SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZULFIDAS,SKM
Nip :19660406 198712 1 1 001
Pangkat / golongan / TMT : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Panas
Unit Kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :

Nama : dr.SALIMAH DANI

Nip : 19660712 200604 1 006
Pangkat / golongan / TMT : Penata Tk I / III.d
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melaksanakan kegiatan pelayanan Kebidanan sebagai berikut :

JUMLAH
SATUAN KETERANGAN /
NO URAIAN TANGGAL VOLUME JUMLAH AK
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN
Melakukan Pelayanan Medik Umum:Rawat 2.546
Lembar
1 1 Juli s/d Des 2019 Kegiatan 1591 Harian ,Dupak
jalan Medik umum
Melakukan Pelayanan Medik Umum: Konsul 3.500
Lembar
2 1 Juli s/d Des 2019 Kegiatan 1591 Harian ,Dupak
pertama
Melakukan Pelayanan Spesialis Konsultan : 1.308
Lembar
4 1 Juli s/d Des 2019 Kegiatan 327 Harian ,Dupak
Konsul pertama
0.126 Lembar
5 Melakukan tingkat darurat medik :Tk Sedang 1 Juli s/d Des 2019 Kegiatan 18 Harian ,Dupak
Melakukan pemulihan Mental: Komplek Tk 0.078
Lembar
6 1 Juli s/d Des 2019 Kegiatan 33 Harian ,Dupak
Pertama
0.072 Lembar
9 Melakukan pemulihan Kesehatan ibu 1 Juli s/d Des 2019 Kegiatan 45 Harian ,Dupak
Melakukanpemeliharaan kesehatan bayi dan 0.106
Lembar
10 1 Juli s/d Des 2019 Kegiatan 66 Harian ,Dupak
balita
Lembar
11 Melakukanpemeliharaan kesehatan Anak 1 Juli s/d Des 2019 Kegiatan 66 0.106
Harian ,Dupak
Lembar
12 Melakukan Pelayanan KB 1 Juli s/d Des 2019 Kegiatan 3 0.005
Harian ,Dupak
Lembar
13 Melakukan Pelayanan Imunisasi 1 Juli s/d Des 2019 Kegiatan 65 0.078
Harian ,Dupak
Lembar
14 Melakukan Pelayanan Gizi 1 Juli s/d Des 2019 Kegiatan 4 0.007
Harian ,Dupak
Lembar
15 Melakukan penyuluhan Medik 1 Juli s/d Des 2019 Kegiatan 12 4.800
Harian ,Dupak
Lembar
16 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 1 Juli s/d Des 2019 Kegiatan 1120 2.240
Harian ,Dupak
Melayani atau menerima konsultasi dari luar 0.365
Lembar
17 1 Juli s/d Des 2019 Kegiatan 260 Harian ,Dupak
atau keluar
Melayani atau menerima konsultasi dari 0.365
Lembar
18 1 Juli s/d Des 2019 Kegiatan 73 Harian ,Dupak
Dalam
1.095 Lembar
19 Menguji kesehatan Individu 1 Juli s/d Des 2019 Kegiatan 219 Harian ,Dupak
Lembar
20 Melakukan Visum Tingkat sederhana 1 Juli s/d Des 2019 Kegiatan 2 0.010
Harian ,Dupak
Lembar
21 Melakukan tugas jaga: on call 1 Juli s/d Des 2019 Kegiatan 60 0.720
Harian ,Dupak
Lembar
22 Supervisi Bidang kesehatan 1 Juli s/d Des 2019 Kegiatan 2 0.500
Harian ,Dupak
Lembar
23 Menjadi anggota organisasi Profesi Dokter 1 Juli s/d Des 2019 Kegiatan 1 0,375
Harian ,Dupak
jumlah 5595 25.923

Demikianlah pernyataan ini dibuat , untuk dapat dipergunakan seperlunya

Muara Panas , 31 Des 2019

Kepala Puskesmas Muara Panas

ZULFIDAS,SKM
Nip : 19660406 198712 1 001
 PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 773 / Menkes / SKB/ VI/ 2002
Nomor : 10 tahun 2002
Tanggal : 14 Juni 202

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZULFIDAS,SKM
Nip :19660406 198712 1 001
Pangkat / golongan / TMT : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Panas
Unit Kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :

Nama SOFIA WELI,Amd.Kep

Nip : 19880212 201101 2 015
Pangkat / golongan / TMT : Pengatur TK I / II.d
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melaksanakan kegiatan pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

