PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TELEN
Alamat : Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 28 Rt. 01 Juk Ayak Kode Pos 7554 Kec. Telen
Email : Pus.telen@gmail.com

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Nomor : 800/263/PKM/VII/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kiswanto, SKM, M.A.P
NIP : 19810621 200604 1 012
Golongan : Penata TK. I / IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Telen
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama : Bheryani Meithin, A.Md. Keb
NIP : 19910526201704 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur /IIc
Jabatan fungsional : Bidan Pelaksana pada UPT Puskesmas Telen
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur

Melaksanakan tugas pada UPT Puskesmas Telen sebagai Bidan Pelaksana sesuai dengan
pendidikan /ijazah yang sekarang dimiliki dengan perincian uraian tugas jabatan sebagai
berikut :
A. Bidan Pelaksana
1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan
2. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
3. Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawat daruratan
kebidanan
4. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah
5. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis kegawat daruratan
kebidanan
6. Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium dengan melakukan pengambilan
sediaan/bahan laboratorium dengan melakukan pengambilan darah tepi
7. Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan pemeriksaan HB darah
8. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis
tanpa masalah
9. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis
kegawat daruratan kebidanan
10. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah
11. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawat
daruratan kebidanan
12. Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah
13. Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawat
daruratan kebidanan
14. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien / pasien dengan kasus
fisiologis tanpa masalah
15. Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus
patologis kegawat daruratan kebidanan
16. Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah
17. Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawat daruratan kebidanan
18. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada
persalinan kala I
19. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fasiologis tanpa masalah
pada persalinan kala II
20. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada
persalinan kala III
21. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis tanpa masalah
pada persalinan kala IV
22. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis kesehatan
reproduksi remaja dan menopouse, klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
23. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada
persalinan kala I
24. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada
persalinan kala II
25. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien /pasien kasus fisiologis bermasalah pada
persalinan kala III
26. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada
persalinan kala IV
27. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada
ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
28. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus patologis kegawat
daruratan kebidanan
29. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada saat melaksanakan tugas
dikamar bedah kebidanan sebagai instrumentator tindakan bedah/operasi.
30. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada saat melaksanakan tugas
dikamar bedah kebidanan sebagai asisten tindakan bedah/operasi.
31. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada saat melaksanakan tugas
dikamar bedah kebidanan sebagai asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi.
32. Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada saat melakukan tugas dikamar
bedah kebidanan sebagai asisten dokter dalam tindakan bedah/operasi.
33. Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawat daruratan
kebidanan
34. Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis
35. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa
masalah
 36. Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patologis kegawat
daruratan kebidanan
37. Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah
38. Melakukan dokumentasi pada sauhan kebidanan pada kasus patologis kegawat
daruratan kebidanan
39. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di puskesmas sebagai penanggung jaab tugas
sore dan malam
40. Melaksanakan tugas jaga/shift di tempat rumah sakit
41. Melaksanakan tugas jaga/shift on call
42. Melaksanakan tugas jaga / shift sepi pasien
43. Melaksanakan tugas daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
44. Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga
45. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Telen, 10 Juli 2019

Kepala UPT
Puskesmas Telen

Kiswanto SKM. M.A.P

Penata Tk. I/IIId
NIP. 19810621 200604 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TELEN
Alamat : Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 28 Rt. 01 Juk Ayak Kode Pos 7554 Kec. Telen Email : Pus.telen@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/139/PKM/VII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Telen Kabupaten Kutai
Timur dengan ini memberikan tugas kepada :
1. Nama : Heny Afriani, S.Kep
NIP : 19810408 200604 2 024
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda TK.I/IIIb
Jabatan : Kepala TU

Untuk kegiatan : Pertemuan Sosialisasi dan Advokasi POPM Filariasis

Lokasi : Sangatta
Lamanya : 2 hari (tanggal 11-12 Juli 2019)
Sumber biaya : BOP Puskesmas

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dan dipergunakan

sebagiamana mestinya.

