SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

JANUARI - DESEMBER 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Manarul Aini
NIP : 19760518 200604 2 015
Pangkat/Golongan ruang : Pembina IVa
Jabatan : Kepala Instalasi Gawat Darurat
Unit kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Reza Nuril Amifta
NIP : 19920430 201903 1 009
Pangkat/Golongan ruang : Penata Tk.1/IIIb
Jabatan : Dokter Pertama
Unit kerja : Instalasi Gawat Darurat

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keteran
Pelayanan Hasil Volume Kredit Angka gan/
Kesehatan Kegiatan Kredit Bukti
Fisik
II PELAYANAN
KESEHATAN
1 Melakukan 01/01/2021 – Tiap 10
tindakan khusus 31/12/2021 pasien
596 0.05 2.980
dokter umum
tingkat sederhana
2 Melakukan 01/01/2021 – Tiap 10
tindakan khusus 31/12/2021 pasien
624 0.1 6.240
dokter umum
tingkat sedang
3 Melakukan 01/01/2021 – Tiap 10
tindakan daurat 31/12/2021 pasien
602 0.04 2.408
medik/P3K tingkat
sederhana
4 Melakukan 01/01/2021 – Tiap 10
kunjungan (visite) 31/12/2021 pasien
745 0.02 1.490
pada pasien
rawat inap
5 Membuat catatan 01/01/2021 – Tiap 10
medik pasien 31/12/2021 pasien 501 0.02 1.002
rawat inap
6 Membuat catatan 01/01/2021 – Tiap 10
medik pasien 31/12/2021 pasien 472 0.01 0.472
rawat jalan
7 Melakukan Visum 01/01/2021 – Tiap 10
et Repertum 31/12/2021 pasien 14 0.03 0.042
tingkat sederhana
 8 Melakukan tugas 01/01/2021 – Tiap 8
jaga di tempat/RS 31/12/2021 jam 209 0.08 2.090

JUMLAH 16,724
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sampang, 31 Desember 2021

Kepala Instalasi Yang Membuat

dr. Manarul Aini dr. Reza Nuril Amifta

19760518 200604 2 015 19920430 201903 1 009

LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN
 MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA
NOMOR : 139/KEP/M PAN/11/2003
TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG
JANUARI - DESEMBER 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Manarul Aini
NIP : 19760518 200604 2 015
Pangkat/Golongan ruang : Pembina IVa
Jabatan : Kepala Instalasi Gawat Darurat
Unit kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sampang
Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Reza Nuril Amifta
NIP : 19920430 201903 1 009
Pangkat/Golongan ruang : Penata Tk.1/IIIb
Jabatan : Dokter Pertama
Unit kerja : Instalasi Gawat Darurat

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keteran
Tugas Hasil Volume Kredit Angka gan/
Penunjang Kegiatan Kredit Bukti
Fisik
V PENUNJANG
TUGAS
DOKTER
1 Peran serta
dalam seminar /
01/05/2021 –
lokakarya dalam Kali 11 1 11
31/12/2021
bidang kesehatan
sebagai peserta
2 Menjadi anggota
organisasi profesi 01/05/2021 – Tahun
1 0.75 0.75
dokter sebagai 31/12/2021
anggota
JUMLAH 11.75
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Sampang, 31 Desember 2021

Kepala Instalasi Yang Membuat

dr. Manarul Aini dr. Reza Nuril Amifta

19760518 200604 2 015 19920430 201903 1 009