JUMLAH
SATUAN KETERANGAN /
NO URAIAN TANGGAL VOLUME JUMLAH AK
HASIL BUKTI FISIK
KEGIATAN

Melaksanakan pengkajian Keperawatan dasar 2.16

Lembar
1 1 Januari s/d 30 Juni 2019 0.180 12 Harian,Dupak
pada Individu
Lembar
2 Mengajarkan prilaku hidup bersih dan sehat 1 Januari s/d 30 Juni 2019 0.150 5 0.750
Harian,Dupak

Memantau perkembangan Pasien sesuai dengan 0.300

Lembar
3 1 Januari s/d 30 Juni 2019 0.150 2 Harian,Dupak
kondisinya

Melakukan Komunikasi terapeutik dalam 0.090

Lembar
4 1 Januari s/d 30 Juni 2019 0.010 9 Harian,Dupak
pemberian asuhan keperawatan

Melakukan dokumentasi proses keperawatan 0.600

Lembar
5 1 Januari s/d 30 Juni 2019 0.100 6 Harian,Dupak
pada tahap terampil tindakan keperawatan
Lembar
5 Menyusun rencana kegiatan Individu Perawat 1 Januari s/d 30 Juni 2019 0.050 2 0.100 Harian,Dupak
Lembar
6 Melakukan Supervisi lapangan 1 Januari s/d 30 Juni 2019 0.025 4 0.100
Harian,Dupak

6 Menjadi anggota Organisasi Profesi Perawat 1 Januari s/d 30 Juni 2019 0.375 1 0.375

jumlah 41 4.375

Muara Panas , 30 Juni 2019

Kepala Puskesmas Muara Panas

ZULFIDAS,SKM
Nip : 19660406 198712 1 001
 LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 110 / Menkes / PB / XII/ 2008
Nomor : 25 tahun 2008
Tanggal : 1 Desember 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Efio Lasyera

Nip : 19850609 201101 2 015
Pangkat / golongan / TMT : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Panas
Unit Kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :

Nama : DEVI NOVITA

Nip : 19791010 200312 2 011
Pangkat / golongan / TMT : Pengatur / II c / 1 Oktober 2012
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melaksanakan kegiatan pelayanan Kebidanan sebagai berikut :

JUMLAH KETERANG
SATUAN
NO URAIAN TANGGAL VOLUME JUMLAH AK AN / BUKTI
HASIL
KEGIATAN FISIK

Mempersiapkan pelayanan 1 Januari s/d 0.107

Buku
1 Kegiatan 107 Kegiatan
kebidanan 30 Juni 2016
Melaksanakan anamnesa
1 Januari s/d 0.952 Buku
2 klien/pasien pada kasus Kegiatan 119 Kegiatan
30 Juni 2016
fisiologis

Melaksanakan pemeriksaan 1 Januari s/d 0.952

Buku
3 Kegiatan 119 Kegiatan
fisik klien/pasien 30 Juni 2016

Membuat diagnosa
1 Januari s/d 0.595
Buku
4 kebidanan sesuai dgn hasil Kegiatan 119 Kegiatan
30 Juni 2016
pengkajian
1 Januari s/d 0.030
Buku
5 Melaksanakan kolaborasi Kegiatan 6 Kegiatan
30 Juni 2016
Penyusunan rencana asuhan 1 Januari s/d 0.833
Buku
6 Kegiatan 119 Kegiatan
kebidanan 30 Juni 2016
 Melaksanakan asuhan
kebidanan pada remaja, 1 Januari s/d 0.357
Buku
7 Kegiatan 119 Kegiatan
menopouse, klimakterium, 30 Juni 2016
bayi, anak KB AKDR
1 Januari s/d 7.14 Buku
8 evaluasi asuhan kebidanan Kegiatan 119 Kegiatan
30 Juni 2016
Melakukan dokumentasi 1 Januari s/d 0.952
Buku
9 Kegiatan 119 Kegiatan
pada asuhan kebidanan 30 Juni 2016
jumlah 946 11.918

Demikianlah pernyataan ini dibuat , untuk dapat dipergunakan seperlunya

Muara Panas , 31 Desember 2015

Kepala Puskesmas Muara Panas

dr Efio Lasyera
Nip : 19850609 201101 2 015

LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 110 / Menkes / PB / XII/ 2008
Nomor : 25 tahun 2008
Tanggal : 1 Desember 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Efio Lasyera

Nip : 19850609 201101 2 015
Pangkat / golongan / TMT : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Panas
Unit Kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :

Nama : DEVI NOVITA

Nip : 19791010 200312 2 011
Pangkat / golongan / TMT : Pengatur / II c / 1 Oktober 2012
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Muara Panas
Telah melaksanakan kegiatan penunjang tugas Kebidanan sebagai berikut :

JUMLAH KETERANG
NO URAIAN TANGGAL SATUAN VOLUME JUMLAH AK AN / BUKTI
HASIL
KEGIATAN FISIK

1 Juli s/d 31
Keanggotaan dalam desember Kegiatan 1 Kartu
1 organisasi profesi 2015 0.375 anggota
1 Juli s/d 31
desember Kegiatan 1
2 mengikuti seminar 2015 1 sertifikat
jumlah 1.375

Demikianlah pernyataan ini dibuat , untuk dapat dipergunakan seperlunya

Muara Panas , 14 Desember 2015

Kepala Puskesmas Muara Panas

dr Efio Lasyera
Nip : 9850609 201101 2 015

LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 110 / Menkes / PB / XII/ 2008
Nomor : 25 tahun 2008
Tanggal : 1 Desember 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Efio Lasyera

Nip : 19850609 201101 2 015
Pangkat / golongan / TMT : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Panas
Unit Kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :

Nama : DEVI NOVITA

 Nip : 19791010 200312 2 011
Pangkat / golongan / TMT : Pengatur / II c / 1 Oktober 2012
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melaksanakan kegiatan pelayanan Kebidanan sebagai berikut :

JUMLAH KETERANG
NO URAIAN TANGGAL SATUAN JUMLAH AK AN / BUKTI
VOLUME
HASIL
KEGIATAN FISIK

1 juli s/d 31
Mempersiapkan pelayanan 0.082
Buku
1 Desember Kegiatan 82 Kegiatan
kebidanan
2014
Melaksanakan anamnesa 1 juli s/d 31
0.576 Buku
2 klien/pasien pada kasus Desember Kegiatan 72 Kegiatan
fisiologis 2014
1 juli s/d 31
Melaksanakan pemeriksaan 0.576
Buku
3 Desember Kegiatan 72 Kegiatan
fisik klien/pasien
2014
Membuat diagnosa 1 juli s/d 31
Buku
4 kebidanan sesuai dgn hasil Desember Kegiatan 72 0.360
Kegiatan
pengkajian 2014
1 juli s/d 31
Buku
5 Melaksanakan kolaborasi Desember Kegiatan 17 0.085
Kegiatan
2014
1 juli s/d 31
Penyusunan rencana asuhan 0.399
Buku
6 Desember Kegiatan 57 Kegiatan
kebidanan
2014
Melaksanakan asuhan
1 juli s/d 31
kebidanan pada remaja, 0.153 Buku
7 Desember Kegiatan 51 Kegiatan
menopouse, klimakterium,
2014
bayi, anak KB AKDR
1 juli s/d 31
Buku
8 Evaluasi kebidanan Desember Kegiatan 9 0.54
Kegiatan
2014
1 juli s/d 31
Melakukan dokumentasi 0.456 Buku
9 Desember Kegiatan 130 Kegiatan
pada asuhan kebidanan
2014
jumlah 562 3.227

Demikianlah pernyataan ini dibuat , untuk dapat dipergunakan seperlunya

Muara Panas , 31 Desember 2014

Kepala Puskesmas Muara Panas

dr Efio Lasyera
Nip : 9850609 201101 2 015
 LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 110 / Menkes / PB / XII/ 2008
Nomor : 25 tahun 2008
Tanggal : 1 Desember 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Efio Lasyera

Nip : 19850609 201101 2 015
Pangkat / golongan / TMT : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Panas
Unit Kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :

Nama : DEVI NOVITA

Nip : 19791010 200312 2 011
Pangkat / golongan / TMT : Pengatur / II c / 1 Oktober 2012
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melaksanakan kegiatan penunjang tugas Kebidanan sebagai berikut :

JUMLAH KETERANG
SATUAN
NO URAIAN TANGGAL VOLUME JUMLAH AK AN / BUKTI
HASIL
KEGIATAN FISIK

Keanggotaan dalam 1januari/d 30 Kartu

Kegiatan 1
2 organisasi profesi juni 2015 0.375 anggota
jumlah 0.375

Demikianlah pernyataan ini dibuat , untuk dapat dipergunakan seperlunya

Muara Panas , 30 juni 2015

Kepala Puskesmas Muara Panas

dr Efio Lasyera
Nip : 19850609 201101 2 015
 LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 110 / Menkes / PB / XII/ 2008
Nomor : 25 tahun 2008
Tanggal : 1 Desember 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Septina Sari