Dibuat di : Telen
Pada tanggal : 10 Juli 2019

Kepala UPT
Puskesmas Telen

Kiswanto, S.K.M. M.A.P

NIP. 19810621 200604 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TELEN
Alamat : Jl. Jenderal Ahmad Yani No. 28 Rt. 01 Juk Ayak Kode Pos 7554 Kec. Telen Email : Pus.telen@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445/142/PKM/VIII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Telen Kabupaten Kutai
Timur dengan ini memberikan tugas kepada :
1. Nama : Heny Afriani, S.Kep
NIP : 19810408 200604 2 024
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda TK.I/IIIb
Jabatan : Kepala TU

Untuk kegiatan : Pertemuan Pengelola Data SISDMK dan Renbut

Lokasi : Sangatta
Lamanya : 3 hari (tanggal 7-9 Agustus 2019)
Sumber biaya : Kegiatan Peningkatan SDM Kesehatan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dan dipergunakan

sebagiamana mestinya.

Dibuat di : Telen
Pada tanggal : 6 Agustus 2019

Kepala UPT
Puskesmas Telen

Kiswanto, S.K.M. M.A.P

NIP. 19810621 200604 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR Berangkat dari
DINAS KESEHATAN (tempat kedudukan) : Telen
Pada tanggal : 7 Agustus 2019
UPT PUSKESMAS TELEN Kepala
Alamat : Jl. Jend Ahmad Yani No. 28 Rt. 01 Juk Ayak Kode Pos 7554 Kec. Telen Email : Pus.telen@gmail.com
Kepala UPT
Puskesmas Telen

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 900/142/PKM/VIII/2019 Kiswanto, S.K.M. M.A.P
NIP. 19810621 200604 1 012
II. Tiba di : Sangatta Berangkat dari : Sangatta
1 Pejabat yang berwenang memberikan perintah : Kepala UPT Puskesmas Telen Pada tanggal : 7 Agustus 2019 Ke : Telen
2 Nama pegawai yang diperintahkan : Heny Afriani, S.Kep NIP. 19810408 200604 2 024 Pada tanggal : 9 Agustus 2019
3 a. Pangkat dan golongan menurut PGPS 1968
b. Jabatan :
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas : ________________________ ______________________
4 Maksud perjalanan dinas III. Tiba di : Berangkat dari :
Pertemuan Sosialisasi dan Advokasi POPM Filariasis Pada tanggal : Ke :
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Darat Pada tanggal :
6 a. Tempat Berangkat : Telen
b. Tempat Tujuan : Sangatta
7 a. Lamanya perjalanan dinas : Sangatta ________________________ ______________________
b. Tanggal Berangkat : 7 Agustus 2019
c. Tanggal harus kembali (bagi perjalanan pindah) : 9 Agustus 2019
8 Pengikut – pengikut III. Tiba di : Berangkat dari :
1. 4. Pada tanggal : Ke :
2. 5. Pada tanggal :
3. 6.

________________________ ______________________

9 Pembebanan anggaran III. Tiba di : Telen Telah diperiksa dengan keterangan

a. Instansi : Dinas Kesehatan Kepala UPT bahwa perjalanan tersebut diatas benar-
b. Mata Anggaran : Kegiatan Peningkatan SDM Kesehatan Puskesmas Telen benar dilakukan atas perintahnya dan
10 Keterangan lain-lain : Setibanya ditempat yang dituju supaya SPPD ini diketahui oleh pejabat yang berwenang semata – mata untuk kepentingan
ditempat tersebut. jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Kiswanto, S.K.M. M.A.P singkatnya.
NIP. 19810621 200604 1 012

Dikeluarkan di : Telen VI. Keterangan lain – lain

Pada tanggal : 6 Agustus 2019 VII.
Kepala UPT Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan
Puskesmas Telen Dinas dan para pejabat yang mengesahkan berangkat /tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara menderita rugi akibat
kesalahan dan kealpaanya.
Kiswanto, S.K.M. M.A.P
NIP. 19810621 200604 1 012