0.576 0.32 0.736 2.144
2. Melakukan pelayanan spesialistik
Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.009 0.009 0.009 0.012 0.039
3. Melakukan Tind. Khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana 0.16 0.005 0.005 0.005 0.175
b. Tingkat Sedang
4. Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
5. Melakukan Tindakan Darurat medik / P3K
Tingkat Sederhana 0.064 0.032 0.04 0.04 0.176
6. Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien
rawat inap 0 0.034 0.024 0.044 0.102
B. Upaya Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana 0.0364 0.0014 0.0014 0.0014 0.0406
b. Kompleks tingkat I
2.Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana 0.05 0.03 0.02 0.04 0.14
b. Kompleks tingkat I
 C. Upaya Peningkatan Derajat Kes. Masy. Dan
Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.024 0.024 0.02 0.028 0.096
2. Melakukan pemeliharaan kes.bayi & balita 0.024 0.024 0.02 0.028 0.096
3.Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.034 0.0336 0.028 0.0416 0.1368
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Mengumpulkan data dalam rangka
pengamatan epidemiologi penyakit
8. Melakukan penyuluhan medik 0.2 0.2 0.2 0.4 1
D. Membuat Catatan Medik Untuk Pasien
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 0.034 0.024 0.044 0.102
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.32 0.36 0.2 0.46 1.34
E. Melayani kesehatan lainnya untuk Masyarakat
1. Melayani/menerima konsul dari luar/keluar 0.038 0.032 0.032 0.032 0.134
2. Melayani atau menerima konsul dari dalam 0.022 0.002 0.002 0.002 0.028
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu 0.03 0.03 0.024 0.036 0.12
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana
b. Komples tingkat I
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat u/ pemeriksaan
7. Melakukan otopsi dengan pemeriksaan lab
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan / On Call 0.48 0.3 0.156 0.432 1.368
b. Di tempat / RS
c. Di tempat sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik rawan
atau daerah penyakit menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kes.
F. Pembinaan peran serta masy. Dalam rangka
kemandirian di bidang kesehatan
1. Melakukan kaderisasi masy dlm bidang
kesehatan tingkat sederhana

Jumlah 2.003 1.727 1.1254 2.382 7.2374

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanakan keg.bantuan / partisipasi kes.
1. melaks.keg.penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan
2. membantu dalam keg.kesehatan
(PMI,YPAC,Olah raga)
B. Melakukan tugas lapangan di bidang kes.
 1. Mengamati peny./wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Melaks penanggulangan penyakit/
wabah tertentu
1. sebagai ketua
2. sebagai anggota

Jumlah
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bid.Kes
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian,survey&evaluasi
di bid.kes yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan &
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian dan pengkajian
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan/ulasan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan &
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan/ulasan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bid. Kes
yg disebarluaskan melalui media massa
ANGKA KREDIT BULAN :
NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH
MAR APR MEI JUNI
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan
gagasan dan ulasan ilmiah di bid.kes
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahasa
lainnya di bid.kesehatan
1. Menerjemahkan/menyadur dlm bid.kes yg
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan &
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dlm bid.kes yg
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan &
diedarkan secara nasional
 b. Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan
C. Pembuatan buku petunjuk pelaksanaan/
petunjuk teknis di bidang kesehatan
D. Penemuan teknologi tepat guna di bid kes.