Nip : 19720903 200312 2 004
Pangkat / golongan :
Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Panas
Unit Kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :

Nama : DEVI NOVITA

Nip : 19791010 200312 2 011
Pangkat / golongan / TMT : Pengatur Muda Tk I / II b / 1 April 2008
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Muara panas

Telah melaksanakan kegiatan pelayanan Kebidanan sebagai berikut :

JUMLAH KETERANG
SATUAN
NO URAIAN TANGGAL VOLUME JUMLAH AK AN / BUKTI
HASIL
KEGIATAN FISIK

1 Juli s/d 31
Mempersiapkan pelayanan 0.080
Buku
1 Desember Kegiatan 100 Kegiatan
kebidanan
2011
Melaksanakan anamnesa 1 Juli s/d 31
Buku
2 klien/pasien pada kasus Desember Kegiatan 300 0.192
Kegiatan
fisiologis 2011
1 Juli s/d 31
Melaksanakan pemeriksaan 0.12 Buku
3 Desember Kegiatan 300 Kegiatan
fisik klien/pasien
2011
Membuat diagnosa 1 Juli s/d 31
Buku
4 kebidanan sesuai dgn hasil Desember Kegiatan 300 0.120
Kegiatan
pengkajian 2011
 1 Juli s/d 31
Penyusunan rencana asuhan 0.168
Buku
5 Desember Kegiatan 300 Kegiatan
kebidanan
2011
1 Juli s/d 31
0.001 Buku
6 Persiapan obat dan alat Desember Kegiatan 1 Kegiatan
2011
1 Juli s/d 31
Melaksanakan asuhan 0.004
Buku
7 Desember Kegiatan 1 Kegiatan
kebidanan persalinan kala I
2011
1 Juli s/d 31
Melaksanakan asuhan 0.004 Buku
8 Desember Kegiatan 1 Kegiatan
kebidanan persalinan kala II
2011
Melaksanakan asuhan 1 Juli s/d 31
Buku
9 kebidanan persalinan kala Desember Kegiatan 1 0.004
Kegiatan
III 2011
Melaksanakan asuhan 1 Juli s/d 31
Buku
10 kebidanan persalinan kala Desember Kegiatan 1 0.005
Kegiatan
IV 2011
Melaksanakan evaluasi 1 Juli s/d 31
Buku
11 asuhan kebidanan Desember Kegiatan 300 1.440
Kegiatan
klien/pasien 2011
1 Juli s/d 31
Melakukan dokumentasi 0.192
Buku
12 Desember Kegiatan 300 Kegiatan
pada asuhan kebidanan
2011
jumlah 1905 2.33

Demikianlah pernyataan ini dibuat , untuk dapat dipergunakan seperlunya

Muara Panas , 31Desember 2011

Kepala Puskesmas Muara Panas

dr Septina Sari
Nip : 19720903 200312 2 004

LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 110 / Menkes / PB / XII/ 2008
Nomor : 25 tahun 2008
Tanggal : 1 Desember 2008

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Septina Sari

Nip : 19720903 200312 2 004
Pangkat / golongan :
Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Panas
Unit Kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan bahwa :

Nama : DEVI NOVITA

Nip : 19791010 200312 2 011
Pangkat / golongan / TMT : Pengatur Muda Tk I / II b / 1 April 2008
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Muara Panas

Telah melaksanakan kegiatan penunjang tugas Kebidanan sebagai berikut :

SATUAN JUMLAH KETERANG

NO URAIAN TANGGAL VOLUME JUMLAH AK AN / BUKTI
HASIL
KEGIATAN FISIK

Mengikuti seminar / 1.000 Sertifikat

1 12 juli 2011 Kegiatan 1
lokakarya mini
14-17
Mengikuti pelatihan KIP / 2.000 Sertifikat
2 November Kegiatan 2
konseling KB
2011
Keanggotaan dalam 1 Januari s/d 0.375
Kartu
3 Kegiatan 1 anggota
organisasi profesi 31 Juni 2011
jumlah 3.375

Demikianlah pernyataan ini dibuat , untuk dapat dipergunakan seperlunya

Muara Panas , 31 Juni 2011

Kepala Puskesmas Muara Panas

dr Septina Sari
Nip : 19720903 200312 2 004