KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 1738/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR : 52 Tahun 2003
TANGGAL : 30 Desember 2003

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Indah Kurniawati, M.Kes

NIP : 19710716 200212 2 005

Pangkat/golongan ruang : Pembina / IV/a

Jabatan : Kabid Dinas Kesehatan

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Pekalongan

Menyatakan bahwa :

Nama : dr Winarsih

NIP : 19740824 200902 2 005

Pangkat/golongan ruang : Pembina / IV/a

Jabatan : Dokter Umum

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Pekalongan

Telah melakukan kegiatan pelayanan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Pelayanan Tanggal Satuan Jumlah Jumla Keterangan/

Kesehatan hasil Volume h AK Buktifisik
Kegiatan
1 Melakukan pelayanan medic 1 Juli 2019 0,022tiap 2827 6,2194 Laporan harian bulan
umum rawat jln tk I – 31 10 Pasien Juli 2019 –
Desember Desember 2019
 2019
2 Membuat catatan medic pasien 1 Juli 2019 0,04tiap 10 2827 11,308 Laporan harian bulan
rawat jalan – 31 Pasien Juli 2019 –
Desember Desember 2019
2019
3 Melayani/menerima konsul 1 Juli 2019 0,07tiap 10 57 0,4 Laporan harian bulan
dari/keluar – 31 Pasien Juli 2019 –
Desember Desember 2019
2019
4 Melayani/menerima konsul dari 1 Juli 2019 0,07tiap 10 58 0,4060 Laporan harian bulan
dalam – 31 Pasien Juli 2019 –
Desember Desember 2019
2019
5 Menguji Kesehatan Individu 1 Juli 2019 0,07tiap 10 54 0,392 Laporan harian bulan
– 31 Pasien Juli 2019 –
Desember Desember 2019
2019
6 Melaksanakan Penyuluhan medik 1 Juli 2019 0,6 tiap 6 3,6 Surat Tugas
– 31 kali Penyuluhan
Desember penyuluhan
2019
7 Memimpin satuan kerja unit 1 Juli 2019 4 tiap 1 4 Surat Keputusan
pelayanan – 31 tahun Walikota
Desember
2019

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekalongan, Desember 2019

Atasan Langsung

dr Indah Kurniawati, M.Kes

NIP. 19710716 200212 2 005