Jumlah

Jumlah Unsur Utama (I+II+III+IV) 152.003 1.727 1.1254 2.382 157.2374

V PENUNJANG TUGAS DOKTER
A. Pengajar/pelatih dlm bid.kesehatan
mengajar/melatih pada diklat pegawai
B. Peran serta dlm seminar/lokakarya bid.kes
1. mengikuti seminar/lokakarya bid.kes sbg :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c.Peserta 1 1
2. mengikuti/berperan serta sbg delegasi ilmiah
a. ketua
b. anggota
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi dokter
menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai
a. pengurus
b. anggota 0.0625 0.0625 0.0625 0.0625 0.25
D. menjadi angg. Tim penilai angka kredit
jabatan fungsional dokter sbg :
a. ketua/wakil ketua
b. anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a. Strata 1 (Sarjana/diploma IV)
b. Strata 2 (Pasca Sarjana)
c. Strata 3 (Doktor)
F. Perolehan piagam kehormatan
1. memperoleh tanda jasa satya lencana
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis

Jumlah 0.0625 1.0625 0.0625 0.0625 1.25

Jumlah (I+II+III+IV+V) 152.066 2.7895 1.1879 2.4445 158.487

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tomoni Pegawai yang bersangkutan
Hasni, SKM dr. Karmila Karim
NIP : 19781220 201001 2 013 NIP : 19910905 201903 2 003
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA DOKTER
TAHUN 2019
BULAN : MARET

NAMA : dr. Karmila Karim

NIP : 19910905 201903 2 003
JABATAN : Dokter Pertama
GOLONAN RUANG : III/b

Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

NO SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN

A. Pendidikan formal & memperoleh gelar/ijazah

Dokter Ijazah 150
B. Diklat fungsional kesehatan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan & Latihan
1. Lamanya lebih dari 960 Jam Sertifikat
2. Lamanya antara 641-960 Jam Sertifikat
3. Lamanya antara481-640 Jam Sertifikat
4. Lamanya antara 161-480 Jam Sertifikat
5. Lamanya antara 81-160 Jam Sertifikat
6. Lamanya antara 30-80 Jam Sertifikat
II PELAYANAN KESEHATAN

A. Upaya Menyembuhkan Penyakit

1. Melakukan pelayanan medik umum
Rawat Jalan Tingkat Pertama Tiap 10 pasien 0.016 15 12 5 15 12 15 5 10 13 12 15 10 8 10 6 12
2. Melakukan pelayanan spesialistik
Rawat Jalan Tingkat Pertama Tiap 10 pasie 0.03 1 1
3. Melakukan Tind. Khusus oleh Dokter Umum
a. Tingkat Sederhana Tiap 10 pasien 0.05 1 2 1 1 2 2 2 1 3 2 2
b. Tingkat Sedang Tiap 10 pasien 0.1
4. Melakukan Tindakan Spesialistik
a. Tingkat sederhana Tiap 10 pasien 0.05

No. SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Angka

Kredit JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
b. Tingkat sedang Tiap 10 pasien 0.1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
5. Melakukan Tindakan Darurat medik / P3K
Tingkat Sederhana Tiap 10 pasien 0.04 1 1 1 2 2
6. Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien
rawat inap Tiap 10 pasien 0.02
B. Upaya Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana Tiap 10 Pasien 0.014 1 3 2 2 1 3 1
b. Kompleks tingkat I
2.Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana Tiap 10 Pasie 0.02 2 2 2 1 2 3 2
b. Kompleks tingkat I
C. Upaya Peningkatan Derajat Kes. Masy. Dan
Pencegahan Penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Tiap 10 Pasie 0.008 2 2 1 1 2 2 1 1 2 1
2. Melakukan pemeliharaan kes.bayi & balita Tiap 10 Pasie 0.008 2 1 3 1 2 1 2 1 2 3
3.Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Tiap 10 Pasie 0.008 3 1 2 2 3 2 1 1 1 2 2
4. Melakukan pelayanan KB Tiap 10 Pasie 0.008
5. Melakukan pelayanan imunisasi Tiap 10 Pasie 0.006
6. Melakukan pelayanan gizi Tiap 10 Pasie 0.009
7. Mengumpulkan data dalam rangka
pengamatan epidemiologi penyakit Laporan 0.05
8. Melakukan penyuluhan medik Laporan 0.2
D. Membuat Catatan Medik Untuk Pasien
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap Tiap 10 Pasie 0.02
 2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan Tiap 10 Pasie 0.01 10 10 13 10 11 10 10 20 8 10 10 10 15 14 10 5
E. Melayani kesehatan lainnya untuk Masyarakat
1. Melayani/menerima konsul dari luar/keluar Tiap 10 Pasie 0.02 1 1 2 1 1 2 1 1 1
2. Melayani atau menerima kosul dari dalam Tiap 10 Pasie 0.02 1 2 2 1 1 1
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu Tiap 10 Pasie 0.02 1 1 2 2 1
b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan Tiap 10 Pasie 0.03
Angka
No. SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Kredit

4. Melakukan visum et repertum JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

a. Tingkat sederhana Tiap 10 Pasie 0.03 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
b. Komples tingkat I Tiap 10 Pasie 0.05
5. Menjadi saksi ahli Tiap kali 0.005
6. Mengawasi penggalian mayat u/ pemeriksaan Tiap jenazah 0.02
7. Melakukan otopsi dengan pemeriksaan lab Tiap Kasus 0.03
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan / On Call Tiap Kali 0.006 5 3 5 4 6 2 3 7
b. Di tempat / RS Tiap 8 Jam 0.08
c. Di tempat sepi pasien Tiap 8 Jam 0.08
9. Melakukan tugas pada daerah konflik rawan
atau daerah penyakit menular Tiap kali 2
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan Kes. Tiap tahun 4
F. Pembinaan peran serta masy. Dalam rangka
kemandirian di bidang kesehatan
1. Melakukan kaderisasi masy dlm bidang
kesehatan tingkat sederhana Tiap 10 kali 0.02
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Melaksanakan keg.bantuan / partisipasi kes.

1. melaks.keg.penanggulangan bencana
alam/wabah di lapangan Tiap kali 0.5
2. membantu dalam keg.kesehatan
(PMI,YPAC,Olah raga) Tiap kali 0.25
B. Melakukan tugas lapangan di bidang kes.
1. Mengamati peny./wabah di lapangan Tiap kali 0.25
2. Supervisi bidang kesehatan Tiap kali 0.025
C. Melaks penanggulangan penyakit/
wabah tertentu
1. sebagai ketua Tiap kali 0.5
2. sebagai anggota Tiap kali 0.25
IV PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah bid.Kes

Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No. SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian,survey&evaluasi
di bid.kes yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & Buku 12.5
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI Naskah 6
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian dan pengkajian
a. Dalam bentuk buku Buku 8
b. Dalam bentuk makalah Naskah 4
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan/ulasan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & Buku 8
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI Naskah 4
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan/ulasan
a. Dalam bentuk buku Buku 7
b. Dalam bentuk makalah Naskah 3.5
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bid. Kes
yg disebarluaskan melalui media massa Karya 2
 6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan
gagasan dan ulasan ilmiah di bid.kes Naskah 2.5
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahasa
lainnya di bid.kesehatan
1. Menerjemahkan/menyadur dlm bid.kes yg
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & Buku 7
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI Naskah 3.5
2. Menerjemahkan/menyadur dlm bid.kes yg
tidak dipublikasikan
Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :
No. SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil
Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
a. Dalam bentuk buku yg diterbitkan & Buku 3
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI Naskah 1.5
V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Pengajar/pelatih dlm bid.kesehatan 2 Jam Pelajar 0.03

mengajar/melatih pada diklat pegawai
B. Peran serta dlm seminar/lokakarya bid.kes
1. mengikuti seminar/lokakarya bid.kes sbg :
a. Pemrasaran kali 3
b. Pembahas/moderator/narasumber kali 2
c.Peserta kali 1
2. mengikuti/berperan serta sbg delegasi ilmiah
a. ketua kali 1.5
b. anggota kali 1
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi dokter
menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai
a. pengurus Tahun 1
b. anggota Tahun 0.75 1 Bulan
D. menjadi angg. Tim penilai angka kredit
jabatan fungsional dokter sbg :
a. ketua/wakil ketua Tahun 1
b. anggota Tahun 0.75
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a. Strata 1 (Sarjana/diploma IV) Ijazah/gelar 15
b. Strata 2 (Pasca Sarjana) Ijazah/gelar 10
c. Strata 3 (Doktor) Ijazah/gelar 5
F. Perolehan piagam kehormatan
1. memperoleh tanda jasa satya lencana
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan 3
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan 2
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan 1
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis Gelar 15

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tomoni

Hasni, SKM
NIP : 19781220 201001 2 013
N TENAGA DOKTER

UNIT ORGANISASI : UPTD PUSKESMAS TOMONI

KABUPATEN : LUWU TIMUR
PROPINSI : SULAWESI SELATAN

RESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : ANGKA

JML KREDIT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

150

9 10 8 10 13 10 12 10 13 15 11 14 10 320 0.512

1 3 0.009

2 2 1 1 1 1 2 3 32 0.16

JML ANGKA
PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : KREDIT

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 2 1 2 1 16 0.064

2 2 3 2 2 2 26 0.0364

2 1 1 1 2 2 1 1 25 0.05

1 2 2 3 2 1 2 1 1 30 0.024
1 1 1 3 1 1 2 1 1 30 0.024
1 2 3 3 4 2 2 2 3 42 0.0336

1 1 0.2

0
 5 10 12 10 14 10 10 10 13 14 17 10 9 320 0.32

2 1 1 2 1 1 19 0.038
1 1 1 11 0.022

1 2 2 2 1 15 0.03

ANGKA
JML KREDIT

PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL :

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

5 4 2 3 3 6 4 2 5 6 2 3 80 0.48

RESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : ANGKA

JML KREDIT
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
RESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL : ANGKA
JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT

1 Bulan 0.0625

Tomoni, 31 Maret 2019

Yang membuat,

dr. Karmila Karim

NIP : 19910905 201903 2 003
 JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN POLI UMUM UPTD PUSKESMAS TOMONI
BULAN MARET 2019

BULAN TANGGAL JUMLAH KUNJUNGAN KET

MARET 1 6
2 8
3 5 UGD
4 15
5 12
6 9
7 9 UGD
8 13
9 11
10 0
11 18
12 15
13 10
14 7
15 11
16 6
17 0
18 12
19 9
20 18
21 15
22 17
23 13
24 10 UGD
25 20
26 22
27 13
28 11
29 21
30 14
31 10 UGD
JUMLAH 360

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tomoni Pemberi Pelayanan
Hasni, SKM dr. Karmila Karim
NIP : 19781220 201001 2 013 NIP : 19910905 201903 2 003
 LAPORAN TINDAKAN MEDIS SEDERHANA & EMERGENCY UPTD PUSKESM
BULAN MARET 2019

NO TGL UMUR ALAMAT

NAMA
1 2-Mar-19 An. Nuraeni 4 thn Pongkeru
2 7-Mar-19 Muh. Jhein 5 Thn Pongkeru
3 8-Mar-19 Tn. Junaedi 23 thn Tolala
4 21-Mar-19 Tn. Arham 19 thn Harapan
5 24-Mar-19 An. Radit 11 thn Pongkeru
6 24-Mar-19 Tn. Katenni 64 thn Harapan
7 25-Mar-19 An. Saldi Pratama 15 thn Harapan
8 25-Mar-19 Ny. Rosmawati 36 thn Pongkeru
9 28-Mar-19 Tn. Zulfikar 24 thn Harapan
10 29-Mar-19 An. Nugie 6,5 thn Harapan
11 29-Mar-19 Ny. Nurmi 33 thn Harapan
12 31-Mar-19 Muh Rafisky 2 Bln Pongkeru

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tomoni

Hasni, SKM
NIP : 19781220 201001 2 013
N TINDAKAN MEDIS SEDERHANA & EMERGENCY UPTD PUSKESMAS TOMONI
BULAN MARET 2019

KELUHAN

Gigitan Anjing
Epistaksis Ec Trauma Nasal
Trauma Capitis Sedang (GCS 10)
Vulnus Laceratum Regio Cruris Dextra
Corpus Alienum Conjungtiva OS
Vulnus Scissum Dorsum Manus Dextra
Vulnus Ictum (paku) Plantar Pedis Sinistra
Vulnus Laceratum regio Brachii Sinistra
Multiple Vulnu Excoriatum
Vulnus Ictum (paku) Plantar Pedis Dextra
Vulnus Laceratum Digiti II Manus Dextra
Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang
Y UPTD PUSKESMAS TOMONI

TINDAKAN

Cuci Luka, Injeksi VAR/im 2 Dosis

Tampon Anterior, Pasang Infus, Rujuk
Stabilisasi, Pasang Infus, Oksigen, Collar Neck, Rujuk
Cuci Luka, Hecting Dalam, Hecting Luar
Irigasi Mata Kanan
Cuci Luka, Hecting luar
Cross Incisi, Cuci Luka
Cuci Luka, Hecting Luar
Cuci Luka
Cross Incisi, Cuci Luka
Cuci Luka, Hecting Luar
Stabilisasi, Pasang Infus, Oksigen

Pemberi Pelayanan

dr. Karmila Karim

NIP : 19910905 201903 2 003
 LAPORAN TINDAKAN KHUSUS UPTD PUSKESMAS TOMONI
BULAN MARET 2019

NO TGL NAMA UMUR ALAMAT

1 4-Mar-19 An. Ilham 12thn Pongkeru

2 24-Mar-19 Tn. Sopiani 18 thn Pasi-Pasi

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tomoni

Hasni, SKM
NIP : 19781220 201001 2 013
DAKAN KHUSUS UPTD PUSKESMAS TOMONI
BULAN MARET 2019

DIAGNOSIS TINDAKAN

Serumen Obsturan ADS Spooling dan Ekstraksi Serumen

Clavus Reg. Plantar Pedis Dextra Eksisi Clavus

Pemberi Pelayanan

dr. Karmila Karim

NIP : 19910905 201903 2 003
 LAPORAN PASIEN RAWAT INAP UPTD PUSKESMAS TOMONI
BULAN MARET 2019

UMUR TANGGAL PER

NO NAMA ALAMAT DIAGNOSA

L P MASUK
1 Santi 34 Thn Pongkeru Dispepsia 4-Mar-19
2 Muh. Resta 4,7 Thn Harapan GEA 4-Mar-19
3 Herman 30 Thn Pongkeru Gastritis 5-Mar-19
4 Nurwina 18 Thn Laskap Diare Akut 5-Mar-19
5 Milda 34 Thn Pongkeru ISPA 6-Mar-19
6 Hijra 30 Thn Pongkeru GEA 6-Mar-19
7 Munira 35 Thn Laskap Trauma Tumpul Thorax 7-Mar-19
8 Rafli 31 Thn Pasi-Pasi GEA 21-Mar-19
9 Muh. Asbar 6 Bln Harapan Kejang Demam 22-Mar-19
10 Nasir 75 Thn Harapan HT 25-Mar-19
11 Haidir 24 Thn Harapan Gastritis 25-Mar-19
12 Kamaria 80 Thn Pongkeru HT + Gastritis 26-Mar-19
13 Azzahrah Putri 6 Bln Harapan Febris Pro Evaluasi 26-Mar-19
14 Ibrahim 44 Thn Laskap Demam Dengue 27-Mar-19
15 Jafar 55 Thn Pongkeru Diabetes Mellitus 29-Mar-19
16 Hijra 30 Thn Pongkeru GEA 30-Mar-19
17 Jafar 55 Thn Pongkeru Diabetes Mellitus 31-Mar-19

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tomoni

Hasni, SKM
NIP : 19781220 201001 2 013
D PUSKESMAS TOMONI
019

TANGGAL PERAWATAN LAMA JAMINAN

KEADAAN
DIRAWAT
KELUAR
(HARI)
PUKUL KELUAR PUKUL BPJS JKD
12:00 5-Mar-19 16:00 membaik 1 √
13:00 6-Mar-19 12:00 Sembuh 2 √
14:00 6-Mar-19 15:00 membaik 1 √
11:00 6-Mar-19 15:00 sembuh 1 √
4:00 8-Mar-19 9:00 membaik 2 √
22:00 7-Mar-19 16:00 membaik 1 √
10:00 8-Mar-19 16:00 membaik 1 √
16:00 22-Mar-19 16:00 sembuh 1 √
5:00 23-Mar-19 10:00 Rujuk 1 √
10:00 26-Mar-19 10:00 membaik 1 √
18:00 26-Mar-19 16:00 membaik 1 √
17:00 27-Mar-19 16:00 Rujuk 1 √
6:00 28-Mar-19 9:00 membaik 1 √
3:00 28-Mar-19 7:00 Rujuk 1 √
21:00 30-Mar-19 6:00 Rujuk 1 √
22:00 31-Mar-19 10:00 membaik 1 √
21:00 1-Apr-19 17:00 membaik 1 √

Pemberi Pelayanan

dr. dr. Karmila Karim

NIP : 19910905 201903 2 003
 LAPORAN PERSALINAN DAN PERAWATAN BAYI BARU LAHIR UPTD PUSKESMAS TOMO
BULAN MARET 2019

NO TGL NAMA UMUR ALAMAT

1 4-Mar-19 Ny. Sukaira 27 thn Laskap
2 7-Mar-19 Ny. Husnaeni 36 thn Harapan
3 8-Mar-19 Ny. Lidia 34 thn Pongkeru
4 12-Mar-19 Suhera 43 Thn Laskap
5 15-Mar-19 Nurwana 17 Thn Harapan
6 18-Mar-19 Nurwahida 25 Thn Harapan
7 21-Mar-19 Armayani 31 Thn Laskap
8 25-Mar-19 Sarfina 23 Thn Laskap
9 28-Mar-19 Rismawati 20 Thn Harapan
10 30-Mar-19 Sunarti 25 Thn Pongkeru

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tomoni

Hasni, SKM
NIP : 19781220 201001 2 013
ATAN BAYI BARU LAHIR UPTD PUSKESMAS TOMONI
LAN MARET 2019

KET
GIP0A0/UK 38-39 mgg. Bayi (JK Lk, BB : 3100 gr, PB : 45 cm)
GIVPIIIA0/UK 37-38 mgg. Bayi (JK Pr, BB : 2900 gr, PB : 49 cm)
GVPIIIAI/ UK 40-41 mgg. Bayi (JK Pr, BB : 2500 gr, PB : 47,5 cm)
GVPVIA0/UK 39-40 mgg. Bayi (JK Lk, BB : 2850 gr, PB : 49,5 cm)
GIP0A0/UK 38-39 mgg. Bayi (JK Lk, BB : 3150 gr, PB : 47 cm)
GIP0A0/UK 39-40 mgg. Bayi (JK Pr, BB : 3300 gr, PB : 50 cm)
GIIIPIAI/UK 37-38 mgg. Bayi (JK Pr, BB : 2600 gr, PB : 48,5 cm)
GIIPIA0/UK 40-41 mgg. Bayi (JK Lk, BB : 2700 gr, PB : 46 cm)
GIIP0A1/UK 39-40 mgg. Bayi (JK Lk, BB : 2950 gr, PB 48,5 cm)
GIIPIA0/UK 38-39 mgg. Bayi (JK Pr, BB : 2750 gr, PB : 48 cm)

Pemberi Pelayanan

dr. Karmila Karim

NIP : 19910905 201903 2 003
 LAPORAN KONSULTASI KELUAR (RUJUKAN) UPTD PUSKESMAS TOM
BULAN MARET 2019

NO TANGGAL NO SURAT NAMA UMUR

1 1-Mar-19 84/PKM-LMP/III/19 Nurhikmah 25 Thn

2 3-Mar-19 91/PKM-LMP/III/19 Fitri Rahmatani 14 Thn
3 3-Mar-19 94/PKM-LMP/III/19 Iis Ariska 20 Thn
4 7-Mar-19 110/PKM-LMP/III/19 Samsir 30 Thn
5 8-Mar-19 115/PKM-LMP/III/19 Anwar 49 Thn
6 8-Mar-19 117/PKM-LMP/III/19 Abrar Daiyyan 10 Bln
7 13-Mar-19 126/PKM-LMP/III/19 Karsia 24 Thn
8 16-Mar-19 133/PKM-LMP/III/19 Linda 37 Thn
9 21-Mar-19 139/PKM-LMP/III/19 Bira 63 Thn
10 21-Mar-19 142/PKM-LMP/III/19 Hasmawati 54 Thn
11 22-Mar-19 145/PKM-LMP/III/19 Hayani 25 Thn
12 24-Mar-19 150/PKM-LMP/III/19 Muh. Fathi A.F 1,10 Thn
13 25-Mar-19 154/PKM-LMP/III/19 Yusuf Dg. Fanangi 71 Thn
14 25-Mar-19 155/PKM-LMP/III/19 Sepince Sello 18 Thn
15 28-Mar-19 163/PKM-LMP/III/19 Sudirman 56 Thn
16 31-Mar-19 170/PKM-LMP/III/19 Samade 65 Thn

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tomoni

Hasni, SKM
NIP : 19781220 201001 2 013
 (RUJUKAN) UPTD PUSKESMAS TOMONI
N MARET 2019

ALAMAT DIAGNOSA

Pongkeru Evaluasi Fisiologis Janin

Laskap Chest Pain Pro Ev.
Pasi-pasi Evaluasi Fisiologis Janin
Pasi-pasi Lipoma
Harapan Hipermetropia
Laskap Epilepsi
Pongkeru Co. Post Op. Kista
Harapan Amenor Sekunder
Harapan Katarak
Laskap Laringofaringitis Kronis
Harapan Susp. FAM
Pasi-pasi Abses Maxilla
Harapan Katarak Senilis
Pongkeru Evaluasi Fisiologis Janin
Harapan Sirosis Hepatitis
Laskap Retensi Urine + Anemia

Pemberi Pelayanan

dr. Karmila Karim

NIP : 19910905 201903 2 003
 LAPORAN KONSULTASI DARI DALAM UPTD PUSKESMAS TOM
BULAN MARET 2019

NO TANGGAL NAMA UMUR ALAMAT

1 18-Mar-19 Tn. Giman 50 Thn Harapan

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tomoni

Hasni, SKM
NIP : 19781220 201001 2 013
TASI DARI DALAM UPTD PUSKESMAS TOMONI
BULAN MARET 2019

DIAGNOSA KET

Diabetes Mellitus + Abses Mulut Konsul Dokter Gigi

Pemberi Pelayanan

dr. Karmila Karim

NIP : 19910905 201903 2 003
 LAPORAN PELAYANAN SPESIALISTIK RAWAT JALAN UPTD PUSKESMAS TOMON
BULAN MARET 2019

UMUR
NO TANGGAL NAMA ALAMAT
L P
1 6-Mar-19 Cacong 58 thn laskap
2 25-Mar-19 Abrar 1,11 thn laskap

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tomoni

Hasni, SKM
NIP : 19781220 201001 2 013
LAN UPTD PUSKESMAS TOMONI
19

DIAGNOSA

liken simpleks kronik

Epilepsi

Pemberi Pelayanan

dr. Karmila Karim

NIP : 19910905 201903 2 003